張辰晨，李 杰，夏義欣

新舊產(chǎn)程管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響

張辰晨，李 杰，夏義欣

目的探討新舊產(chǎn)程管理對(duì)產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的影響。方法選擇2015-09至2016-02在武警某三甲醫(yī)院產(chǎn)檢并通過(guò)陰道試產(chǎn)、單胎活產(chǎn)的442例孕婦作為觀察對(duì)象，根據(jù)產(chǎn)婦意愿按新舊產(chǎn)程管理方法分為新產(chǎn)程組（187例）及舊產(chǎn)程組（255例）。比較兩組的產(chǎn)程特點(diǎn)、試產(chǎn)結(jié)局、分娩并發(fā)癥及新生兒結(jié)局等的差異，并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果新產(chǎn)程組第一、第二產(chǎn)程較舊產(chǎn)程組有所延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.356，P＜0.05；χ2=3.992，P＜0.05）；兩組活躍期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；新產(chǎn)程組助產(chǎn)率（3.2%vs8.4%）及剖宮產(chǎn)率（4.8%vs10.6%）低于舊產(chǎn)程組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出現(xiàn)宮縮乏力的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.374，P=0.04）；新產(chǎn)程組對(duì)產(chǎn)程的干預(yù)小于舊產(chǎn)程組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.176，P＜0.05）；兩組分娩并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論新產(chǎn)程放寬產(chǎn)程時(shí)限可以減少產(chǎn)程中不必要的干預(yù)，有效降低剖宮產(chǎn)率且對(duì)圍產(chǎn)期結(jié)局無(wú)明顯影響，但在推廣新產(chǎn)程過(guò)程中，仍需密切監(jiān)測(cè)胎兒安危及產(chǎn)婦狀態(tài)。

新產(chǎn)程；分娩時(shí)限；妊娠

安全分娩一直都是現(xiàn)代產(chǎn)科工作者關(guān)注的重點(diǎn)，而產(chǎn)程管理又是安全分娩的重要環(huán)節(jié)，良好的產(chǎn)程管理不僅能夠促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，還能減少不必要的醫(yī)療干預(yù)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的額外工作及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

既往產(chǎn)程相關(guān)研究認(rèn)為，傳統(tǒng)產(chǎn)程已不再符合當(dāng)前孕產(chǎn)婦的人群特征及醫(yī)療現(xiàn)狀[1]，隨著孕婦的高齡化，妊娠期合并癥的增多，關(guān)節(jié)及韌帶功能退化致骨盆相對(duì)固定和產(chǎn)力的下降，新生兒出生體重的增加和無(wú)痛技術(shù)的開(kāi)展[2-4]，分娩所需的時(shí)間已明顯延長(zhǎng)。基于Zhang等[5]提出的新產(chǎn)程概念，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2014-07提出了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》[6]。但其提出后的爭(zhēng)議不斷涌現(xiàn)，研究者將通過(guò)比較新舊產(chǎn)程管理在分娩結(jié)局、產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切率及新生兒窒息發(fā)生率等方面的差異，對(duì)新產(chǎn)程臨床應(yīng)用的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2015-09至2016-02在武警某三甲醫(yī)院住院分娩并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦442名作為觀察對(duì)象，收集其臨床資料。其中，應(yīng)用Friedman產(chǎn)程管理的 255名產(chǎn)婦作為舊產(chǎn)程組，接受新產(chǎn)程管理的187名作為新產(chǎn)程組。兩組在年齡、孕周、產(chǎn)次、身體質(zhì)量指數(shù) （body mass index, BMI）、新生兒體重等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組住院分娩產(chǎn)婦一般資料比較

表1 兩組住院分娩產(chǎn)婦一般資料比較

項(xiàng)目 新產(chǎn)程組（n=187）舊產(chǎn)程組（n=255） t值 P值年齡（歲） 29.57±3.71 30.01±3.90 1.181 0.235孕周（周） 39.42±0.85 39.35±1.12 0.698 0.485身體質(zhì)量指數(shù) 21.20±3.08 21.73±3.58 1.636 0.102新生兒體重（g） 3421.92±366.29 3321.41±366.03 2.851 0.308產(chǎn)次（次） 1.16±0.37 1.14±0.35 0.560 0.575

