董慧萍 徐土珍? 孫曉芬 呂曉軍 張東紅 朱錚

糾錯教學法在電子病歷書寫及質(zhì)控中的應用

董慧萍 徐土珍? 孫曉芬 呂曉軍 張東紅 朱錚

目前護理電子病歷已實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子記錄、歸檔與儲存［1］，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實時快速獲取、 共享及患者數(shù)據(jù)的高效管理。但電子病歷在提供護理人員快捷、方便的同時也帶來了質(zhì)量控制難的問題。如護理人員過分依賴便捷功能，簡單導入醫(yī)生病程錄、不加選擇復制化驗結(jié)果和數(shù)值等，質(zhì)量控制難進行。糾錯教學法［2］是指教師在教學過程中針對學生所犯的普遍性錯誤，采用各種教學工具和方式消除學生的困惑，糾正存在于他們頭腦中的錯誤認識，幫助他們建立正確觀點的一種教學形式。通過糾錯教學可以鍛煉學生們的獨立思考能力、辯證思維能力和主動糾錯能力。本資料將糾錯教學法運用于醫(yī)院護理電子病歷書寫質(zhì)控中，取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象為2013年10月至2014年12月的浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院病區(qū)護理人員320名，均直接參與護理電子病歷的撰寫。平均年齡（25.82±5.32）歲；平均工作時間（2.85±2.28）年；學歷：碩士2名；本科230名，大專88名；工作年限6個月至20年。

