吳艷婷 劉 敏 金志春△

1湖北中醫(yī)藥大學，武漢 430065 2湖北省婦幼保健院，武漢 430070

據統(tǒng)計[1]，男性不孕癥占所有不孕癥的35%～50%，而少弱精子癥是導致男性不孕癥的重要因素。精液中精子密度低于20×106個/ml為少精子癥；精液中a+b級精子少于50%或a級精子<25%為弱精子癥[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為遺傳、內分泌、精索靜脈曲張、感染及放射線等均可對精子生成和成熟造成影響，導致不育癥。少弱精子癥逐漸成為全球性的疑難雜癥，嚴重影響男性患者身心健康及家庭和睦。近年來，中醫(yī)藥在此領域有較好的治療成果，現(xiàn)進行綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機分析

少、弱精子癥與中醫(yī)古籍記載的“精少”、“精清”、“精冷”等相似?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸啊?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……而無子耳”。又如巢元方的《諸病源候論·虛勞無子候》云：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候；……男子脈得微弱而澀，為無子，精氣清冷也”；“腎主骨髓，而藏于精，虛勞腎氣虛弱，故精液少也”。古代醫(yī)家認為其病因包括先天不足、房勞過度、七情內傷、飲食不節(jié)等方面，而病位在腎、肝、脾與精室。而病因病機較復雜，尚未達成統(tǒng)一標準。郭軍[3]依據“腎為先天之本，脾胃為后天之本”理論，認為“脾胃為精血生化之源”，治療上重視從脾胃論治，治以補氣健脾、補腎疏肝之法。孫自學[4]認為腎虛元氣不足，無力推動血行，致局部瘀血阻滯，臟腑氣血經絡不通，精子運動乏力；腎虛腎精不足，精失所養(yǎng)，致臟虛絡瘀，采用益腎通絡法治療。崔云[5]從“肝腎同源”治療，認為肝失調達，疏泄失常，氣機阻滯，血行不暢則精液藏泄受阻，日久累及精室失養(yǎng)，精氣不足致少精或弱精，以疏肝補腎，化瘀生新為治療原則。賓彬等[6]認為，本癥多為本虛標實，脾腎兩虛為本，濕熱瘀毒為標，治療應攻補兼施，脾腎雙補兼化瘀解毒、清熱利濕。

綜上所述，對于少、弱精子癥，眾多醫(yī)家認為，腎虛夾濕、瘀、滯為主要病機，與肝、脾、腎密切相關。

2 辨證論治

中國古代醫(yī)家十分重視致病求因，辨證論治。治療本病古今眾多醫(yī)家多在補腎的基礎上辨證論治，或側重臟腑，或側重分型論治，或側重于微觀辨證。

2.1 五臟論治

2.1.1 從腎論治 《素問·上古天真論》中提出，男子的生殖功能主要依賴于腎中精氣充盛，腎藏精，藏生殖之精和臟腑之精。有調查[7]顯示，腎精虧虛型占男性不孕癥總比例的64.1%，為主要證型。溫建中等[8]以補腎生精湯(菟絲子30 g，淫羊藿30 g，制首烏20 g，枸杞子20 g，肉蓯蓉15 g，山茱萸15 g，淮牛膝15 g，陽起石15 g，鎖陽15 g，葫蘆巴15 g，鹽巴戟12 g，澤瀉10 g，沙苑子10 g)治療腎虛型少弱精子癥患者，治療后患者精子總數明顯高于西藥組(P<0.01)。

2.1.2 從脾論治 張景岳的《類經·卷十五》記載：“精能生氣，氣能生精……精之與氣，本自互生……然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃，以火土而言，則土中陽氣根于命門”?！陡登嘀髋啤分^：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。趙玉等[9]檢索自建庫至2014年中國期刊全文數據庫中以補腎健脾法治療少弱精子癥的隨機對照試驗，經過Meta分析顯示，補腎健脾組(如加味天雄散)在提高精子濃度及a級精子百分率方面優(yōu)于單純補腎組及西藥組(P<0.05)。

