臨床指南

2016 AAOS臨床實踐循證指南：腕管綜合征管理

前言

美國骨科醫(yī)師學(xué)會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）管理循證指南包括診斷和治療兩方面。這一指南目前已得到美國手外科學(xué)會（American Society for Surgery of the Hand，ASSH）、美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）、美國外科醫(yī)師學(xué)會（American College of Surgeons，ACS）和美國整形醫(yī)師學(xué)會（American Society of Plastic Surgeons，ASPS）的認(rèn)可。以下為AAOS臨床實踐指南的簡短摘要，逐條列出推薦意見及其推薦級別，如需了解每條推薦意見形成的過程及其完整的證據(jù)報告，可查閱www.aaos.org/guidelines上發(fā)布的完整指南。

推薦摘要

1.病史問診要點

中等證據(jù)支持不單獨采用以下病史問診要點作為診斷CTS的依據(jù)，因為單獨依據(jù)以下任何一項要點，都與CTS診斷無關(guān)或僅呈弱相關(guān)。

·年齡/性別

·種族

·雙側(cè)癥狀

·糖尿病

·夜間癥狀加重

·發(fā)病間隔

·發(fā)病部位

·優(yōu)勢手

·患肢

·年齡

·BMI

推薦等級：中等★★★☆

2.癥狀：患者自訴麻木或疼痛

有限證據(jù)支持未自訴經(jīng)常有麻木或疼痛癥狀的患者可能未患CTS。

推薦等級：有限★★☆☆

3.體征

A.視診

強(qiáng)有力的證據(jù)支持，魚際肌萎縮與臨床上診斷CTS密切相關(guān)，但與排除CTS無關(guān)。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

B.物理檢查

強(qiáng)有力的證據(jù)支持，不可將Phalen征、Tinel征或A/B標(biāo)準(zhǔn)上肢神經(jīng)動力學(xué)/神經(jīng)試驗（upper limb neurodynamic/nerve test，ULNT）作為單獨診斷CTS的體檢方法，因為單獨采用上述任何一項檢查均與CTS診斷無關(guān)或僅呈弱相關(guān)。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

C.物理檢查方法

中等證據(jù)支持，不可將下列檢測手段作為獨立診斷CTS的體檢方法，因為單獨采用以下任何一項檢查，均與CTS診斷無關(guān)或僅呈弱相關(guān)。

·腕管壓力試驗

·反向Phalen試驗

·魚際肌、拇外展肌力減退或拇短展肌徒手肌力測定

·兩點辨別覺試驗

·Semmes-Weinstein單絲試驗

·CTS-relief試驗

·拇指、食指或中指針刺感覺缺失試驗

·C標(biāo)準(zhǔn)ULNT

·Tethered腕管正中神經(jīng)壓迫試驗

·音叉振動覺試驗

·Scratch collapse試驗

·Luthy征

·Pinwheel試驗

推薦等級：中等★★★☆

4.輔助檢查：便攜式神經(jīng)傳導(dǎo)檢測（nerveconduction study，NCS）裝置

有限證據(jù)支持便攜式NCS裝置可用于CTS診斷。

推薦等級：有限★★☆☆

5.MRI

中等證據(jù)支持不需常規(guī)使用MRI診斷CTS。

推薦等級：中等★★★☆

6.診斷性超聲

有限證據(jù)支持不需常規(guī)使用超聲診斷CTS。

推薦等級：有限★★☆☆

7.診斷性量表

中等證據(jù)支持診斷性問卷和/或電診斷檢測可用于輔助診斷CTS。

推薦等級：中等★★★☆

8.CTS患病風(fēng)險升高

A.強(qiáng)有力的證據(jù)支持BMI以及手/腕關(guān)節(jié)高頻率重復(fù)同一動作與CTS發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

B.中等證據(jù)支持以下因素與CTS發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)。

·圍絕經(jīng)期

·腕關(guān)節(jié)比率/指數(shù)

·風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

·社會心理因素

·上肢遠(yuǎn)端跟腱病

·從事園藝工作

·達(dá)到或超過美國政府工業(yè)衛(wèi)生工作者會議（American Conference for Government Industrial Hygienists，ACGIH）手活動水平閾值

·從事流水線工作

·從事計算機(jī)工作

·從事操作振動機(jī)器的工作

·肌腱炎

·在工廠中從事需用力握緊或拉拽的工作

推薦等級：中等★★★☆

C.有限證據(jù)支持以下因素與CTS發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)。

·透析

·纖維肌痛

·靜脈曲張

·橈骨遠(yuǎn)端骨折

推薦等級：有限★★☆☆

9.CTS風(fēng)險降低

中等證據(jù)支持體育活動/鍛煉與CTS發(fā)病風(fēng)險降低有關(guān)。

推薦等級：中等★★★☆

10.CTS風(fēng)險無關(guān)因素

A.中等證據(jù)支持口服避孕藥和女性激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）與 CTS發(fā)病風(fēng)險升高、降低均無關(guān)。

