葛占洲，陳秀民，周 瑾，李曉良，何 龍，常宗偉，周瑞華

短篇論著

鎖定鋼板治療青壯年難復(fù)性GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折

葛占洲，陳秀民，周 瑾，李曉良，何 龍，常宗偉，周瑞華

目的探討股骨近端鎖定鋼板治療青壯年難復(fù)性GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折的近期療效。方法回顧性分析2011年1月至2016年3月濮陽(yáng)市中醫(yī)院收治的19例青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者的臨床資料，患者均采用切開(kāi)復(fù)位股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨松質(zhì)骨植骨手術(shù)，記錄術(shù)后并發(fā)癥，觀察骨折愈合情況，按照髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后1年患者髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果術(shù)程順利，術(shù)后均無(wú)切口感染，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間6個(gè)月（4～9個(gè)月）。19例患者中17例獲得1年以上隨訪。隨訪期間無(wú)股骨頸短縮、內(nèi)固定退出、股骨頭切割并發(fā)癥，未見(jiàn)股骨頭形態(tài)改變和壞死發(fā)生。術(shù)后1年按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例、良3例、可1例，優(yōu)良率16/17。其中10例GardenⅢ型患者中優(yōu)8例、良2例，優(yōu)良率10/10；7例GardenⅣ型中優(yōu)5例、良1例、可1例，優(yōu)良率6/7。結(jié)論股骨近端鎖定鋼板聯(lián)合自體髂骨松質(zhì)骨植骨治療難復(fù)性青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折固定可靠，并發(fā)癥少，短期療效好。

股骨頸骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；骨移植；青少年

隨著我國(guó)工農(nóng)業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的飛速發(fā)展，青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率正在逐年上升。保留股骨頭的閉合復(fù)位內(nèi)固定是目前常用的治療方法[1]，術(shù)中普遍采用3枚平行滑動(dòng)空心加壓螺釘，療效良好。但對(duì)于高能量損傷所致的青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，使用空心加壓螺釘進(jìn)行內(nèi)固定易導(dǎo)致骨折復(fù)位不良、骨折不愈合、股骨頭壞死、股骨頸短縮等問(wèn)題。2011年1月至2016年3月，我科對(duì)閉合復(fù)位不良的青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折患者采用切開(kāi)復(fù)位股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨植骨的方式進(jìn)行治療，短期療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

19例（19髖）患者中男15例，女4例；年齡22歲～53歲，平均43歲；均為新鮮骨折，受傷前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；側(cè)別：左側(cè)11例、右側(cè)8例；Garden分型：Ⅲ型10例、Ⅳ型9例；合并內(nèi)科疾病：原發(fā)性高血壓2例、糖尿病1例。所有患者術(shù)前閉合復(fù)位均無(wú)法達(dá)到復(fù)位要求。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取仰臥位，臀部適當(dāng)墊高，以股骨大轉(zhuǎn)子為標(biāo)志取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切口長(zhǎng)約12 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下、闊筋膜張肌，自股骨大轉(zhuǎn)子下方剝離股外側(cè)肌止點(diǎn)并用縫線牽向下方，顯露股骨近端外側(cè)，然后在前方沿股骨頸方向顯露，切開(kāi)前關(guān)節(jié)囊，應(yīng)用骨撬充分顯露股骨頸骨折部位和股骨頸上下緣，清理阻礙骨折復(fù)位的碎骨塊及積血，牽引患肢復(fù)位骨折，根據(jù)骨折斷端情況，復(fù)位要求達(dá)到解剖復(fù)位或Gotfried等[2]提出的“陽(yáng)性支撐”復(fù)位，以維持骨折斷端穩(wěn)定，然后用克氏針臨時(shí)固定；C型臂X線機(jī)透視正軸位位置滿意后，于股骨近端外側(cè)放置4孔股骨近端鎖定鋼板，擰入3枚頭頸空心螺釘鎖定套筒，打入3枚頭頸導(dǎo)針，再次應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視正軸位，導(dǎo)針位置滿意后，依次行空心鉆鉆孔、測(cè)深、擰入空心螺釘固定，最后在股骨近端擰入鋼板下端第四枚橫行鎖定螺釘。拔除臨時(shí)固定克氏針，再次透視確認(rèn)正軸位骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定位置。取同側(cè)髂骨制成骨粒，植入股骨頸骨折斷端缺損部位或骨折下方和前方。徹底止血，逐層縫合關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)鎮(zhèn)痛及應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，穿防旋鞋避免患肢外旋。術(shù)后24 h負(fù)壓引流量＜50 mL時(shí)予以拔管，術(shù)后2 d行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后4 d開(kāi)始患肢屈伸功能煅煉，術(shù)后3個(gè)月拍片復(fù)查有連續(xù)骨痂穿過(guò)骨折線后扶拐下地，6個(gè)月拍攝X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定是否去拐、完全負(fù)重。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后定期拍攝X線片，觀察患者骨折愈合，股骨頭壞死、股骨頸短縮發(fā)生及內(nèi)固定位置情況。術(shù)后1年采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能[3]：優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 結(jié)果