2.1.3 從肝論治 《張氏醫(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”。李經國[10]以“肝腎同源”理論為依據，認為腎藏精，肝藏血，精血同源。肝血為腎精所化生，厥陰必待少陰之精足方能血充氣暢，疏泄條達。二者在生理病理上均密切相關。采用補腎疏肝法(淫羊藿30 g，熟地黃30 g，枸杞子15 g，黃精15 g，何首烏15 g，柴胡15 g，佛手12 g)治療少弱精子癥，后根據患者臨床癥狀隨癥加減，臨床總有效率達86.76%。陳雪琴等[11]以肝腎同法治療少弱精子癥患者95例，方用加味逍遙散(柴胡15 g，白芍15 g，當歸12 g，枸杞12 g，菟絲子10 g，沙苑子12 g，巴戟天12 g，肉蓯蓉12 g，蜈蚣1條等)為觀察組治療3個月，對照組給予五子衍宗丸治療，結果觀察組精子濃度、PR、PR+NP均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.4 從肺論治 肺主治節(jié)，朝百脈。腎藏精，藏先天之精以及五臟六腑之精，若肺失調節(jié)，臟腑失養(yǎng)則腎無精可藏。肺居上焦，腎居下焦，母子相及，金水相生。肺精充足，輸精于腎，腎精充足，故而有子。高艷君等[12]采用補肺益腎湯治療男性不育癥患者45例，方用鹿角膠18 g，黃芪30 g，菟絲子20 g，車前子15 g，當歸10 g，山茱萸30 g，枸杞30 g，淫羊藿10 g，牡丹皮15 g，穿山甲10 g，土鱉蟲10 g，僵蠶15 g，石菖蒲10 g，白芥子10、蛤蚧2對。根據患者不同癥狀臨證加減治療1個月，對照組給予維E膠囊治療，結果補肺益腎湯組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.5 從心論治 《格致余論》云：“心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，……故生意存焉”。明代醫(yī)家岳甫嘉提出：“清心以蓄精，鎮(zhèn)心以聚精，養(yǎng)心以固精，交通心腎而求嗣成功”。心火下降于腎以資腎陽，使腎水不寒，精子活力正常。水火既濟以安其神，心神安寧則可馭精調節(jié)性事。唐漢慶[13]提出“情志性不育癥”的概念，認為肝主宗筋，腎主生殖，神志因素致肝失調達，氣機不暢，全身氣血運行失常，引起肝腎生理功能異常，提出臨床應在用藥的基礎上加以適當的心理疏導，或開展生育知識講座等，從而減輕患者心理壓力，以達到更好的治療效果。

2.2 分型論治

2.2.1 腎陰虧虛型 證見腰膝酸軟，形骨消瘦，耳鳴，夢遺，舌質淡，脈沉細數。于雪松等[14]用五子衍宗丸治療腎陰虛型少弱精子癥患者56例，28 d為1個療程，采用自身對照后發(fā)現(xiàn)精子活動率、a級精子、a+b級精子以及精子濃度均有明顯提高，并在停藥3個療程后仍可保持(P<0.05)。

2.2.2 腎陽虧虛型 證見腰酸腳軟，神疲畏寒，性欲淡漠，萎而不舉或舉而不堅，早泄，舌淡苔白，脈沉細。黃圳等[15]自擬益腎生精方治療腎陽虛型少弱精子癥80例，方用黨參30 g，制首烏30 g，桑葚30 g，菟絲子30 g，淫羊藿20 g，旱蓮草20 g，山茱萸20 g，熟地20 g，天冬15 g，覆盆子15 g，五味子15 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，鹿角霜15 g，砂仁10 g，連用3個月，患者精子密度、活力均有顯著改善(P<0.01)。

2.2.3 腎精虧虛型 證見腰膝酸軟，目眶黧黑，頭暈耳鳴，健忘脫發(fā)，舌紅苔少，脈沉細弱。賴永金等[16]用養(yǎng)腎育精湯(熟地15 g，黃精10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，淫羊藿10 g，巴戟天15 g，黃芪15 g，山藥15 g，當歸10 g)治療腎精虧虛型少弱精子癥80例，經統(tǒng)計分析觀察組治愈率為35.0%，總有效率達87.5%。對照組給予五子衍宗丸治療，治愈率為20.0%，總有效率達67.5%。養(yǎng)腎育精湯對于改善精子密度、精子活力明顯優(yōu)于五子衍宗丸(P<0.05)。