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在住院期間嘗試陰道分娩的產(chǎn)婦；（2）足月妊娠，孕周37～41周；（3）單胎活產(chǎn)、頭先露；（4）骨盆內(nèi)測(cè)量正?；蚬桥柘鄬?duì)狹窄但經(jīng)過(guò)評(píng)估預(yù)計(jì)胎兒能順利經(jīng)陰道分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)宮口擴(kuò)張≥6 cm；（2）過(guò)期妊娠或早產(chǎn)，孕周≥42周或孕周＜37周；（3）疑有胎兒畸形或胎兒生長(zhǎng)受限者；（4）有剖宮產(chǎn)指征，如前置胎盤、胎兒窘迫（未進(jìn)入產(chǎn)程）、子癇前期（重度）、心功能不全（Killp分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)）、瘢痕子宮、頭盆不稱、臀位、子宮肌瘤變性等，以及因社會(huì)因素剖宮產(chǎn)；（5）急產(chǎn)分娩，總產(chǎn)程＜3 h。

1.3研究方法 根據(jù)病歷及產(chǎn)程記錄收集兩組的臨床資料。新產(chǎn)程組采用《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理[6]，舊產(chǎn)程組采用Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理[7]，新舊產(chǎn)程區(qū)別見(jiàn)表2。（1）產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)按照《婦產(chǎn)科學(xué)》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察[8]。如胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)Ⅲ類表現(xiàn)，或羊水Ⅲ度污染提示存在胎兒窘迫，需要急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。（2）產(chǎn)程中如產(chǎn)婦出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)估計(jì)短時(shí)不能經(jīng)陰道分娩者也需行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）如出現(xiàn)宮縮間歇延長(zhǎng)、持續(xù)時(shí)間縮短，宮縮＜2次/10 min可考慮為繼發(fā)性子宮收縮乏力，需要詳細(xì)評(píng)估產(chǎn)婦情況，除外頭盆不稱及胎位異常。如產(chǎn)婦及胎兒一般情況良好可考慮給予人工破膜或催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮；如產(chǎn)婦不能進(jìn)食可給予靜脈補(bǔ)液增強(qiáng)產(chǎn)力；如出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)及活躍期停滯分別按照相應(yīng)的產(chǎn)程規(guī)范進(jìn)行處理。（4）進(jìn)入第二產(chǎn)程后，如出現(xiàn)胎兒窘迫、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或其他產(chǎn)科指征，應(yīng)及時(shí)行陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。（5）陰道分娩的產(chǎn)婦分娩結(jié)束后助產(chǎn)人員估計(jì)產(chǎn)后出血量，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后2 h主要采取面積法及容積法估計(jì)出血量，產(chǎn)后2～24 h采用稱重法計(jì)算出血量，剖宮產(chǎn)者術(shù)中主要采取容積法估計(jì)出血量，術(shù)后采取稱重法估計(jì)出血量[8]。所有孕婦產(chǎn)前及產(chǎn)后均檢查血常規(guī)，利用輔助檢查進(jìn)一步判斷產(chǎn)后出血情況。（6）新生兒娩出后由助產(chǎn)士及醫(yī)師共同評(píng)估，分別于1、5、10 min進(jìn)行Apgar評(píng)分，同時(shí)測(cè)量血氧飽和度。如新生兒住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、哭鬧、喂養(yǎng)欠佳等其他異常時(shí)則轉(zhuǎn)入解放軍302醫(yī)院新生兒科進(jìn)一步觀察治療。（7）分娩后觀察產(chǎn)婦排尿情況并估計(jì)膀胱充盈程度。陰道分娩產(chǎn)婦未導(dǎo)尿者8 h未排尿，或產(chǎn)后導(dǎo)尿產(chǎn)婦拔除尿管后仍不能自主排尿則判斷為尿潴留。（8）產(chǎn)褥期血紅蛋白≤110 g/L即診斷為產(chǎn)褥期貧血。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)兩組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、妊娠期合并癥、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血量、新生兒結(jié)局等數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料以表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻次和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別

