劉 敏 吳艷婷 金志春 葉朝陽

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065 2湖北省婦幼保健院，武漢 430070

卵巢早衰是指女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能提早進(jìn)入衰竭狀態(tài)，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、低雌激素水平、高促性腺激素水平，臨床也可出現(xiàn)性欲減退、性功能下降、圍絕經(jīng)期綜合征等癥狀，一般多與醫(yī)源性損傷、感染、自身免疫因素等有關(guān)[1-2]。臨床多采用激素替代療法治療本病，對于有生育要求者，還可同時采取促排卵治療，但長期應(yīng)用激素治療會增加婦科癌癥的可能性，因此探求安全有效的中醫(yī)療法是有必要的，現(xiàn)將吾師金志春教授治療卵巢早衰的辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 卵巢早衰的病因病機(jī)

1.1 “虛”為病之本

1.1.1 腎虛為本，先天不足 金志春教授認(rèn)為卵巢早衰的病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，其根本歸之于腎。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，主生殖，腎精可化生腎氣，腎氣又包含腎陰、腎陽，腎陰是天癸產(chǎn)生的基礎(chǔ)，腎陽是天癸運(yùn)行的動力，故腎氣充盛則天癸正常產(chǎn)生，正如《傅青主女科》曰：“經(jīng)水出諸腎…腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄”，故天癸的“至”與“竭”均與腎密切相關(guān)。若先天稟賦不足，或久病及腎，耗竭精血，經(jīng)血乏源，導(dǎo)致天癸漸少直至不行；若腎氣不足，腎陽虧虛，則天癸運(yùn)行乏力，無以下行，均會發(fā)為此病。金教授認(rèn)為卵巢排出的卵子是腎中的生殖之精，卵泡形成于胚胎期，由腎氣激發(fā)，卵泡的逐步發(fā)育依賴于腎陰的濡養(yǎng)，腎陽是卵子排出的動力。腎氣衰，以致氣不生精，必然會導(dǎo)致形壞而無子，正如《格致余論》云：“陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成，今婦人之無子者，率由血少不足以攝精也”。因此，腎虛是卵巢早衰的根本病因。

1.1.2 脾氣虧虛，氣血生化不足 脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)既可化生氣血，還可充養(yǎng)腎中先天之精，是天癸能正常產(chǎn)生的后天基礎(chǔ)。若脾胃氣虛，則運(yùn)化無力，氣血虧虛，無法充盈胞宮，月經(jīng)延期而至，且經(jīng)量少；脾胃運(yùn)化失職，則水谷精微虧虛，先天之精無法充養(yǎng)，導(dǎo)致腎氣化生不足，經(jīng)血乏源，血?？仗?，至天癸量少，甚至竭而無以行，正如《萬氏女科》曰：“婦人女子，閉經(jīng)不行，乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行”。因此，脾虛是卵巢早衰的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 “血瘀”為協(xié)同病機(jī)

金志春教授認(rèn)為氣為血之帥，氣虛則無力推動血液運(yùn)行，氣機(jī)郁結(jié)則致血失通暢，脈道澀滯乃至血瘀，故血無以順利下行，正如《萬氏女科·調(diào)經(jīng)章》曰：“婦人女子經(jīng)閉不行，一則憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行者”。瘀血是其病理性產(chǎn)物，停滯于體內(nèi)，時間過久易影響氣血運(yùn)行，致舊血不去，新血不生，精血化生乏源，經(jīng)血虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)，血海不能滿溢而致閉經(jīng)，發(fā)為此病。因此，瘀血阻滯是卵巢早衰的協(xié)同病機(jī)。

2 辨治思路

臨床診治中，金志春教授著重補(bǔ)腎，兼以健脾益氣，活血養(yǎng)血，使先后天腎精氣血相互充養(yǎng)，相互滋生，使精血皆盛，經(jīng)水自調(diào)。補(bǔ)腎常用君藥菟絲子、補(bǔ)骨脂、枸杞子，補(bǔ)益肝腎，生精益髓；臣以川續(xù)斷、桑寄生、山茱萸滋補(bǔ)肝腎，藥對女貞子、旱蓮草相須為用，補(bǔ)腎養(yǎng)肝，補(bǔ)而不滯，潤而不膩；佐以熟地黃補(bǔ)血，滋補(bǔ)肝腎之陰，生精益髓。健脾常用藥黃芪、黨參、山藥、白術(shù)，健脾益氣，脾胃健運(yùn)則氣血化生有源，先天之精得以充養(yǎng)?；钛Ｓ玫ⅰ⑻胰?、紅花、當(dāng)歸、川芎等藥，養(yǎng)血活血。孕后應(yīng)禁用行氣活血之丹參、川芎、桃仁、紅花，恐行氣活血太過而下血，致胎動不安。金志春教授在藥石治療的同時，開導(dǎo)患者，指導(dǎo)患者了解疾病，減輕其心理負(fù)擔(dān)，多取得較好療效。