2.2.4 脾腎兩虛型 證見腰膝酸軟，頭暈耳鳴，納差便溏，神疲乏力，夜尿頻多，性欲冷淡，舌淡胖或邊有齒痕，脈沉細弱。徐福松[17]以聚精丸(生地、熟地、首烏、沙苑子、當歸、黃精、黨參、薏苡仁、茯苓、紫河車、淫羊藿、枸杞子、益母草、煅龍骨、煅牡蠣)治療脾腎兩虛型少弱精子癥76例，并與服用維E膠囊組進行比較，發(fā)現(xiàn)中藥組總有效率及妊娠率分別為94.9%、35.9%；西藥組總有效率及妊娠率分別為70.3%、10.8%。

2.2.5 肝腎虧虛型 證見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、眼花盜汗、神疲乏力、形寒肢冷，舌淡苔薄白，脈沉細。李俊濤等[18]將160例肝腎虧虛型少弱精子癥患者隨機分成治療組(口服子仲益腎丸)與對照組(口服左卡尼汀口服液)，治療12周。治療組治愈21例，顯效12例，有效10例，總有效率為58.9%；對照組治愈15例，顯效11例，有效10例，總有效率為50.7%。且治療組精漿果糖含量以及中性-α葡糖苷酶活性治療前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2.6 腎虛血瘀型 證見腰膝酸軟、頭暈耳鳴，舌質暗，苔薄白，脈沉細。陳朋飛[19]采用補腎活血方治療腎虛血瘀型少弱精子癥，藥用菟絲子、淫羊藿、巴戟天、枸杞子、當歸、紅花、黃芪、熟地、杜仲、丹參等。觀察組精液量、精液濃度、前向運動比率、精漿SOD水平均顯著高于對照組，精漿MDA水平低于對照組。

2.3 從“精”論治

中醫(yī)認為，精液屬陰。精液的生成、固藏、射泄及液化有賴于全身各臟腑經絡之間的相互協(xié)調作用。臨床上，部分患者從整體情況看，無癥狀可辨，無明顯的肝、脾、腎等不適，亦無生殖器官先天發(fā)育不全，即提出微觀辨證論治，即辨“精”施治。潘文奎[20]最早提出溫陽益腎、補腎填精、寧心護精、通絡疏精、壯陽運精5種方法治療男性不育癥。施云等[21]提出辨“精”施治的方法：①首辨精子量，認為少精子癥主要在于脾腎兩虛，腎陽不足則不能推動生精細胞分裂，腎陰不足則精微衰少。脾虛則后天失養(yǎng)，難以補充先天之精。②次辨精子質，弱精癥常見于生殖道炎癥、性激素水平低下、自身免疫以及精索靜脈曲張等，方用蛇舌草、丹參、益母草、女貞子等補腎活血兼清熱解毒藥物；死精癥多見于炎癥、精漿成分改變、精道排泄障礙以及睪丸先天發(fā)育不良等；畸形精子過多，若與感染有關則采用清精湯方加減，若與感染無關則采用益精湯加養(yǎng)陰之品。③三辨精液性狀，精液不液化責之于濕熱下注或陰虛火旺，精凝成濁；膿精癥及血精癥，多見于生殖道感染；免疫性不育，主要因生殖道感染、精索靜脈曲張所致，分別用清精湯、消抗助孕湯治療；精液清稀、少冷，“稀”責之于腎陰不足，“冷”責之于腎陽不足。肖海鵬等[22]總結楊炳秀教授治療男性不育癥用藥發(fā)現(xiàn)，少、弱精子癥治療大同小異，均注重脾腎同調，先后天并治。少精子癥側重于滋陰養(yǎng)血，弱精癥側重于益氣溫陽。

3 中成藥治療

相較于傳統(tǒng)中藥湯劑，中成藥服用、攜帶便利，更適合臨床廣泛使用，且患者依從性好，較易接受。張秉漢[23]用復方玄駒膠囊治療男性不育癥患者60例，治療后，患者精子活率、精液量、精子密度以及正常形態(tài)精子均優(yōu)于西藥組，且血清LH、T水平也較西藥組高(P<0.05)。趙連明等[24]用生精膠囊治療少弱精子癥患者280例，采用自身前后對照，治療12周后，患者精子濃度、精子總數、前向運動比率和總活力均有升高，其中前向運動比率的提升達到基礎值的2倍。毛加明等[25]將少弱精子癥患者216例隨機分為治療組和對照組，分別給予麒麟丸和五子衍宗丸治療12周，治療前后檢測精子活力、活率，結論麒麟丸組精子活力、活率均較治療前明顯提高(P<0.01)，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。鄧廣鵬[26]用黃精贊育膠囊治療少弱精子癥患者138例，治愈88例，顯效28例，有效10例，無效12例，總有效率達91.30%。張水文等[27]給予120例弱精子癥患者澤仁口服液治療3個月，患者a級精子、a+b級精子活力和活率均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且受孕率為31.7%。