2 結(jié) 果

2.1妊娠期合并癥比較 兩組產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病、胎膜早破、妊娠合并甲減、羊水偏少、妊娠合并貧血發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組新舊產(chǎn)程產(chǎn)婦妊娠期合并癥比較（n；%）

2.2產(chǎn)程時(shí)限比較 新產(chǎn)程組的第一產(chǎn)程、潛伏期、第二產(chǎn)程較舊產(chǎn)程組延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間活躍期時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組新舊產(chǎn)程產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限比較

表4 兩組新舊產(chǎn)程產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限比較

產(chǎn)程 新產(chǎn)程組（n=187）舊產(chǎn)程組（n=255） t值 P值第一產(chǎn)程 12.77±6.16 8.18±4.98 8.356 ＜0.05潛伏期 10.35±5.84 5.94±4.44 8.660 ＜0.05活躍期 2.62±1.86 2.44±1.73 0.999 0.32第二產(chǎn)程 1.37±0.90 1.03±0.77 3.992 ＜0.05

2.3產(chǎn)程干預(yù)方法比較 新產(chǎn)程組行人工破膜、縮宮素+人工破膜、縮宮素的概率低于舊產(chǎn)程組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；新產(chǎn)程組無(wú)痛分娩應(yīng)用率高于舊產(chǎn)程組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 新舊產(chǎn)程產(chǎn)婦產(chǎn)程干預(yù)比較（n；%）

2.4分娩方式及剖宮產(chǎn)原因比較 新產(chǎn)程組產(chǎn)婦分娩方式組成與舊產(chǎn)程組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間剖宮產(chǎn)原因組成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；時(shí)限異常最常發(fā)生在活躍期，其次為第二產(chǎn)程，潛伏期延長(zhǎng)的概率較小，見(jiàn)表6。

表6 兩組新舊產(chǎn)程產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因比較

表6 兩組新舊產(chǎn)程產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因比較

項(xiàng)目 新產(chǎn)程組（n=187）舊產(chǎn)程組（n=255） χ2值 P值分娩方式 10.716 0.01會(huì)陰保護(hù) 105（56.1） 111（43.5）會(huì)陰側(cè)切 67（35.8） 104（40.8）產(chǎn)鉗助產(chǎn) 6（3.2） 13（8.4）剖宮產(chǎn) 9（4.8） 27（10.6）剖宮產(chǎn)原因 0.844 1.40潛伏期延長(zhǎng) 0（0.0） 3（11.1）活躍期停滯 4（44.4） 13（48.1）第二產(chǎn)程延長(zhǎng) 2（22.2） 4（14.8）胎兒窘迫 2（22.2） 5（18.5）相對(duì)頭盆不稱 1（11.1） 2（7.4）

2.5妊娠結(jié)局比較 新產(chǎn)程組產(chǎn)褥期貧血及宮縮乏力的發(fā)生率高于舊產(chǎn)程組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出現(xiàn)產(chǎn)后出血、尿潴留差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)新生兒窒息需轉(zhuǎn)院的共4例，其中新產(chǎn)程組中3例因新生兒濕肺轉(zhuǎn)院，舊產(chǎn)程組中1例轉(zhuǎn)院，兩組間差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表7。

表7 兩組新舊產(chǎn)程產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥比較

表7 兩組新舊產(chǎn)程產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥比較

項(xiàng)目 新產(chǎn)程組（n=187）舊產(chǎn)程組（n=255） χ2 P宮縮乏力 95（50.8） 104（40.8） 4.374 0.04產(chǎn)后出血 34（18.2） 45（17.6） 0.021 0.89產(chǎn)后尿潴留 14（7.5） 10（3.9） 2.670 0.10新生兒窒息（轉(zhuǎn)院） 3（1.6） 1（0.4） 2.356 0.18產(chǎn)褥期貧血 116（62.0） 127（49.8） 6.517 0.01