1.2 問題分析和對策 （1）電子病歷書寫存在的問題：護理部對2013年第四季度進行抽查，17個病區(qū)每個月抽查2份病歷，中西醫(yī)病歷各1份，共抽查102份，滿分為100分，95分為合格。在3個月的抽查中，最高分99分，最低分89分，平均（95.06±1.34）分。質(zhì)控小組將問題進行匯總分析，發(fā)現(xiàn)常見問題如下：體溫單漏項36例次，涵蓋血壓、體重、排便次數(shù)漏項；醫(yī)囑單執(zhí)行時間與實際不符22例次，血交叉檢查化驗單未雙人簽名2例次；護理入院評估單與患者實際不符44例次，如患者已婚，并有子女，但填寫為未婚；護理記錄單缺乏動態(tài)性、連續(xù)性27例次，異常化驗值未記錄并無健康宣教36例次；護理記錄復制大量陰性化驗結(jié)果23例次；中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)內(nèi)容，中醫(yī)護理措施少22例次；缺乏?？谱o理宣教32例次；其他問題11例次。上述問題與陳曉燕［3］描述基本一致，因此臨床護理病歷書寫的質(zhì)量亟待提高，尤其是本院年輕護士多，3年內(nèi)護齡占62%，臨床工作經(jīng)驗及自我保護意識缺乏。因此，尋找一種有效的方法，對全院護理人員進行規(guī)范和培訓，提高全院護理人員病歷書寫能力具有重要意義。（2）糾錯教學法的應用：應用糾錯法尋找原因：糾錯教學法［4］即教師通過引導學生尋找錯誤，辨別復雜混亂的信息，認清本質(zhì)解決實際問題。它是對已經(jīng)發(fā)生錯誤的糾正，是對容易出現(xiàn)錯誤現(xiàn)象的預先辨別。本質(zhì)上糾錯是思維，糾錯也是思維分析的目的。本研究由醫(yī)院護理部下屬護理病歷書寫質(zhì)控小組成員，根據(jù)本院護理書寫檢查常見問題，借鑒其他醫(yī)院的管理經(jīng)驗并查閱文獻，共同制定。首先，與臨床護理人員“頭腦風暴”座談，了解臨床一線護理人員訴求，針對存在的錯誤，充分聽取護理人員在書寫護理病歷時的困惑，了解護理電子病歷目前運行版本存在的問題，如部分內(nèi)容不符合當前臨床護理需要；存在多項重復書寫的內(nèi)容，如護理評估單中有“簡要病情”的描述，護理記錄單首班仍需要進行入院病情描述；評估表單中缺乏疼痛評估單，體溫單無法動態(tài)演示疼痛評分變化等，書寫內(nèi)容未能與時俱進。同時護理人員還反映由于護理人員流動性大，護理書寫均是以老帶新，個人經(jīng)驗夾雜，同時中醫(yī)理論知識欠缺導致書寫內(nèi)容空洞；其次，質(zhì)控小組成員多次會議討論分析抽查病歷存在的廣泛問題，如護理人員由于工作繁忙，體溫單、護理評估單漏項多等，書寫時為求便捷，復制粘貼醫(yī)生病程錄，不加選擇導入檢驗報告、特殊檢查報告等。最后，經(jīng)與臨床護士長調(diào)研，查找原因，了解到質(zhì)控小組成員之間扣分標準不統(tǒng)一，對規(guī)范的解讀不一致，導致臨床護理人員困惑也是護理書寫質(zhì)量不高的原因之一。實施干預：總結(jié)上述原因之后，醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控小組。制定以下措施。第一，與本院電子病歷軟件公司進行討論、設(shè)計，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對護理電子病歷進行修改與完善。如合并壓瘡及難免壓瘡報告進入電子病歷，避免不同系統(tǒng)申報，減少重復勞動；簡化表單，去除重復內(nèi)容，如去除入院評估單中的簡要病情描述，強化護理記錄單首班記錄規(guī)范書寫等；建立提醒欄，提示表單漏項，對常見問題如患者3d大便次數(shù)為0，1周無體重記錄等予以提醒。第二，設(shè)計了質(zhì)控版塊，對全院護理病歷進行實時質(zhì)控，顯示每日不符合要求的護理書寫條數(shù)及項目。護理質(zhì)量的控制從終末控制變?yōu)槿^程質(zhì)量控制。護理電子病歷充分利用計算機網(wǎng)絡技術(shù)對病案進行實時監(jiān)控，幫助醫(yī)護人員做出有效的臨床決策［5］?？筛鶕?jù)病區(qū)、科室、項目進行搜索并突擊檢查。開放權(quán)限給質(zhì)控小組成員，可隨時查看，并將平時抽查納入季度考核內(nèi)。第三，由質(zhì)控小組根據(jù)衛(wèi)生部及省護理學會的病歷書寫規(guī)范制定本院中西醫(yī)病歷護理書寫規(guī)范，在護士長會議上進行規(guī)范講解，并將PPT下發(fā)至各科室進行學習。同時，新護士崗前培訓安排質(zhì)控組成員授課，讓全院各層級護理人員了解書寫規(guī)范。第四，質(zhì)控小組成員進行規(guī)范制定的同時，統(tǒng)一扣分標準，達到質(zhì)控檢查同質(zhì)性，疑難點問題進行討論并統(tǒng)一給分標準。（3）考核方法：自2013年12月下旬開始至2014年3月，質(zhì)控小組按以上措施進行實施。與軟件公司的合作歷時6個月完成，后續(xù)仍就細節(jié)問題進行溝通和完善。護理書寫規(guī)范護士長會議上講解并全院鋪開歷時2個月。自4月份開始，每個月每病區(qū)仍抽查中西醫(yī)病歷各1份。對實施方法前即2013年第四季度與2014年第四季度同期進行病歷得分進行比較，同時整理扣分原因，梳理常見問題。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2014年第四季度中西醫(yī)病歷書寫得分較2013年第四季度有提高，同期相比，西醫(yī)病歷得分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），中醫(yī)病歷得分也有提高，10月份及11月份實糾錯教學法前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），12月份差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 實施糾錯教學法前后中西醫(yī)病歷書寫檢查得分比較結(jié)果（x±s）