4 針灸治療

《針灸甲乙經》云：“丈夫失精，中極主之”；“男子精溢，陰上縮，大赫男主之”；“子精不足，太沖主之”，認為本病與督脈、任脈及三陰脈密切相關。臨床上針灸多取以上經脈俞穴。臨床研究[28]發(fā)現(xiàn)經針刺治療后，少弱精子癥患者血清中T、FSH、LH水平明顯升高，而雌二醇含量則明顯低于治療前，說明針刺促進下丘腦-垂體-睪丸軸釋放FSH及LH，提高T濃度，改善性腺軸功能，促進精子生成、成熟。攸毅等[29]采用針灸強刺激、弱刺激手法結合艾灸治療少弱精子癥患者50例，結果發(fā)現(xiàn)針灸可以增加少弱精子癥患者精漿抗苗勒氏管激素(AMH)水平，且無論針刺強弱，針灸結合艾灸均能提高患者精漿AMH水平。臨床研究[30]發(fā)現(xiàn)針灸可改善少弱精子癥患者氧化應激損傷，提高精子密度、活力以及正常形態(tài)率。近年來，新的穴位刺激方法和針藥結合等方法也取得良好的效果。金滋潤等[31]針對弱精子癥患者采用經皮穴位電刺激治療，選取雙側腎俞穴、左側足三里穴及關元穴4個穴位。發(fā)現(xiàn)2 Hz、100 Hz經皮穴位電刺激均可提高弱精子癥患者的精子活動率和活力。張建華等[32]用中藥與電針結合治療少弱精子癥患者160例，隨機分為中藥組、電針組和針藥組3組，結果針藥組總有效率達86.25%。

5 中西醫(yī)結合治療

中醫(yī)、西醫(yī)在治療少弱精子癥方面有各自的特色，眾多臨床研究也發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療在改善少弱精子癥患者的精子密度、活力及妊娠率方面均有較好的臨床效果。陳樂仲等[33]將86例少弱精子癥患者，隨機分為觀察組(七子湯加味、維生素E、克羅米芬)及常規(guī)組(維生素E、克羅米芬)。治療后2組均較治療前明顯改善，但觀察組精子正常形態(tài)率、血清激素水平均明顯高于對照組，觀察組總有效率為79.1%，常規(guī)組總有效率為48.8%。鄭瑞君等[34]用蓯蓉益腎顆粒聯(lián)合左卡尼汀治療少弱精子癥，結果顯示患者的精子總數、精子成活率、a級及a+b級精子均有顯著改善。目前，如何將中醫(yī)藥與輔助生殖技術有效的結合，提高輔助生殖技術妊娠成功率成為研究熱點，為輔助生殖技術提供新思路。輔助生殖技術給眾多不孕不育患者帶來希望，但成功率卻不高。近年來，中醫(yī)藥逐漸運用于IVF-ET，對臨床妊娠率有一定提高。劉慧萍等[35]檢索醫(yī)學數據庫，選取其中30個研究，納入包括中藥復方、針藥結合、中西醫(yī)結合等對IVF-ET的干預治療進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)在IVF-ET時施以中藥復方干預能提高臨床妊娠率、卵子質量、胚胎質量以及子宮腔環(huán)境，并降低Gn使用量和流產率、OHSS的發(fā)生率。周文等[36]發(fā)現(xiàn)丹參水提液對小鼠睪丸生精功能有促進作用，且可減少生精細胞早期染色體畸變與精子DNA損傷。張春玲等[37]研究發(fā)現(xiàn)五子衍宗丸可以改善精子DNA碎片化指數，提高精子濃度和活力，改善IVF-ET過程中的受精率，提高妊娠率。

6 結語

綜上所述，少弱精子癥為男性不育癥常見病癥之一，病因復雜。目前，中醫(yī)針藥治療對男性不育癥取得良好的療效，但由于中醫(yī)以辨證論治為基本原則，根據患者的個體差異組方難免有差異，對結果有一定影響。故臨床缺乏規(guī)范化的中醫(yī)治療少弱精子癥診療和評價體系，且對于影響精子的機制并不明確，有待進一步深入研究，為提高精子質量提供更多的理論依據及新的治療思路。

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