3 討 論

新產(chǎn)程自提出以來(lái)一直是產(chǎn)科醫(yī)師研究的熱點(diǎn)，隨著其臨床上的推廣，產(chǎn)婦在分娩時(shí)的管理及干預(yù)將受到極大的影響。過(guò)去按照Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，如果產(chǎn)婦分娩時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致母兒不良妊娠結(jié)局增加，因此主張將產(chǎn)程控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)以減少不良預(yù)后。而最近的研究結(jié)果已證明，隨著胎兒及產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)技術(shù)在臨床的應(yīng)用，在不出現(xiàn)胎兒窘迫及頭盆不稱的前提下產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)并不會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥增加，反之，產(chǎn)婦在經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間試產(chǎn)后陰道分娩的概率增加，從而減少因剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來(lái)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前全國(guó)推廣新產(chǎn)程也是一項(xiàng)控制剖宮產(chǎn)率的重大舉措，但因處于傳統(tǒng)產(chǎn)程管理向新產(chǎn)程的過(guò)渡期，加之新產(chǎn)程在細(xì)節(jié)上并不完善，因此在臨床應(yīng)用時(shí)仍存在一些缺陷。近年針對(duì)新產(chǎn)程臨床應(yīng)用的質(zhì)疑也不斷出現(xiàn)，其對(duì)母兒預(yù)后的影響也仍需進(jìn)一步深入研究，本研究旨在通過(guò)比較新舊產(chǎn)程在我院的實(shí)行情況，探討新產(chǎn)程在臨產(chǎn)應(yīng)用的安全性，并觀察新產(chǎn)程的應(yīng)用對(duì)分娩過(guò)程的影響。

3.1新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與陰道分娩率 剖宮產(chǎn)作為一種解決難產(chǎn)的方法，目前已在臨床上廣泛開(kāi)展。而隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升，其臨床并發(fā)癥如切口感染、瘢痕妊娠、胎盤植入、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥也給婦產(chǎn)科醫(yī)師的臨床工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。此外，目前國(guó)家開(kāi)放二胎政策，因瘢痕子宮分娩的分娩風(fēng)險(xiǎn)，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠的分娩方式如今也成為產(chǎn)科醫(yī)師面臨的另一難題。為從根本上解決這些問(wèn)題，近年來(lái)我國(guó)采取了一系列措施來(lái)控制剖宮產(chǎn)率，而潛伏期延長(zhǎng)及活躍期停滯作為剖宮產(chǎn)的主要指征自然也得到了廣泛關(guān)注[10]。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為既往的產(chǎn)程管理限制了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的臨床工作，造成對(duì)產(chǎn)程的過(guò)度干預(yù)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的居高不下[11]。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2014年出臺(tái)了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，提倡給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時(shí)間以實(shí)現(xiàn)陰道分娩。本研究顯示，新產(chǎn)程組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)限明顯長(zhǎng)于舊產(chǎn)程組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而無(wú)痛分娩技術(shù)在減輕產(chǎn)婦痛苦的同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致其對(duì)宮縮的感知不明顯，從而引起產(chǎn)程的延長(zhǎng)，因本研究中產(chǎn)婦多于進(jìn)入活躍期時(shí)才接受無(wú)痛分娩，因而無(wú)痛分娩對(duì)潛伏期影響較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，研究顯示隨著新生兒體重的增加各產(chǎn)程也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血發(fā)生率相應(yīng)增加，其相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)的新生兒因素主要為巨大兒增多，宮縮時(shí)胎頭先露部分下降、入盆及銜接更為困難[12]，從而導(dǎo)致潛伏期及活躍期延長(zhǎng)，第二產(chǎn)程時(shí)間與新生兒體重相關(guān)的主要原因可能是在第二產(chǎn)程時(shí)胎頭多已到達(dá)中骨盆平面，其狹小的空間與胎兒的胎頭增長(zhǎng)，可能引起胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)受限從而引起進(jìn)展緩慢甚至胎位不正。新產(chǎn)程組中有部分按傳統(tǒng)產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)潛伏期延長(zhǎng)及活躍期停滯產(chǎn)婦在新產(chǎn)程管理下經(jīng)縮宮素、人工破膜等方法干預(yù)，充分試產(chǎn)后得以陰道分娩從而避免了因產(chǎn)程時(shí)限而剖宮產(chǎn)的結(jié)局。僅僅拘泥于產(chǎn)程時(shí)限可能使一些產(chǎn)婦失去試產(chǎn)機(jī)會(huì)，還會(huì)增加不必要的剖宮產(chǎn)，因此在發(fā)生產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯時(shí)應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極尋找原因并加以有效的干預(yù)，如經(jīng)積極處理后仍無(wú)有效進(jìn)展，也應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，不應(yīng)局限于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)。研究中因活躍期或第二產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦共35例，其中14例產(chǎn)程中多次出現(xiàn)宮口擴(kuò)張無(wú)進(jìn)展或胎頭下降停滯超過(guò)2 h，因剖宮產(chǎn)數(shù)量有限未能進(jìn)一步分析，然而該結(jié)果仍提示對(duì)于試產(chǎn)過(guò)程多次出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張緩慢或胎頭下降停滯的產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注，積極尋找病因，嚴(yán)密觀察宮口進(jìn)展及先露下降情況，糾正胎位異常增加陰道分娩的成功率。

