羅清泉

作者單位： 200030 上海，上海交通大學(xué)附屬上海市胸科醫(yī)院 腫瘤外科

縱隔惡性畸胎瘤的外科治療

羅清泉

作者單位： 200030 上海，上海交通大學(xué)附屬上海市胸科醫(yī)院 腫瘤外科

縱隔畸胎瘤是縱隔腫瘤中常見腫瘤之一，其發(fā)生率約占原發(fā)性縱隔腫瘤的21.5%。由于存在良惡性之分，術(shù)前診斷及外科治療手段的選擇非常重要。作者就縱隔惡性畸胎瘤的診斷及外科治療等方面的臨床經(jīng)驗進行了闡述。

縱隔腫瘤； 診斷； 診斷，鑒別； 外科手術(shù)； 惡性畸胎瘤； 專家論壇

縱隔畸胎瘤是縱隔腫瘤中常見腫瘤之一，其發(fā)生率約占原發(fā)性縱隔腫瘤的21.5%[1]。由于存在良惡性之分，術(shù)前診斷及外科治療手段的選擇非常重要?，F(xiàn)對縱隔惡性畸胎瘤的鑒別診斷、臨床表現(xiàn)及外科治療經(jīng)驗等方面作一闡述。

1 畸胎瘤的組織學(xué)類型

縱隔畸胎瘤起源于胚胎期生殖細胞移行中的殘留，且多發(fā)生于前縱隔。根據(jù)畸胎瘤的分化程度可將其分為三類：①囊性成熟畸胎瘤(又稱為皮樣囊腫)：腫瘤包膜完整，囊腔內(nèi)可含有毛發(fā)、皮脂、軟骨等組織成分[2]。②實性畸胎瘤：腫瘤外觀呈實性團塊狀，切面呈現(xiàn)大小不等的囊腔，內(nèi)有出血和壞死，鏡下可見所有胚層的組織成分，且以內(nèi)胚層組織成分居多。③未成熟型畸胎瘤：瘤體內(nèi)含有未分化的幼稚組織成分，即惡性畸胎瘤。惡性畸胎瘤生長迅速，常浸潤?quán)徑M織從而引起嚴重的癥狀，可經(jīng)血行和淋巴道轉(zhuǎn)移，惡性程度高。

2 良惡性畸胎瘤的鑒別診斷

良惡性畸胎瘤的診斷主要靠CT等影像學(xué)檢查。①良性畸胎瘤的CT表現(xiàn)為邊界清楚的有壁包塊，有時瘤壁及實質(zhì)部分均可強化，瘤體往往呈現(xiàn)密度不均，伴蛋殼樣鈣化，囊性部分CT值接近于水，實性部分則呈現(xiàn)出軟組織密度。當(dāng)腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)脂肪-液體平面時，是診斷良性畸胎瘤的特征性表現(xiàn)。②惡性畸胎瘤的CT影像往往表現(xiàn)出外形不規(guī)則、包膜不完整、邊界不清、浸潤及壓迫鄰近組織并使之變形移位等特點。若侵犯鄰近縱隔胸膜，則易引起局部胸膜反應(yīng)和胸腔積液等臨床表現(xiàn)；若淋巴系統(tǒng)受侵則可見因淋巴回流受阻而形成的腫大淋巴結(jié)。如果腫瘤生長速度加快，瘤體實質(zhì)成分增多，脂肪組織成分逐漸消失，腫瘤外形變得不規(guī)則，與周圍組織分界不清，伴有鄰近胸膜受侵或胸膜反應(yīng)，抑或縱隔結(jié)構(gòu)受侵犯，應(yīng)考慮惡性畸胎瘤。此外，由于只有分化良好的畸胎瘤才能形成骨和軟骨等組織成分，不成熟的或分化不好的則無骨化和軟骨化傾向，所以有無骨性成分對良惡性畸胎瘤的鑒別診斷具有重要意義[3]。

3 惡性畸胎瘤的臨床表現(xiàn)