3 討論

自2014年4月采用糾錯教學法改善病歷書寫質(zhì)量以來，本院病歷書寫質(zhì)量得到明顯提升，2014年第四季度病歷書寫檢查中，共抽查中西醫(yī)病歷102份，最高分99分，最低分95.5分，平均（97.61±2.32）分。匯總問題中，錯誤共65例次，較前一年同期減少61.5%。體溫單漏項18例次，醫(yī)囑單執(zhí)行時間與實際不符15例次，入院評估單與實際不符5例次，病情描述缺乏動態(tài)演變12例次，錯別字5例次，其他問題10例次。復制粘貼痕跡較前明顯好轉(zhuǎn)，專科護理知識書寫較前一年度有好轉(zhuǎn)。質(zhì)控小組也對目前存在問題進行剖析，發(fā)現(xiàn)體溫單漏項是因為患者請假，但請假“事件”未補充，或因患者離院未及時記錄。醫(yī)囑單執(zhí)行時間與實際不符，為醫(yī)生開臨時醫(yī)囑采血化驗，實際是次日晨采血，導致時間不符。由于之前對規(guī)范掌握不一，各病區(qū)書寫質(zhì)量差異大。同時在季度質(zhì)控檢查中，質(zhì)控小組檢查標準同質(zhì)性欠佳。在實施一連串糾錯后，質(zhì)控小組成員檢查病歷效果提升，有章可循，尤其是扣分標準逐步統(tǒng)一，質(zhì)控小組在提高全院護理病歷質(zhì)量中發(fā)揮了重要作用。

糾錯教學法中提及學生在了解了某部分知識點或掌握了某一類思維方法后多會形成思維定勢，再遇到類似的新問題時慣套用以前的思維模式，只關(guān)注問題的相似性而忽略相互之間的差異性，更未深層次地考慮問題，在解決問題中產(chǎn)生較大負面影響。由于科室收住病種相對固定，護理人員極易形成書寫模板，忽略患者之間的差異性，尤其是忽視患者的心理社會需要。有研究顯示［6］，由于電子病歷系統(tǒng)支持病歷內(nèi)容的“粘貼”與“復制”，如使用者一味追求速度而忽視質(zhì)量，容易產(chǎn)生病情描述千篇一律的現(xiàn)象，不能真實反映患者的病情。本研究采用的糾錯教學法指導病歷書寫一方而規(guī)范了年輕護士的書寫，減少了護士書寫病歷的時間，另一方面增加相關(guān)提醒功能，規(guī)范了引用醫(yī)生病程、化驗報告、特殊檢查結(jié)果的格式，反映病歷描述的真實性，保證書寫具有客觀、真實、準確和及時性，避免一味的導入和粘貼。

在本資料中，質(zhì)控小組在查找文獻、征詢其他醫(yī)院管理經(jīng)驗的同時，也獲益良多，提升了自身對病歷書寫規(guī)范的理解，同時也在所在科室起到引導作用，成員所在科室的護理病歷書寫質(zhì)量均有明顯的提高。因此，作者認為糾錯教學法應用于臨床護理病歷書寫中可以有效提高全院護理病歷書寫質(zhì)量，提高護理工作效率。

［1］ 李素紅,任愛玲,田洋,等.數(shù)字化醫(yī)院中護理電子病歷系統(tǒng)的應用與效果.護理實踐與研究,2012,9(23):8-9.

［2］ 駱先彬.“糾錯教學法”在初中數(shù)學教學中的運用.課程教育研究:學法教法研究, 2015,32:110-111.

［3］ 陳曉燕,潘海燕,朱菊芬,等.思維導圖在婦科運行病歷書寫及質(zhì)量控制中的應用.中華護理雜志,2014, 49(7):836-839.

［4］ 巴桑.在高中地理課堂教學中實施“單元糾錯教學法”.文理導航·教育研究與實踐,2013,7:56.

［5］ 陳黎明,卞麗芳,馮志仙.基于護理電子病歷的臨床決策支持系統(tǒng)的設(shè)計與應用.中華護理雜志,2014,49(9):1075-1079.

［6］ 章雅杰,陳君英,鐘初雷.護理電子病歷書寫效率調(diào)查分析.中華護理雜志,2008,43(3):258-259.

310015 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院

*通信作者