3.2新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 分娩時(shí)期是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的高危時(shí)期，隨著胎兒的娩出，產(chǎn)婦的身體及精神承受著巨大的壓力，也很容易出現(xiàn)一些不同程度的并發(fā)癥。本研究顯示，新產(chǎn)程組因?yàn)榉置溥^(guò)程的延長(zhǎng)，子宮收縮乏力、產(chǎn)褥期貧血發(fā)生的概率高于舊產(chǎn)程組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但產(chǎn)后出血的發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。究其原因可能與新產(chǎn)程放寬了對(duì)產(chǎn)程時(shí)限的限制有關(guān)，分娩過(guò)程中產(chǎn)婦的能量消耗極為嚴(yán)重，加之精神緊張及疼痛刺激，產(chǎn)婦極少進(jìn)食，而體力過(guò)度消耗對(duì)于一些年齡較長(zhǎng)，孕期伴有合并癥代償能力差的產(chǎn)婦就極有可能導(dǎo)致產(chǎn)力不足，同時(shí)由于持續(xù)的子宮收縮導(dǎo)致子宮平滑肌處于相對(duì)缺血缺氧的狀態(tài)，一方面會(huì)造成產(chǎn)婦疼痛加劇，另一方面也會(huì)導(dǎo)致子宮平滑肌收縮力下降，出現(xiàn)子宮收縮乏力的概率增加，而子宮收縮乏力又會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)一步延長(zhǎng)形成惡性循環(huán)，而胎兒娩出后如仍有子宮收縮乏力則會(huì)造成產(chǎn)后出血。此外，產(chǎn)程延長(zhǎng)可導(dǎo)致盆底組織受壓時(shí)間延長(zhǎng)，局部發(fā)生缺血、水腫概率增加[13]，其裂傷或側(cè)切后修補(bǔ)較為困難耗時(shí)較長(zhǎng)，也會(huì)造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量增加，本研究中兩組間產(chǎn)后出血概率無(wú)明顯差異可能與我院對(duì)產(chǎn)后出血的積極處理及預(yù)防工作有關(guān)，因此在產(chǎn)程應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦狀態(tài)，積極糾正能量負(fù)平衡狀態(tài)，同時(shí)對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦應(yīng)積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免額外的精神負(fù)擔(dān)帶來(lái)能量消耗，而對(duì)于子宮收縮良好的產(chǎn)婦應(yīng)積極尋找產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的原因，避免惡性循環(huán)形成，在胎兒娩出后還應(yīng)及時(shí)檢查軟產(chǎn)道并進(jìn)行縫合。同時(shí)對(duì)于產(chǎn)程延長(zhǎng)或有難產(chǎn)傾向的產(chǎn)婦應(yīng)做好預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生的準(zhǔn)備。根據(jù)研究在新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可致產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會(huì)陰愈合不良的發(fā)生率增加[14]。雖然本研究中新產(chǎn)程組與舊產(chǎn)程組分娩方式的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但新產(chǎn)程與助產(chǎn)及會(huì)陰愈合之間的相關(guān)性仍需進(jìn)一步跟蹤隨訪研究證實(shí)。此外兩組間產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的概率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能與其發(fā)生率低有關(guān)，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎先露對(duì)盆腔神經(jīng)叢及膀胱的壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致膀胱及尿道發(fā)生充血、水腫及逼尿肌松弛概率增加[15]，可導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)尿潴留進(jìn)一步影響第二產(chǎn)程進(jìn)展，但由于目前臨床上產(chǎn)程中輔助排尿技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)生產(chǎn)時(shí)尿潴留的產(chǎn)婦已明顯減少，但由于膀胱及神經(jīng)從的受壓時(shí)間長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率增加。因此，筆者認(rèn)為產(chǎn)后尿潴留與第二產(chǎn)程的相關(guān)性也仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

