劉洪 劉天悅 李澤倫 龐玲

環(huán)甲膜穿刺置管聯(lián)合腔鏡救治重癥喉梗阻一例

劉洪 劉天悅 李澤倫 龐玲

環(huán)甲膜；穿刺；腔鏡；重癥喉梗阻

喉部因腫瘤、異物、水腫、炎癥及戰(zhàn)創(chuàng)傷、燒傷、吸入性損傷等導(dǎo)致的重癥喉梗阻時(shí)有發(fā)生，如搶救得當(dāng)，可以很快地轉(zhuǎn)危為安，如急救不當(dāng)，則往往導(dǎo)致窒息甚至死亡，我們遇到1例因下咽癌導(dǎo)致的重癥喉梗阻，病情緊急危重，經(jīng)救治后獲得了良好效果，現(xiàn)介紹如下。

患者，男，55歲，主因右頸部腫物3個(gè)月余，呼吸困難半個(gè)月，加重伴發(fā)熱1周入院?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊，約10.0 cm×8.0 cm大小，無發(fā)熱、疼痛、咳嗽、咳痰，自服阿奇霉素等治療，上述癥狀無改善。于2014-04-18到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，2015-04-21行支撐喉鏡下手術(shù)，病理為：下咽鱗狀細(xì)胞癌。頸部CT為：①右側(cè)下咽后壁及犁狀窩腫物。②右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)團(tuán)塊，右側(cè)頸靜脈受侵，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③氣管受壓移位變形。診斷：下咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，自服中藥治療。半個(gè)月前上述癥狀加重，并出現(xiàn)3度呼吸困難，不能平臥，未行系統(tǒng)治療，也無法進(jìn)行電子喉鏡檢查。1周前上述癥狀繼續(xù)加重并出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.8℃，伴咳嗽、咳痰，2015-07-01在省腫瘤醫(yī)院復(fù)查頸部胸部CT：①結(jié)合臨床，下咽癌并雙頸部、右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴外侵，頸段食管壁略增厚。②右側(cè)甲狀腺低密度灶。③左側(cè)上頜竇炎。④雙肺少許纖維灶。⑤雙肺類結(jié)節(jié)灶，考慮纖維灶，建議觀察。⑥肝囊腫。⑦左側(cè)腎上腺略飽滿。診斷：下咽癌雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T3N3Mx)活檢術(shù)后伴感染。查體：體溫38.5℃，脈搏108次/min，呼吸26次/min，血壓110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，精神差，急性病容，中度貧血貌，輪椅推入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚無黃染，右側(cè)頸部可觸及一約10.0 cm×8.0 cm包塊，質(zhì)硬，觸痛，活動(dòng)度差，表面皮膚紅腫，皮溫升高，氣管受壓向左側(cè)移位變形。余淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。鞏膜無黃染，口唇蒼白，咽部充血，扁桃體無腫大。雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕音。心濁音界正常，心率108次/min，律齊，心音正常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

入院后完善各種檢查即行解決呼吸困難，因喉部腫瘤堵塞整個(gè)喉腔、氣管受壓變形無法進(jìn)行氣管插管，即行手術(shù)[1]建立人工氣道?；颊咭虿∏槲Ｖ夭荒芷脚P，取半臥位，頭盡量后仰，充分暴露頸前區(qū)，左手中指、拇指固定喉部，在環(huán)狀軟骨上緣摸清環(huán)甲膜的位置，選取環(huán)甲間隙的中心作穿刺點(diǎn)，應(yīng)用利多卡因局部麻醉，而采用以下4個(gè)步驟。①穿刺定點(diǎn)：用16號上頜竇穿刺針從環(huán)甲區(qū)皮膚中心向下進(jìn)針，有落空感即拔除內(nèi)芯，確定穿刺針在管腔后即拔除穿刺針。②鉆孔置管：然后用直徑5.0 mm的上頜竇鉆孔套管針沿皮膚上的穿刺點(diǎn)向下準(zhǔn)確鉆孔進(jìn)針，有落空感后即迅速拔出鼻竇鉆孔套管針的針芯，并插入吸痰管吸除氣管內(nèi)分泌物。③內(nèi)鏡檢查：待患者呼吸改善，病情緩解穩(wěn)定后，采用70°的直徑2.7 mm的鼻內(nèi)鏡通過置入環(huán)甲膜上的鼻竇套管進(jìn)行診治，在腔鏡下發(fā)現(xiàn)下咽腔內(nèi)占滿了菜花狀腫瘤。④置入套管：拔出鼻竇套管，換一5號的氣管套管，并按氣管切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，并轉(zhuǎn)入放療科對下咽癌及頸部進(jìn)行放射及中醫(yī)中藥治療。

當(dāng)前救治重癥喉阻塞有3種方法[2]，①環(huán)甲膜快速切開器：雖可快速切開環(huán)甲膜，但經(jīng)常發(fā)生環(huán)甲膜位置定位不準(zhǔn)，損傷環(huán)狀軟骨，而發(fā)生聲門下狹窄；喉管固定不好，使頸前皮膚向兩側(cè)滑動(dòng)，切開部位偏離中線，造成周圍血管及神經(jīng)損傷；切開器的刀鞘進(jìn)入氣管后，沒有傾倒與頸前皮膚呈45°推進(jìn)，造成插管困難；刀鞘進(jìn)入氣管后，鉗把固定不牢，刀鞘自氣管內(nèi)滑出，貽誤搶救時(shí)機(jī)。②緊急氣管切開及氣管插管術(shù)：雖是解決喉阻塞的常用方法，但此法需要一定時(shí)間，且創(chuàng)傷較大，如遇到甲狀腺峽部及腺體的出血，必然會(huì)增加手術(shù)的時(shí)間及難度，而且氣管插管對于喉部水腫較重、喉部燒灼傷、喉部腫瘤及有異物存留者是不宜采用氣管插管的。③環(huán)甲膜穿刺及環(huán)甲膜切開術(shù)：環(huán)甲膜穿刺因受注射針頭管徑的限制，它只能在一定程度上緩解患者呼吸困難，而不能解除喉梗阻的癥狀；環(huán)甲膜切開因環(huán)甲隙較小，急診手術(shù)時(shí)易損傷環(huán)狀軟骨，引起軟骨膜炎造成喉狹窄；如緊急切開損傷過重時(shí)，還易損傷喉彈力圓錐，而引起永久性聲音改變；而且盲目切開時(shí)還極易損傷環(huán)甲動(dòng)脈，而導(dǎo)致較劇烈的出血。

我們進(jìn)行的環(huán)甲膜穿刺置管聯(lián)合腔鏡救治重癥喉梗阻，完全彌補(bǔ)了以上各種方法與器械的不足，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)快、定位準(zhǔn)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，完全具備微創(chuàng)、快速、安全、有效、實(shí)用特點(diǎn)，可明顯提高重癥喉梗阻的救治水平，對于腔鏡技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)在救治重癥喉阻塞的聯(lián)合應(yīng)用做了一次有益的嘗試。

[1]劉洪，龐玲，王昆.環(huán)甲膜穿刺置管術(shù)在麻醉氣管插管中的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(3)：216-217.

[2]劉洪，龐玲，劉天悅，等.環(huán)甲膜穿刺置管術(shù)救治急性喉梗阻的嘗試[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(2)：161.

2016-07-11)

1005-619X(2017)02-0223-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.050

264002 解放軍107醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科