在腫瘤早期體積較小時，患者多無自覺癥狀，隨著腫瘤體積逐漸增大會出現(xiàn)鄰近組織或器官的壓迫癥狀。惡性畸胎瘤容易穿破瘤壁，侵入周圍組織及器官，產(chǎn)生相應(yīng)組織和器官受累的癥狀及體征。當(dāng)腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈時，往往會出現(xiàn)面、頸及上胸部腫脹、頸靜脈怒張、上胸壁靜脈曲張等上腔靜脈綜合征的表現(xiàn)；累及肺時，會引起反復(fù)發(fā)作的肺炎或肺不張，出現(xiàn)氣短、咳嗽、咳膿痰或血痰等癥狀[4]。當(dāng)腫瘤破入胸腔時，則易發(fā)生胸腔積液、膿胸或血胸等，若繼發(fā)感染還會形成支氣管胸膜瘺等嚴重并發(fā)癥。當(dāng)腫瘤穿破心包時，可造成心包積液、心包填塞，甚至?xí)旨靶募。蚺c心肌粘連。當(dāng)腫瘤向頸肩部突出生長或侵及肋間時，則會形成相應(yīng)部位的局限性腫塊。

4 縱隔畸胎瘤的手術(shù)治療

4.1 切口的選擇

4.1.1 后外側(cè)切口 如果瘤體較大，與心包、肺、縱隔胸膜等組織或臟器粘連嚴重，或與腔靜脈、主動脈粘連緊密甚至侵犯這些器官，或估計需做肺部分切除，或腫瘤位于后縱隔，宜選擇后外側(cè)切口。此切口手術(shù)視野暴露滿意，有利于將腫瘤及受累器官完整切除，降低誤傷重要器官的危險，并可根據(jù)術(shù)中需要延長切口。

4.1.2 前正中切口 若腫瘤已侵犯氣管或食管，可采用胸前正中切口進行探查。

4.1.3 胸骨正中T形切口 對于累及心臟大血管等越過中線或向雙側(cè)生長的腫瘤，宜選擇正中胸骨切口加胸骨角單向或雙向橫切口(即胸骨正中T形切口)，此切口便于延長及對心包的處理。

4.1.4 頸部領(lǐng)式切口加胸部前外側(cè)切口 對于腫瘤已穿出頸部者，建議采用頸、胸部兩個切口進行探查，即頸部領(lǐng)式切口加胸部前外側(cè)切口，因此時腫瘤位置較高，容易侵犯左頭臂靜脈或上腔靜脈，采用單一胸部或頸部切口均無法滿意地暴露腫瘤，而頸部領(lǐng)式切口加胸部前外側(cè)切口在中間匯合后，可較好地顯露腫瘤，進而可以完整地切除之。

4.2 手術(shù)方式的選擇

4.2.1 單純腫瘤切除術(shù) 當(dāng)腫瘤尚未侵犯心臟大血管及肺等組織器官時，可行單純腫瘤切除術(shù)。但惡性畸胎瘤常常侵犯鄰近組織或臟器，其根部多與心包和大血管相連，且在其生長過程中易發(fā)生感染，造成瘤體與鄰近臟器廣泛粘連，在切除時，應(yīng)盡可能徹底地清除腫瘤組織，避免殘留。對術(shù)野暴露困難者可分塊切除腫瘤并取出[5]。

4.2.2 腫瘤切除術(shù)及受累鄰肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或病側(cè)全肺切除術(shù) 當(dāng)腫瘤已穿入肺內(nèi)，但尚局限于一個肺葉時，可多徑路游離腫瘤，游離至腫瘤孤立后行肺楔形切除術(shù)。注意在游離腫瘤時切忌強行剝離而造成創(chuàng)面大量滲血、漏氣，甚至損傷重要器官。若腫瘤外侵嚴重，邊界不清，估計侵及的肺組織較多時，須行相應(yīng)肺葉的切除。一旦腫瘤及受侵肺組織切除后，余肺壓迫得到解除，炎癥刺激得到緩解，再配合術(shù)后的抗炎治療，肺部感染能很快得到控制。當(dāng)腫瘤侵犯一側(cè)肺及支氣管，可因支氣管擴張、肺膿腫或腫瘤侵犯肺門而引起病肺呈冰凍狀，表現(xiàn)為腫瘤呈侵襲性生長，邊界不清，與大血管關(guān)系密切；或者病肺受壓時間長，引起長期肺不張且失去功能者，在切除腫瘤的同時宜將病肺同時切除[6]。