3.3新產(chǎn)程實(shí)施中存在的問(wèn)題 新產(chǎn)程的提出顛覆了時(shí)限延長(zhǎng)即是難產(chǎn)的傳統(tǒng)觀念[16]。從促進(jìn)自然分娩的角度加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)程中母兒情況的監(jiān)護(hù)，減少人為因素對(duì)正常分娩的干預(yù)。目前已有大量新產(chǎn)程相關(guān)研究均證明新產(chǎn)程臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)及可行性，同時(shí)也存在一些質(zhì)疑的研究。根據(jù)本研究新產(chǎn)程在臨床應(yīng)用中主要存在：（1）新產(chǎn)程中對(duì)胎先露下降的要求下降，可能會(huì)導(dǎo)致一些胎位不正、胎頭下降停滯的產(chǎn)婦試產(chǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，最終也無(wú)法避免剖宮產(chǎn)的結(jié)局，因此先露下降是否需要納入新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步深入研究；（2）新產(chǎn)程提倡減少人為干預(yù)，等待自然分娩，而對(duì)于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦何時(shí)進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)到什么時(shí)候并未明確，其干預(yù)的手段也極為有限，僅為加強(qiáng)宮縮改變體位，其干預(yù)的有效性也有待進(jìn)一步驗(yàn)證，此外，這種相對(duì)緩慢的產(chǎn)程進(jìn)展導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)受壓時(shí)間延長(zhǎng)，其短期并發(fā)癥無(wú)明顯增加，但是否會(huì)引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥，目前尚不明確；（3）新產(chǎn)程的重點(diǎn)在于等待自然分娩，而隨著二胎政策的開(kāi)放，我國(guó)分娩人群數(shù)量也將明顯增加，其緩慢的分娩進(jìn)程，在一定程度上可能造成產(chǎn)房產(chǎn)婦堆積，而在產(chǎn)房外又缺乏經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的監(jiān)護(hù)人員及監(jiān)護(hù)設(shè)備，可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)程監(jiān)護(hù)的不足，因而，是否需要根據(jù)我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)整產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)也仍需臨床進(jìn)一步研究；（4）產(chǎn)程時(shí)限延長(zhǎng)產(chǎn)婦承受的痛苦及精神壓力也將增加，部分產(chǎn)婦及家屬往往不能接受2 d或更長(zhǎng)試產(chǎn)時(shí)間，一旦出現(xiàn)產(chǎn)程停滯時(shí)就會(huì)傾向于剖宮產(chǎn)解決問(wèn)題[17]，從而導(dǎo)致臨床上醫(yī)患矛盾增加，如何調(diào)整新產(chǎn)程的應(yīng)用從而使患者心理上更易接受也是臨床上面臨的難題。

總之，新產(chǎn)程在臨床上的推廣促進(jìn)了陰道分娩，減少了因產(chǎn)程進(jìn)展緩慢帶來(lái)的剖宮產(chǎn)，這與我國(guó)控制剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀是相符的。同時(shí)也能提高自然分娩率，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)及母兒并發(fā)癥。希望今后能進(jìn)一步完善新產(chǎn)程使其更加符合我國(guó)孕婦的分娩時(shí)限及特點(diǎn)，明確產(chǎn)程的干預(yù)時(shí)機(jī)及措施。

[1]Laughon S K, Branch D W, Beaver J,et al. Changes in labor patterns over 50 years [J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 206（5）: 411-419.

[2]陳芳芳, 王文鵬, 滕紅紅, 等. 1996至2010年北京市活產(chǎn)新生兒出生體重變化趨勢(shì)及其影響因素[J]. 中國(guó)循證兒科雜志, 2012, 7（6）: 418-423.

