胡平

心臟破裂6例的麻醉處理

胡平

目的 探討心臟破裂的早期診斷和救治方法。方法 對6例心臟破裂患者進(jìn)行回顧性分析，其中，外傷致心臟破裂5例，醫(yī)源性致心臟破裂1例。均行麻醉后急診手術(shù)。結(jié)果 6例患者均手術(shù)治療后痊愈出院。結(jié)論 早期準(zhǔn)確診斷，及時手術(shù)，外科和麻醉醫(yī)師的快速反應(yīng)是治療成功的關(guān)鍵。

心臟破裂 麻醉 早期診斷

心臟破裂常為利器傷或手術(shù)操作誤傷心肌所致?；颊叱Ｒ圆∏槲Ｖ睾筒∷缆矢邽樘攸c，常來不及送醫(yī)院即死亡。若能幸存到達(dá)醫(yī)院，早期診斷及時手術(shù)預(yù)后較好［1］。本院自2011年1月至2014年1月共救治6例此類患者?，F(xiàn)將相關(guān)麻醉處理經(jīng)過報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 心臟破裂患者6例，男5例，女1例；年齡25～37歲。心臟破裂原因：刀刺傷4例，車禍1例，放置心導(dǎo)管致左心室破裂1例。心臟裂口0.5～2.5cm。合并損傷：其中合并肺損傷血氣胸5例，膈肌損傷伴肋骨骨折1例。所有患者均合并不同程度休克，收縮壓35～85mmHg，心率110～145次/min，煩躁不安，譫妄或表情淡漠，面色蒼白或發(fā)紺，心音遙遠(yuǎn)脈搏細(xì)數(shù)。受傷至手術(shù)時間30～90min。

1.2 方法 （1）麻醉處理：6例患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)；咪達(dá)唑侖0.05毫克/千克，胺酮0.5毫克/千克，芬太尼0.002毫克/千克，順式阿曲庫銨0.2mg/kg麻醉維持：丙泊酚+芬太尼+順式阿曲庫銨持續(xù)泵注。麻醉先維持較淺狀態(tài)至病情穩(wěn)定后逐漸加深麻醉。術(shù)中監(jiān)測：心電圖，脈搏氧飽和度，呼吸末二氧化碳分壓，中心靜脈壓，有創(chuàng)動脈壓，體溫和尿等。術(shù)中處理：心包填塞未解除前以低潮氣量，高頻率的方式機控呼吸，打開心包后改為常規(guī)正壓通氣?？p合心臟破口前適當(dāng)補液（2ml/kg），縫合后根據(jù)血壓、心率、血氣、中心靜脈壓和尿量等決定輸血、輸液的種類、數(shù)量和速度。血壓穩(wěn)定后尿量少者可靜脈滴注予呋塞米20mg。

2 結(jié)果

所有患者麻醉誘導(dǎo)及氣管插管順利，麻醉誘導(dǎo)后血壓均有不同程度下降。打開心包減壓，縫合心臟破裂口后血壓逐漸回升。手術(shù)歷時2-5h。術(shù)中液體總?cè)肓?500-6500ml出血量700-4500ml，尿量400-1500ml。術(shù)畢患者均帶氣管導(dǎo)管至重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。住院天數(shù)12-45d，6例患者均痊愈出院。

3 討論

心臟破裂患者病情危重且變化迅速，搶救的關(guān)鍵是早期準(zhǔn)確的診斷，及時開胸探查修補［2］。若該類患者抵醫(yī)院后能及時診斷，快速手術(shù)解除心臟填塞，控制出血，輸血輸液可使80%～90%患者甚至瀕死患者獲得生存［3］。麻醉及時，平穩(wěn)是高生存率的重要保證。作者認(rèn)為，心臟破裂患者圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點：（1）盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，不必拘泥于術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，抗休克，術(shù)前用藥等。一經(jīng)確診應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)師和手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。迅速建立靜脈通路，同時備血，盡早麻醉。（2）麻醉用藥和麻醉管理：選擇對心臟抑制作用輕的麻醉藥物，麻醉深度宜先淺麻醉，心包填塞解除.心臟裂口修補后適當(dāng)加深麻醉。開胸前以低潮氣量，高頻率的方式機控通氣。注意氣道壓的變化，防止張力性氣胸的發(fā)生，開胸后改為常規(guī)正壓通氣。（3）盡量維持循環(huán)功能穩(wěn)定：此類患者麻醉管理重點是維持有效血液循環(huán)，患者在心包填塞未解除前，主要以血管活性藥物維持循環(huán)，輔以適當(dāng)擴容，不可因快速擴容而加重心臟負(fù)荷，進(jìn)而加重心包填塞，甚至導(dǎo)致心跳驟停［4］。（5）加強術(shù)中監(jiān)測：因患者病情急且危重，行常規(guī)心電圖、血壓、脈氧監(jiān)測即可開始麻醉誘導(dǎo)，對難度較大，較費時的監(jiān)測操作如：有創(chuàng)血壓，中心靜脈置管和中心靜脈壓監(jiān)測，動脈血氣分析等可由另外一名麻醉醫(yī)師同時協(xié)作完成。手術(shù)過程中還應(yīng)監(jiān)測患者呼吸末二氧化碳、尿量、體溫、瞳孔和麻醉深度等。注意氣道壓的變化。根據(jù)患者出入量、中心靜脈壓、有創(chuàng)壓、動脈血氣、尿量和手術(shù)進(jìn)程等選擇輸液種類、速度和數(shù)量，盡量維持循環(huán)功能穩(wěn)定。（6）預(yù)防并發(fā)癥：由于心臟破裂患者常伴有不同程度的心肌挫傷，應(yīng)注意預(yù)防術(shù)中，術(shù)后可能出現(xiàn)的心功能不全。對于合并傷多，有嚴(yán)重失血性休克的心臟破裂患者，手術(shù)過程出入量大，電解質(zhì)容易導(dǎo)致紊亂，酸堿容易失衡，宜加強監(jiān)測及時糾正。重視體溫監(jiān)測，注意對患者腦，腎等重要臟器功能的保護(hù)?？傊?，心臟破裂患者搶救成功的關(guān)鍵是迅速診斷，及時手術(shù)。麻醉醫(yī)師的快速反應(yīng)，對病情準(zhǔn)確分析，及時恰當(dāng)處理，是搶救成功的一個重要條件。

［1］ 劉中明,范慧敏,盧蓉,等.心臟破裂早期診斷及處理.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2003,12(3):156-157.

［2］ 鐘齊慶,杜正隆,凌毅.心臟破裂損傷12例診治體會.中國臨床新醫(yī)學(xué),2012,11(7):1060

［3］ 吳金榮,陳方明.心臟創(chuàng)傷的臨床救治(附15例報告).浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(8):1046.

［4］ 付德秀,茍正權(quán).心肺穿通傷心包填塞手術(shù)麻醉1例報告.廣西醫(yī)藥,2003,25(8):1543-1544.

Objective To explore the early diagnosis of cardiac rupture and treatment. Methods Six patients with cardiac rupture were retrospectively analyzed，among them，the trauma caused by cardiac rupture in 5 cases，iatrogenic cause cardiac rupture in 1 case. emergency surgery were performed after anesthesia. Results Six cases were recovered after surgery. Conclusion Early accurate diagnosis，timely surgery and surgery and anesthesia physician's quick reaction is the key to successful treatment.

Cardiac rupture Anesthesia Accurate diagnosis

330002 江西南昌 中國人民解放軍第九四醫(yī)院麻醉科