術(shù)程順利，術(shù)后均無(wú)切口感染，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間6個(gè)月（4～9個(gè)月）。19例患者中17例獲得1年以上隨訪，2例失訪。隨訪期間無(wú)股骨頸短縮、內(nèi)固定退出、股骨頭切割并發(fā)癥，未見(jiàn)股骨頭形態(tài)改變和壞死發(fā)生。術(shù)后1年按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例、良3例、可1例，優(yōu)良率16/17。其中10例GardenⅢ型患者中優(yōu)8例、良2例，優(yōu)良率10/10；7例GardenⅣ型中優(yōu)5例、良1例、可1例，優(yōu)良率6/7。典型病例見(jiàn)圖1，2。

3 討論

與股骨頸骨折老年患者比較，青壯年患者骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率較高，其中股骨頭壞死的發(fā)生率可從16%到86%不等[4]，不愈合率則高達(dá)35%[5]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定是預(yù)防股骨頸骨折術(shù)后不愈合和股骨頭壞死的關(guān)鍵因素[6]。當(dāng)前的觀點(diǎn)則認(rèn)為，如果治療過(guò)程中過(guò)度追求解剖復(fù)位、反復(fù)牽拉旋轉(zhuǎn)，也容易破壞股骨頭血運(yùn)，增加骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率[7]。難復(fù)性GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折指的是經(jīng)過(guò)3次整復(fù)仍不能達(dá)到理想解剖復(fù)位的股骨頸骨折，而青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折多見(jiàn)于車禍、高處墜落傷等高能量損傷，骨折移位較大，損傷瞬間股骨頭血供已遭到嚴(yán)重破壞，骨折斷端往往有粉碎骨折塊，這些因素均增加了此類股骨頸骨折閉合復(fù)位的難度，往往經(jīng)過(guò)3次閉合復(fù)位仍不能達(dá)到要求，此時(shí)需根據(jù)Garden對(duì)線指數(shù)來(lái)測(cè)量和判定復(fù)位是否可以接受，如果復(fù)位后正軸位上Garden對(duì)線指數(shù)均在160°～180°，則視為可接受的復(fù)位，如果不能達(dá)到上述復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為閉合復(fù)位失敗，此時(shí)需要采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

切開(kāi)復(fù)位后內(nèi)固定的選擇也是該病治療的難點(diǎn)之一。傳統(tǒng)內(nèi)固定方式多采用“倒三角”（即3枚平行空心螺釘）固定；但對(duì)于已切開(kāi)復(fù)位的青壯年難復(fù)性GardenⅢ型、Ⅳ型股骨頸骨折來(lái)說(shuō)，3枚空心螺釘固定稍顯不牢，尤其是對(duì)于PauwelsⅢ型、Pauwels角＞70°的患者來(lái)說(shuō)，骨折斷端復(fù)位后垂直剪切應(yīng)力較大，加之局部切開(kāi)破壞了前方關(guān)節(jié)囊，改變了局部軟組織張力平衡，合并的粉碎骨折塊也降低了骨折斷端的接觸穩(wěn)定性，因此應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板固定效果更為堅(jiān)強(qiáng)可靠[8]。

圖1鎖定鋼板治療左側(cè)GardenⅢ型難復(fù)性股骨頸骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，36歲，交通傷所致）1A術(shù)前X線片 1B術(shù)前CT重建 1C，1D 術(shù)后1周正位和軸位X線片 1E，1F術(shù)后3個(gè)月正位和軸位X線片 1G，1H 術(shù)后1年正位和軸位X線片

