曲亞平, 穆大力，欒 杰

（北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，北京 100043）

自體脂肪移植在隆乳術中的研究進展

曲亞平, 穆大力，欒 杰

（北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，北京 100043）

自體脂肪移植因其明顯優(yōu)勢、臨床效果效好，而且操作簡單容易，是一種理想的軟組織填充材料，廣受整形美容外科醫(yī)生的青睞，隨著基礎實驗和臨床研究的不斷深入，自體脂肪移植成活率不斷提高，其具有良好的應用前景。本文對自體脂肪在隆乳術中的理論基礎、臨床應用、以及并發(fā)癥做一綜述。

脂肪移植；隆乳術；臨床應用；并發(fā)癥；研究進展

1 概 述

自體移植脂肪作為理想的軟組織填充材料，其生物相容性優(yōu)于人工組織替代用品、異體及異種材料，沒有免疫排斥現象，同時具有取材容易、操作簡單、充盈外形好等優(yōu)點［1］。1893年，Neuber最早完成了用多個自體游離的小脂肪塊填充軟組織缺損的手術，應用自體脂肪脂肪游離移植治療軟組織缺損和發(fā)育不良，已有較長的歷史。近年來，自體脂肪移植被廣泛應用于乳房的整形與再造，其可有效乳房缺陷的同時，增加乳房外形的自然和手感度。然而自體脂肪移術后移植物存活率較低的問題極大地限制了其在臨床中的廣泛應用［2］。Peer等［3］研究發(fā)現移植的脂肪顆粒，移植物的體積和重量減少50%以上，壞死的脂肪組織會引起纖維化和假性囊腫。目前自體脂肪移植面臨的最大問題是成活率較低以及脂肪顆粒的液化、壞死、鈣化與硬結等并發(fā)癥。

2 自體脂肪在隆乳術中的應用

由于乳腺腫瘤切除術后導致的乳房缺損、先天性乳房發(fā)育不良、或產后乳房萎縮等原因引起的乳房外觀不完美，豐滿對稱的乳房是多數女性所希望擁有的，以及伴隨著生活水平的提高和心理的要求，隆乳術的臨床應用越來廣泛，其中包括假體置入和自體脂肪移植。自體脂肪移植取材方便，較好的生物相容性，以及術后乳房形態(tài)和手感自然，越來越受患者和整形外科醫(yī)師的接受［4，5］。

自體脂肪吸脂方法包括傳統(tǒng)的負壓吸脂和水動力吸脂系統(tǒng)，吸脂部位多選擇大腿內外側、腹部或臀部，于吸脂部位注入適量腫脹液連接吸脂針行脂肪抽吸，吸出來的脂肪需要除去腫脹液和血液，靜置后保留上層的脂肪，分離純化后采取“多點、多層次、多隧道”的注射方法，分別在乳房腺體前后間隙或胸大肌前后間隙。

2.1 水動力吸脂系統(tǒng)輔助自體脂肪移植隆乳術

作為一種新型的脂肪吸脂方法，Body-Jet水動力吸脂系統(tǒng)應用同步水流噴射系統(tǒng)，柔和地將供區(qū)的脂肪細胞從脂肪小葉中沖散后吸出，減少了對局部血管和神經的損傷，最大程度降低脂肪細胞的損壞，并且水動力吸脂可減少術中出血，患者術后恢復期縮短，增加患者滿意度。相對于傳統(tǒng)的吸脂方法，水動力吸脂系統(tǒng)可縮短吸脂時間，減少腫脹液的吸收，使得獲取脂肪顆粒具有較好的完整性，保持脂肪細胞的活性，可有效地提高自體脂肪的存活率［6］，從而增加了隆乳術后患者滿意度。

2.2 Brava 輔助自體脂肪移植隆乳術

Brava是一種無創(chuàng)性持續(xù)負壓裝置，其產生的恒定負壓可將軟組織外擴張，增加了乳房內的移植空間，松解深部的瘢痕粘連，增加血管密度，有效地改善了局部血供。對于乳腺癌保乳術后導致的乳房局部缺陷，Brave輔助自體脂肪移植隆乳術避免了單純假體置入引起的乳房外形的凹陷或不對稱，并且相對于單純脂肪移植術，增加了脂肪顆粒的注射量，減少手術次數，軟組織粘連的松解也增加了局部血供，從而提高脂肪組織的存活，Brava輔助自體脂肪隆乳是一種安全有效的技術。

2.3 細胞輔助自體脂肪移植隆乳術

近年來，脂肪來源血管基質成分（stromalvascular fraction cells，SVF）或脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）是脂肪移植領域的研究熱點。日本學者Yoshimura首先提出細胞輔助脂肪質技術（cell-assisted lipotransfer，CAL）這一概念，CAL技術應用于隆乳術始于2008年。血管基質成分富含內皮細胞、脂肪干細胞、造血細胞等，其可通過調動脂肪干細胞的多向分化潛能和旁分泌能力，向內皮細胞的分化可增加新生血管的形成，并且可分泌血管內皮生長因子、堿性生長因子等，從而在移植早期缺氧環(huán)境中促進再血管化和抗凋亡的能力，通過脂肪來源干細胞潛在的生物學特性，減少術后脂肪吸收率及并發(fā)癥，為提高移植脂肪存活率提高新思路。目前關于CAL技術的生物安全性尚存爭議，自體脂肪移植與乳腺癌的發(fā)生率之間的關系需要進一步的臨床研究。

