毛 喬

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

超濾治療難治性心力衰竭護(hù)理體會(huì)

毛 喬

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

目的 探討8例難治性心力衰竭床邊超濾的護(hù)理。方法 通過(guò)切實(shí)有效的心理護(hù)理，血管通路的建立與維護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)觀察和處理并發(fā)癥，做好舒適護(hù)理。結(jié)果 8例患者通過(guò)超濾治療后，配合積極護(hù)理，心衰癥狀明顯改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 嚴(yán)密觀察病情變化，積極有效的護(hù)理是治療過(guò)程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，臨床采取相應(yīng)護(hù)理措施防治嚴(yán)重并發(fā)癥是保證超濾成功的關(guān)鍵。

慢性心力衰竭；超濾；護(hù)理

隨著心血管疾病的發(fā)病率逐年升高，各種心血管疾病終末期均可發(fā)展為心力衰竭，臨床中對(duì)于心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的患者，去除心衰發(fā)病誘因后，并經(jīng)過(guò)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等對(duì)癥治療，心衰癥狀和體征未見(jiàn)緩解或加重，可稱難治性心力衰竭（RHF）。難治性心力衰竭多對(duì)利尿劑抵抗，導(dǎo)致水鈉潴留，心臟負(fù)荷過(guò)重，心衰癥狀持續(xù)存在。超濾作為糾正心衰患者的容量負(fù)荷問(wèn)題，快速緩解心衰癥狀療效顯著。超濾是通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的濾過(guò)膜等滲的去除血液中水分的一種方法。其治療過(guò)程中不需要透析液或置換液。通過(guò)等滲除水，降低機(jī)體組織中過(guò)多的水，降低心臟負(fù)荷，從而糾正心功能，并使其重新恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)[1]超濾治療為目前頑固性性心衰患者的非藥物治療手段有效的補(bǔ)充，對(duì)科室學(xué)科特色化發(fā)展有較大幫助?，F(xiàn)選取我科8例頑固性心衰患者超濾治療取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年11月～2016年3月收治的8例頑固性心衰患者。其中男性3例，女性5例，年齡45～85之間，其中擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)2例，肥厚性心肌病并二尖瓣重度反流3例，陳舊性3支病變1例。以上患者均反復(fù)心衰入院治療，給予強(qiáng)心、利尿、β受體阻滯劑等抗心衰藥物治療效果不佳。

1.2 治療方法：

8例患者均在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上采用床邊單純超濾。血管通路選擇：采用臨時(shí)血管通路，由頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管。治療采用（哈特凱爾-心衰超濾脫水裝置）床旁血液濾過(guò)機(jī)，血液濾過(guò)器、管路均為一次性。連接患者和血液進(jìn)入管路前啟動(dòng)抗凝治療，抗凝劑選擇：普通肝素或低分子量肝素，普通肝素負(fù)荷量為1500～3000單位，初始維持量500單位/h，保持aPTT在正常值的1.5～2.5倍或65～85秒，或ACT180～220秒[31]。每4～6 h測(cè)定aPTT，據(jù)此調(diào)整肝素劑量。也可采用低分子量肝素抗凝，如依諾肝素首劑量75～100單位/kg于治療前30 min靜脈（不要皮下）給藥，每6～8 h追加首劑的半量，不必檢測(cè)aPTT，年齡≥70歲或血肌酐升高者，應(yīng)適當(dāng)減量。

1.3 結(jié)果

8例患者住院周期均21～28天。經(jīng)過(guò)超濾4～5次治療后心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、氣短等癥狀明顯減輕，水腫明顯消退，可平躺，心功能改善至Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

RHF患者病史長(zhǎng)，反復(fù)住院，住院花費(fèi)高，久治不愈，多產(chǎn)生焦慮、抑郁、甚至輕生的心理，喪失治療信心，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。因此，護(hù)士應(yīng)多安慰患者，反復(fù)耐心向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，目前最新的治療方法及治療效果，應(yīng)以和藹耐心的態(tài)度，耐心向患者及家屬詳細(xì)介紹血濾的目的、原理、方法、如何配合及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，增強(qiáng)患者積極治療態(tài)度及戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 血管通路的護(hù)理

采用深靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管行中心靜脈穿刺建立血管通路，置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則是關(guān)鍵。并時(shí)刻觀察血管通路是否通暢，防止血栓和感染的發(fā)生。常規(guī)定期消毒插管處的周圍皮膚，每天更換敷料1次，如有滲出隨時(shí)更換，并隨時(shí)觀察插管處有無(wú)紅腫熱痛，滲血和堵塞現(xiàn)象[2]。超濾結(jié)束拔出靜脈穿刺針后應(yīng)以適度力量壓迫距離穿刺針?lè)较?.5～1 cm處10～15 min止血[3]。

2.3 超濾護(hù)理

超濾過(guò)程中無(wú)需置換液，但應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并根據(jù)病情設(shè)置治療參數(shù)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化以及患者的神志、精神的變化；記錄每小時(shí)尿量，定時(shí)抽血復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、神功等。當(dāng)參數(shù)發(fā)生變化幅度較大、患者嚴(yán)重不適及意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)病情變化，配合醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。血濾過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻觀察有無(wú)血凝塊、跨膜壓及中心靜脈壓變化，合理使用抗凝劑。血濾過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，患者需臥床，應(yīng)加強(qiáng)翻身及皮膚壓瘡護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。血濾治療結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)患者凝血情況及管路體積使用適量肝素封管，并密切觀察局部反應(yīng)，預(yù)防感染。

2.4 超濾過(guò)程中報(bào)警處理

1）靜脈壓高引起報(bào)警：觀察是否存在血濾器凝血，如管路全部凝血，只有停泵，重新更換血濾器及管道，對(duì)高血液粘稠癥患者，可加大肝素的用量，但要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血凝分析結(jié)果"在持續(xù)血濾過(guò)程中，靜脈壓力逐漸上升，提示有管路血凝的傾向，要追加肝素量[4]。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

耐心向患者及家屬講解人體每日所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)種類及需求量。并向患者講解因心衰引起消化機(jī)能減退，應(yīng)給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、清淡易消化飲食;嚴(yán)格限制鈉鹽及水的攝入。其中蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d），而50%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白[5]。

3 結(jié) 論

經(jīng)過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，健康知識(shí)教育，嚴(yán)密觀察病情變化，積極有效的護(hù)理是不可缺少的重要環(huán)節(jié)，提高了自我護(hù)理，自我管理的能力，使患者對(duì)自身疾病及血濾治療有了正確認(rèn)識(shí)，合理飲食，規(guī)律用藥，保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)治療信心，配合臨床采取相應(yīng)措施防治嚴(yán)重并發(fā)癥是保證超濾成功的關(guān)鍵。明顯提高患者的生活質(zhì)量起到了重要作用。

[1] 張 建,華 琦.心力衰竭的診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:471.

[2] Valle BK,ValleGA, Lemberg L.Volume control: a reliable option in themanagement of“refractory”congestive heart failure[J].Am JCritCare, 1995, 4(2): 169-173.

[3] 楊曉霞.臨床管道護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:267.

[4] 寧桂燕.床旁血濾機(jī)治療腎衰合并心衰患者的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士[J],2015.3:23-24.

[5] National Kidney Foundation.Kidney Disease Outcomes Quality Initiative Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure[J].Am J Kidney Dis,2000,35(Suppl 2):S1.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.01.110.02