股骨近端鎖定鋼板是近年來(lái)逐漸興起的新型內(nèi)固定裝置，為4孔鋼板，3枚固定于股骨頭頸內(nèi)，包括有全螺紋和半螺紋空心設(shè)計(jì)2種類型，另1枚固定于股骨近端骨干，為實(shí)心全螺紋設(shè)計(jì)，通過(guò)螺釘釘尾的鎖定固定，達(dá)到穩(wěn)定的空間固定。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①鋼板螺釘為股骨頸骨折斷端、股骨外側(cè)壁提供了堅(jiān)強(qiáng)支持和更好的抗旋轉(zhuǎn)力，解決了單純3枚空心釘對(duì)股外側(cè)壁應(yīng)力集中易沉入皮質(zhì)下、造成骨折復(fù)位丟失及二次手術(shù)取釘困難的問(wèn)題[9]。②遠(yuǎn)端鎖定釘將鋼板貼附于股骨上，使頭頸螺釘、鋼板、股骨成為一個(gè)整體，符合生物力學(xué)性能，提高了內(nèi)固定的牢固程度，尤其是對(duì)于Pauwels角＞70°的患者，提供了更好的力學(xué)穩(wěn)定性，允許患者早期不負(fù)重活動(dòng)鍛煉，減少內(nèi)固定失效和長(zhǎng)期臥床所致并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；全螺紋、半螺紋的聯(lián)合應(yīng)用亦可降低內(nèi)固定退出、股骨頸短縮等并發(fā)癥的發(fā)生率。③GardenⅢ型、Ⅳ型股骨頸骨折的斷端多為粉碎、短斜型，Pauwels角較大，往往不需要骨折端加壓，如加壓反而可能導(dǎo)致骨折移位，故此型鋼板恰恰能滿足需要。本組應(yīng)用鎖定鋼板治療19例青壯年GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，術(shù)后獲得1年以上隨訪的17例患者Harris評(píng)分優(yōu)良率為16/17，固定可靠，短期療效顯著，與國(guó)內(nèi)外的臨床研究結(jié)果相一致[10-11]。

圖2鎖定鋼板治療左側(cè)GardenⅣ型難復(fù)性股骨頸骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，53歲，高處墜落傷）2A術(shù)前X線片2B術(shù)前CT重建 2C術(shù)后9 d正位X線片 2D，2E術(shù)后3個(gè)月正位和軸位X線片 2F術(shù)后11個(gè)月正位X線片

以往對(duì)于青壯年股骨頸頭下型或頭頸型骨折、骨折不愈合伴發(fā)股骨頭壞死或陳舊性股骨頸骨折不愈合病例，可在內(nèi)固定的同時(shí)行植骨手術(shù)，植骨方式多采用帶肌蒂骨瓣或帶血管蒂骨瓣[12-14]。為減少對(duì)股骨頸周圍軟組織的進(jìn)一步破壞，我們?nèi)⊥瑐?cè)髂骨松質(zhì)骨制成骨粒，大小約3 mm×3 mm×5 mm，植骨填充于股骨頸斷端骨缺損處、股骨頸骨折前方和下方，以起到骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的作用，促進(jìn)骨折愈合，降低股骨頭壞死等并發(fā)癥。自體植骨的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)組織排異、空間占位少、骨折愈合后無(wú)髖關(guān)節(jié)撞擊、不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。缺點(diǎn)是增加取骨區(qū)創(chuàng)傷，部分患者訴髂骨取骨處不適；但與傳統(tǒng)的帶肌蒂骨瓣或帶血管蒂骨瓣移植相比，創(chuàng)傷要小得多。

術(shù)中需要注意的有以下幾點(diǎn)：①需充分顯露股骨頸骨折部位和股骨頸上下緣；②術(shù)中置放鋼板時(shí)下方1枚螺釘要緊貼股骨距固定，使骨折的剪切力轉(zhuǎn)化為軸向壓應(yīng)力，3枚頭頸螺釘通過(guò)近端鎖定套筒置入，其螺紋要跨過(guò)骨折線，空心釘尖端距股骨頭軟骨面10 mm，通過(guò)對(duì)骨折斷端的固定達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的，同時(shí)還可避免穿出股骨頭軟骨面，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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R683.421，R687.32

B

1674-666X(2017)04-229-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.006

457000河南，濮陽(yáng)市中醫(yī)院骨五科

E-mail：gzz8693596@163.com

2017-05-29；

2017-07-02）

（本文編輯：白朝暉）