推薦等級：中等★★★☆

B.有限證據(jù)支持民族/種族以及女性教育水平與CTS發(fā)病風(fēng)險的升高和降低均無相關(guān)性。

推薦等級：有限★★☆☆

11.CTS風(fēng)險沖突因素

有限證據(jù)支持以下因素與CTS發(fā)病的相關(guān)性存在爭議

·糖尿病

·年齡

·性別

·遺傳因素

·聯(lián)合用藥

·吸煙

·腕關(guān)節(jié)屈曲

·工作場所

推薦等級：有限★★☆☆

12.制動

強(qiáng)有力證據(jù)支持制動（支具、夾板或矯形器）可改善患者自訴效果。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

13.類固醇注射

強(qiáng)有力證據(jù)支持應(yīng)用類固醇（甲基強(qiáng)的松龍）注射治療可增強(qiáng)患者自訴療效。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

14.磁療

強(qiáng)有力證據(jù)支持磁療不適用于治療CTS。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

15.口服藥物

中等證據(jù)支持利尿劑、加巴噴丁、蝦青素膠囊、非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、維生素 B6 等口服藥物對治療CTS無益（與安慰劑比較）。

推薦等級：中等★★★☆

16.口服類固醇

中等證據(jù)支持口服類固醇藥物可改善患者的自訴效果（與安慰劑比較）。

推薦等級：中等★★★☆

17.酮洛芬超聲透入療法

中等證據(jù)支持酮洛芬超聲透入療法可明顯緩解疼痛（與安慰劑比較）。

推薦等級：中等★★★☆

18.治療性超聲

有限證據(jù)支持治療性超聲可能對CTS有效（與安慰劑比較）。

推薦等級：有限★★☆☆

19.激光療法

有限證據(jù)支持激光療法可能對CTS有效（與安慰劑比較）。

推薦等級：有限★★☆☆

20.局部松解術(shù)

強(qiáng)有力證據(jù)支持腕橫韌帶松解術(shù)可減輕癥狀，改善功能。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

21.松解術(shù)式

有限證據(jù)支持一旦選擇手術(shù)，術(shù)者可考慮采用內(nèi)鏡下腕管松解術(shù)，可能有一定的短期效果。

推薦等級：有限★★☆☆

22.手術(shù)療法vs保守療法

強(qiáng)有力證據(jù)支持，與夾板固定、口服NSAIDs、單次類固醇注射相比，手術(shù)治療CTS 6、12個月后療效更佳。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

23.輔助技術(shù)

中等證據(jù)支持，常規(guī)采用周圍神經(jīng)切斷術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、屈肌腱鞘切除術(shù)、屈肌支持帶（腕管橫韌帶）延長或重建術(shù)等輔助技術(shù)對治療CTS并無益處。

推薦等級：中等★★★☆

24.雙側(cè)vs分期腕管松解

有限證據(jù)支持，可根據(jù)患者和術(shù)者的偏好采取雙側(cè)同時或分期內(nèi)鏡腕管松解術(shù)；未發(fā)現(xiàn)可滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，支持同時行雙側(cè)切開腕管松解手術(shù)。

推薦等級：有限★★☆☆

25.表面局麻vs靜脈局麻

有限證據(jù)支持表面局麻優(yōu)于靜脈局麻（Bier阻滯），由于前者在腕管松解術(shù)后止痛時間可能更長；未發(fā)現(xiàn)可滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，比較全身麻醉與表面局麻或靜脈局麻在腕管手術(shù)中的麻醉效果。

推薦等級：有限★★☆☆

26.利多卡因緩沖液vs普通劑型利多卡因

中等證據(jù)支持應(yīng)用利多卡因緩沖液局麻效果優(yōu)于普通劑型，因為其注射時疼痛更加輕微。

推薦等級：中等★★★☆

27.使用阿司匹林

有限證據(jù)支持患者可在圍手術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林；沒有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)研究其他抗凝劑的作用。

推薦等級：有限★★☆☆

28.圍手術(shù)期抗生素

有限證據(jù)支持常規(guī)預(yù)防性使用抗生素對腕管松解術(shù)無益，因為沒有證據(jù)證實可降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

推薦等級：有限★★☆☆

29.監(jiān)護(hù)vs家庭治療

中等證據(jù)支持，術(shù)后即刻的常規(guī)監(jiān)護(hù)并不比家庭監(jiān)護(hù)有額外的益處；沒有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)比較術(shù)后鍛煉與否對手術(shù)效果潛在益處的差異。

推薦等級：中等★★★☆

30.術(shù)后制動

強(qiáng)有力證據(jù)支持，腕管松解術(shù)后常規(guī)制動無益。

推薦等級：強(qiáng)★★★★

（Graham B,Peljovich AE,Afra R,et al.The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based clinical practice guideline on management of carpal tunnel syndrome.J Bone Joint Surg Am,2016,98(20):1750-1754.白朝暉譯，夏遠(yuǎn)軍審校）