[3]梁素惠. 孕前體重孕期增重與新生兒出生體重的關(guān)系[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012, 18（9）: 83-84.

[4]陳 瓊, 洪 琳, 趙小揚(yáng). 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2015, 22（1）: 37-38.

[5]Zhang J, Landy H J, Branch D W,et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes [J]. Obstet Gynecol, 2010, 116（6）: 1281-1287.

[6]時(shí)春艷, 李博雅. 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49（7）: 486.

[7]Friedman E. The graphic analysis of labor [J]. Am J Obstet Gynecol, 1954, 68（6）: 1568-1575.

[8]謝 辛. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 86-88.

[9]白 一, 周 容. 產(chǎn)程時(shí)限的現(xiàn)代觀[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2014, 30（1）: 1-2.

[10]魏琳娜, 時(shí)元菊, 余友霞. 應(yīng)用 WHO 推薦新版產(chǎn)程圖對(duì)降低產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)的作用研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2015, 44（25）: 3567-3569.

[11]劉興會(huì), 代 莉. 我國(guó)自然分娩現(xiàn)狀及展望[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2015, 31（2）: 97-100.

[12]徐 靜, 馬彥彥, 陶景蕊, 等. 新舊產(chǎn)程圖在巨大兒陰道分娩中的臨床研究[J]. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2015, 7（2）: 79-80.

[13]孔祥華. 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)對(duì)母嬰影響的分析[J]. 中外健康文摘, 2010, 7（19）：222-224.

[14]趙瑞芬, 周 莉, 范 玲. 新產(chǎn)程管理下第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)母兒結(jié)局的影響[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2015, 37（7）: 633-636.

[15]余永紅 . 產(chǎn)后尿潴留的原因與護(hù)理措施探討[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng), 2015, 25（14）: 187.

[16]錢夏柳, 許成芳, 王燕芳, 等. 產(chǎn)程時(shí)限對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血 pH 值及Agpar評(píng)分的影響[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 55（36）: 80-82.

[17]Caughey A B, Cahill A G, Guise J M,et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery [J]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 210（3）: 179-193.

（2016-05-16收稿2016-10-26修回）

（責(zé)任編輯 潘奕婷）

Effect of new and old stages of labor management on delivery outcome

ZHANG Chenchen, LI Jie, and XIA Yixin. Department of Gynaecology and Obstetrics, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China
Corresponding author: XIA Yixin, E-mail: xinyibj@126.com

ObjectiveThe aim of this study was to illustrate the influence of management of new stages of labor and old stages of labor on the maternal and neonatal outcomes.MethodsA total of 442 cases of pregnant women by vaginal trial production, single live birth admitted in a third-grade class-A hospital of armed police force from September 2015 to February 2015 were collected as observation objects. According to the wishes of pregnant women and the old and new stages of labor management methods, the women were divided into the new stages of labor group (187 cases) and old stages of labor group (255 cases), the labor characteristics, outcome of the vaginal trial, complication of delivery and neonatal outcomes were compared between the two groups, and statistical analysis was then processed.ResultsThe first and second stages of labor in the new stages of labor were significantly longer than in the old stages of labor (χ2=8.356，P＜0.05；χ2=3.992，P＜0.05); There was no statistically significant difference between the two groups in active phase. The rate of cesarean section (3.2%vs8.4%) and the rate assistant labor (4.8%vs10.6%) in the new stages of labor were notably lower than in the old stages of labor (P＜0.05). The difference of uterine inertia between the two groups was statistically significant (χ2=4.374，P=0.04). The intervention of the new stages of labor group was markedly less than the old stages of labor group (χ2=25.176，P＜0.05); There were no significant differences in the complication of delivery and neonatal outcome between the two groups.ConclusionsThe new stages of labor relax the duration of labor can reduce unnecessary intervention in labor progress, effectively reduce the rate of cesarean section and have no significant effect on perinatal outcome, but it still needs to pay attention to the fetal monitor and maternal status in process of popularizing the new stages of labor.

new stages of labor ; duration of labor; pregnancy

R714.45

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.007

張辰晨，碩士，住院醫(yī)師，E-mail：935924866@qq.com

100039 北京，武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

夏義欣，E-mail：xinyibj@126.com