4.2.3 擴大切除術(shù)及胸壁重建 對于向胸壁外穿生長的腫瘤，可在胸膜外對腫瘤進行剝離，并切除受累的胸壁，以避免術(shù)后產(chǎn)生經(jīng)久不愈的竇道。若腫瘤巨大，術(shù)中無法探及胸腔內(nèi)，可先于骨膜下切除1～2根肋骨，逐步分塊切除腫瘤。如腫瘤侵及多根肋骨，在徹底切除腫瘤和受累的胸廓組織后，勢必有較大的胸壁缺損，此時則應(yīng)積極重建胸壁。如腫瘤巨大且廣泛侵犯胸腺，則可在切除腫瘤的同時，切除大部或全部胸腺組織并做前縱隔脂肪組織廣泛清除。

當(dāng)瘤體侵入心包或與心包粘連緊密時，應(yīng)打開心包，經(jīng)心包行腫瘤切除術(shù)，并且作心包部分切除術(shù)；對于受侵增厚的心包或腫瘤與心肌廣泛粘連者，應(yīng)避免過度剝離，以免損傷心肌引起心臟功能障礙。有心包積液者，術(shù)后短期內(nèi)仍會繼續(xù)滲液，需充分引流，避免術(shù)后包裹性心包積液形成。同時應(yīng)防止敞開的心包發(fā)生心包嵌頓等并發(fā)癥[7]。

4.2.4 腫瘤切除加血管成形術(shù)或體外循環(huán)下腫瘤切除術(shù) 當(dāng)腫瘤侵及上腔靜脈形成癌栓，出現(xiàn)上腔靜脈綜合征時，可在體外循環(huán)支持下進行手術(shù)，小心分離并取出癌栓及切除腫瘤；或有計劃地實施血管成形術(shù)。對于腫瘤體積巨大壓迫肺組織導(dǎo)致呼吸衰竭者，可在體外循環(huán)下切除腫瘤，解除對肺的壓迫。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理

4.3.1 肺部感染與肺不張 主要因為術(shù)后患者懼怕疼痛，咳嗽咳痰力度不夠，痰液積聚于肺內(nèi)引發(fā)感染。應(yīng)鼓勵并協(xié)助患者咳痰，配合祛痰藥，必要時行吸痰術(shù)治療。

4.3.2 肺水腫 主要由于腫瘤體積巨大，術(shù)前患者肺組織受腫瘤壓迫較嚴重，術(shù)后解除壓迫后引起的復(fù)張性肺水腫?？蓱?yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿、提高膠體滲透壓及吸氧等手段治療[8]。

4.3.3 心包嵌頓 腫瘤侵犯心包而行心包部分切除術(shù)后易出現(xiàn)心包嵌頓并發(fā)癥，一般在切除腫瘤后應(yīng)用人工材料進行心包修補，若修補困難，應(yīng)完全打開心包，可避免術(shù)后發(fā)生心包嵌頓。術(shù)后一旦確診發(fā)生心包嵌頓，應(yīng)緊急開胸手術(shù)治療。

4.3.4 膿胸及支氣管胸膜瘺 一般發(fā)生在腫瘤侵及肺組織并發(fā)支氣管擴張，術(shù)中又未積極處理病肺時。術(shù)前應(yīng)全面檢查以確定肺受壓及受侵情況，判斷是否并發(fā)支氣管擴張、肺部感染，并在術(shù)中及時處理。術(shù)后一旦發(fā)生應(yīng)立即手術(shù)治療。

5 預(yù)后

惡性畸胎瘤大多瘤體巨大且與周圍組織分界不清或與鄰近臟器廣泛粘連，手術(shù)完整切除率低，即使完全切除后也易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，因此需配合術(shù)后放療和化療等腫瘤綜合治療手段。

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羅清泉，教授，主任醫(yī)師，博導(dǎo)，上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心副主任。擅長肺、食管、縱隔、氣管等胸外科疾病診斷和手術(shù)治療。Email: luoqingquan@hotmail.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.02.002

1674-4136(2017)02-0072-03

2017-04-12][本文編輯：李慶]