嚴(yán)秋亮 劉棟 張凱 張家敏 倪德生 陳國(guó)梁

經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在雙側(cè)腹股溝疝中的應(yīng)用

嚴(yán)秋亮 劉棟 張凱 張家敏 倪德生 陳國(guó)梁

目的 探討經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）在雙側(cè)腹股溝疝治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 2013年7月至2014年12月行TAPP治療雙側(cè)腹股溝疝21例，全身麻醉后建立氣腹，回納疝內(nèi)容物，分離腹膜前間隙，游離疝囊，腹壁化精索或子宮圓韌帶，分離恥骨后間隙（Retzius間隙）和腹股溝后間隙（Bogrus間隙），將補(bǔ)片完整覆蓋雙側(cè)恥骨肌孔，關(guān)閉腹膜裂口。結(jié)果 21例均成功完成經(jīng)腹膜前腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)，其中8例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝。手術(shù)時(shí)間73～115min，平均95min。術(shù)中出血量10～80 ml，平均32ml。術(shù)后疝囊內(nèi)血清腫2例，皮下穿刺抽吸后包塊消失；尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。無(wú)補(bǔ)片排異反應(yīng)，無(wú)重要臟器、血管損傷，無(wú)粘連性腸梗阻、腹內(nèi)疝等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。19例隨訪8～26個(gè)月，平均18個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 TAPP在雙側(cè)腹股溝疝的診斷和治療中具有其他手術(shù)方式不可替代的特殊價(jià)值，是安全、有效、可行的方法，對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝或懷疑雙側(cè)腹股溝疝的患者應(yīng)首選。

雙側(cè)腹股溝疝 腹腔鏡 經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在各種腹外疝的治療中顯示出明顯的優(yōu)越性［1］。經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）手術(shù)解剖標(biāo)志清楚，學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握。對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝，TAPP手術(shù)不需要增加手術(shù)切口，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后疼痛輕。作者自2013年7月至2014年12月對(duì)21例雙側(cè)腹股溝疝行TAPP治療，取得滿意效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，男19例，女2例；年齡28～76歲，平均54.4歲。術(shù)前檢查心電圖、X線胸片、肺功能及凝血功能等基本正常，均為能夠耐受氣腹手術(shù)的成年腹股溝疝患者。其中合并前列腺增生4例，原發(fā)性高血壓5例，糖尿病2例。病程3個(gè)月至8年，平均15個(gè)月。1例左側(cè)為復(fù)發(fā)疝，1例右側(cè)為復(fù)發(fā)疝，2例雙側(cè)均為難復(fù)性疝。8例以“單側(cè)腹股溝區(qū)腫物”入院，術(shù)中腹腔鏡探查為雙側(cè)腹股溝疝。疝囊大小3.5～12.5cm，平均4.2cm。

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用氣管插管全身麻醉，均取頭低腳高位。如無(wú)特殊需要，術(shù)前不留置導(dǎo)尿管，不需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。21例患者均按照三孔法行TAPP，臍上緣置入10mm套管，臍下約10mm在兩腹直肌外緣各置入5mm套管。維持氣腹壓10～15mmHg，明確診斷后回納疝內(nèi)容物。于內(nèi)環(huán)口上緣2～3cm處，從髂前上棘至臍內(nèi)側(cè)襞弧形切開腹膜，分離腹膜前間隙。上至弓狀下緣上2cm，下至恥骨梳韌帶下2cm，分離恥骨后間隙（Retzius間隙）和腹股溝后間隙（Bogrus間隙），顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，將精索或子宮圓韌帶腹壁化。如疝囊較大或進(jìn)入陰囊，將疝囊橫斷，遠(yuǎn)端曠置。將大小合適的美國(guó)巴德3D-Max補(bǔ)片按方向完整覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，雙側(cè)的補(bǔ)片內(nèi)側(cè)均超過恥骨聯(lián)合并重疊1～1.5cm，降低氣腹至≤8mmHg，用2-0薇蕎可吸收線連續(xù)嚴(yán)密縫合關(guān)閉腹膜。