2.4 自體脂肪聯(lián)合假體的隆乳術

假體隆乳可有效地增加乳房的體積和凸度，效果明顯，減少了手術次數，患者滿意度較高，但假體隆乳術后存在包膜攣縮或假體滲漏等并發(fā)癥的風險。對于乳房局部缺損的患者，單純的假體隆乳易影響乳房輪廓和美觀，聯(lián)合自體脂肪可有效地改善假體隆乳的缺陷，乳房形態(tài)自然，手感較好。自體脂肪聯(lián)合假體的隆乳術結合了兩者的優(yōu)點，矯正假體隆乳術后手感欠佳和雙側乳房不對稱，并且減少了自體脂肪存活率低，減少患者術后次數，彌補各自的缺點，該項技術的發(fā)展可增加隆乳術的臨床效果，受到越來越多患者和整形外科醫(yī)師的接受。

3 影響自體脂肪存活的研究現狀

影響移植脂肪組織成活的因素較多，例如移植物血液循環(huán)的重建、不同的取材方法和全身營養(yǎng)狀況等。受區(qū)的脂肪存活與吸脂方法、脂肪純化的處理、注射的方法、血供的建立及術后并發(fā)癥的預防等多種因素相關。

水動力吸脂方法可較好的保持脂肪組織的完整性和脂肪細胞的活性，并且減少脂肪顆粒洗滌、過濾、離心等環(huán)節(jié)污染機會，相對于傳統(tǒng)吸脂術，水動力吸脂獲得的脂肪顆粒細膩均勻，注射阻力小和控制注射速度穩(wěn)定，從而更好的提高自體脂肪的存活。多層次的注射方法可增加受區(qū)脂肪的血供，較早地建立血液循環(huán)，減少壞死、纖維化、囊化等并發(fā)癥［7，8］。

脂肪純化的處理過程對移植脂肪的存活率有較大的影響，臨床常用的純化方式有靜置沉淀法、離心法、清洗沉淀法等[9]。靜置沉淀法可保護最大程度保護脂肪細胞的完整性，但沉淀的脂肪組織內水分、雜質、細胞碎片等含量相對較高，影響了臨床效果；離心法純化脂肪顆粒在去除雜質和水分等的同時，能夠有效地提高脂肪顆粒的活性和純度，增加脂肪細胞的存活，減少術后并發(fā)癥，從而提高患者滿意度，但在離心的同時會減少脂肪組織的葡萄糖轉移量，應嚴格控制離心轉速和時間。目前最佳脂肪處理純化方式尚無定論，需待研究與探索。

自體顆粒脂肪移植后的轉歸過程中，早期促進脂肪細胞的存活，建立及時充分的血供，較快地再血管化是解決這一問題的關鍵［10］。Eppley等［11］研究發(fā)現，帶蒂脂肪移植的存活率明顯比游離脂肪移植高，這與早期移植體內血液循環(huán)重建有關。但在臨床中，游離的自體脂肪移植應用較為廣泛。

近年來，隨著對脂肪移植后存活機制的逐步了解，人們采取各種方法來改善移植物的生存能力，其中主要包括有細胞輔助自體脂肪移植，即通過增加局部脂肪來源干細胞濃度的方式來幫助移植脂肪有更高的存活率，干細胞通過旁分泌作用和（或）細胞分化作用來發(fā)揮其生物學效能，但該方法安全性方面尚存在爭議，且脂肪干細胞獲取來源較困難與復雜［12］。另一種就是在移植物中和(或)受移植部位加入相應的細胞因子，例如在移植物中加入富含血小板的血漿(Platelet-rich Plasma, PRP)，能明顯改善移植物的血管化程度，降低移植物纖維化及鈣化。Roberts等人在將濃縮血小板凝膠應用于脂肪移植隆乳術的研究中發(fā)現，富含血小板的血漿這些添加物，在較大和較小容積移植的應用中都可以提高脂肪的存活率［13］。

4 自體脂肪移植的并發(fā)癥

自體脂肪移植在整形外科領域有著較廣泛的應用前景，但術后成活率較低（30%-70%）和并發(fā)癥等問題，大大限制了其臨床應用［14］。自體脂肪移植術后出現的常見和罕見并發(fā)癥［15］，包括常出現的矯正不足、過度矯正、感染、纖維化、鈣化、囊腫，甚至導致血管栓塞、失明等這類嚴重并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)生尋找原因和防治措施，為提高自體脂肪移植的治療效果、減少并發(fā)癥的發(fā)生提供重要的參考依據［16，17］。

5 小 結

在乳房的整形與再造中，乳腺癌術后患者較多，隨著乳腺癌的綜合治療觀念逐步發(fā)生改變，以往許多醫(yī)師為了確保乳腺癌診治的安全性，強調腫瘤切除后完成輔助治療后再行乳房重建。隨著腫瘤治療技術的發(fā)展，患者對自身美學意識的提高，乳房重建已向保留皮膚的全乳切除術后和保乳術后即刻乳房再造轉變，從而降低心理疾病的發(fā)生率，提高乳腺癌患者的生活質量。自體脂肪技術的改進可有效地增加術后存活率及臨床效果，從而廣泛地應用于隆乳術。

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The research progress of autologous fat grafting in mammoplasty

QU Ya-ping，MU Da-li，LUAN Jie
（The Plastic Surgery Institute，Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College，Beijing City,100043,China）

Autologous fat , as the ideal fi lling materials without immunological immune, is superior to the arti fi cial tissue substitutes, and heterogeneous materials on the biological compatibility. However, the problems are high absorption rate and low survival rate after fat grafting. This review concluded the theoretical basis, clinical applications and complications of autologous fat grafting in breast augmentation.

fat grafting；breast augmentation；clinical application；complication；research progress

曲亞平（1989-），女，山東聊城人，碩士研究生。

穆大力，男，北京人，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。