3 典型病例

患者，陳某某，女，30歲。2016年2月10日初診，患者自訴未避孕未孕3年。現(xiàn)病史：患者結(jié)婚3年，有正常性生活，未避孕一直未孕，既往無妊娠史。平素月經(jīng)規(guī)律，初潮16歲，月經(jīng)周期28～30 d，月經(jīng)期持續(xù)7 d；訴近6個月脫發(fā)嚴(yán)重，且月經(jīng)周期延長，約40～50 d一行，經(jīng)量少，經(jīng)期5 d，色暗紅，有血塊，伴痛經(jīng)、腰酸。末次月經(jīng)為2016年1月20日。平素易疲勞，面色稍萎黃，失眠多夢，大便不成形，小便正常。輔助檢查：子宮輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢。男方精液正常。2015年4月外院查AMH 2.16 ng/ml，F(xiàn)SH 24.24 mIU/ml，LH 10.80 mIU/ml。予以炔雌醇環(huán)丙孕酮片治療5個月。同年10月復(fù)查FSH 23.26 mIU/ml，LH 8.00 mIU/ml。予以戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片治療2個月。2015年12月彩超示：子宮大小為4.6 cm ×4.2 cm ×4.1 cm；左側(cè)卵巢大小為1.8 cm ×1.5 cm；右側(cè)卵巢大小為1.6 cm ×1.2 cm。復(fù)查E2<5.00 pg/ml，F(xiàn)SH 27.58 mIU/ml，LH 12.08 mIU/ml。西醫(yī)診斷：①卵巢早衰；②原發(fā)性不孕癥。中醫(yī)診斷：不孕癥；脾腎虧損，氣血不和。治法：補(bǔ)腎健脾，益氣和血。予以自擬補(bǔ)腎益氣和血方(當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，枸杞15 g，川斷15 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，黃芪15 g，黃芩10 g，丹參15 g，熟地15 g，首烏10 g，仙靈脾15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂10 g，砂仁15 g，遠(yuǎn)志15 g，棗仁15 g)和自擬月經(jīng)方(當(dāng)歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，益母草15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，川牛膝15 g)。守上方調(diào)理1月余。

2016年4月14日二診：末次月經(jīng)為2016年2月28日，現(xiàn)停經(jīng)48 d，患者訴惡心、干嘔，未訴腹痛及陰道流血。納眠欠佳，小便可，大便干結(jié)，每日一行。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉數(shù)。同日本院檢查彩超示：宮內(nèi)妊娠，孕囊2.5 cm×2.3 cm×1.6 cm，可見卵黃囊、胚芽及心管搏動。孕囊周邊可見1.3 cm×1.9 cm×0.7 cm的液性暗區(qū)。予以方藥當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，枸杞15 g，川斷15 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，熟地15 g，首烏10 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，山茱萸15 g，砂仁10 g。以上方加減保胎至16周停藥，后電話隨訪，患者已于2016年12月02日足月順產(chǎn)一健康活嬰。

患者月經(jīng)初潮較晚，多因先天稟賦不足所致，且每月天癸下行，后天氣血乏源，精血不足，致逐漸經(jīng)血虧虛，血海不能按時滿溢，腰腑失養(yǎng)，故月經(jīng)周期推后，經(jīng)量減少，腰酸軟；脾氣虧虛，氣血生化乏源，則運(yùn)化失司，面色萎黃，易疲勞，大便不成形；氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，營血虧虛，胞脈失養(yǎng)，不榮則痛，故痛經(jīng)。治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾，益氣和血為主。腎氣充盛，精血旺盛，陰陽平衡，天癸必至；脾氣健旺，則水谷精微運(yùn)化輸散正常，氣血生化有源，經(jīng)血充足，注入胞宮，則月經(jīng)正常。吾師從多方面診治，調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌狀態(tài)，激發(fā)腎主生殖的潛能，改善患者卵巢功能，幫助其排卵，助其受孕。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)婦科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥岀版社，2012：7.

[2] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：354.