2 結(jié)果

本組21例患者均安全順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間73～115min，平均95min；術(shù)中出血量10～80ml，平均32ml。所有患者術(shù)后腹股溝區(qū)沙袋壓迫24h，臥床休息1d，均于術(shù)后第2天開始下床活動(dòng)。術(shù)后住院3～5d，平均（4.0±0.5）d。并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，術(shù)后發(fā)生腹股溝及陰囊區(qū)血腫2例，發(fā)生率9.52%，皮下穿刺抽吸后，術(shù)后4周吸收消退。尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。無(wú)補(bǔ)片排異反應(yīng)，無(wú)頑固性神經(jīng)疼痛，無(wú)重要臟器、血管損傷，無(wú)粘連性腸梗阻、腹內(nèi)疝等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。19例隨訪8～26個(gè)月，平均18個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

TAPP術(shù)后血腫及血清腫為常見并發(fā)癥，大多經(jīng)數(shù)次局部穿刺抽吸即可自愈，術(shù)中妥善止血、術(shù)后陰囊抬高及局部壓迫等有助于減少其發(fā)生［2］。本組術(shù)后發(fā)生腹股溝及陰囊區(qū)血腫2例，發(fā)生率9.52%，皮下穿刺抽吸后，術(shù)后4周吸收消退。雙側(cè)TAPP損傷膀胱的幾率理論上較一側(cè)手術(shù)高，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的比例也較高，術(shù)前囑患者排空膀胱，必要時(shí)可術(shù)前留置尿管；術(shù)后出現(xiàn)尿潴留應(yīng)及時(shí)留置尿管，一般1～2d后可拔除。本組術(shù)后發(fā)生尿潴留1例，留置尿管2d后拔除。本組21例患者均使用美國(guó)巴德3D-Max免縫合補(bǔ)片，無(wú)需釘合補(bǔ)片的使用有助于減輕術(shù)后腹股溝區(qū)不適感和慢性疼痛的發(fā)生率［3］，手術(shù)中避免操作失誤在髂恥束中外1/3下方（神經(jīng)走向區(qū)域）上夾釘，防止因神經(jīng)損傷引起持續(xù)性慢性神經(jīng)痛和神經(jīng)感覺異常。本組患者術(shù)后無(wú)頑固性神經(jīng)疼痛發(fā)生。

TAPP嚴(yán)重的并發(fā)癥是造成腹腔或腹壁重要臟器或血管的損傷，術(shù)后粘連性腸梗阻、腹內(nèi)疝的發(fā)生。尤其是腹內(nèi)疝，常需要再次手術(shù)。作者認(rèn)為，操作熟練的術(shù)者，腹腔或腹壁重要臟器或血管的損傷極為少見。在縫合腹膜時(shí)將氣腹壓力減小至≤8mmHg，用2-0薇蕎可吸收線連續(xù)嚴(yán)密縫合關(guān)閉腹膜，能有效避免腹膜撕裂，防止補(bǔ)片與腸管的接觸，避免腸粘連、腸梗阻、腹內(nèi)疝的發(fā)生；術(shù)后臥床休息1d，不鼓勵(lì)術(shù)后即下床，減少由于活動(dòng)致腹膜縫合處撕裂引起腹內(nèi)疝發(fā)生。本組患者無(wú)粘連性腸梗阻、腹內(nèi)疝發(fā)生。

雙側(cè)腹股溝疝的手術(shù)方式采用TAPP或全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），一直存在爭(zhēng)議［4］。TAPP和TEP原理相同，只是進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不同。TAPP與TEP都是安全有效的修補(bǔ)方法，Meta 分析顯示出TEP 和TAPP 在臨床應(yīng)用上并無(wú)差異［5］，手術(shù)效果主要取決于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作［6］。但TAPP在治療雙側(cè)腹股溝疝中具有明顯優(yōu)勢(shì)，張春軍等［7］認(rèn)為TEP雖可發(fā)現(xiàn)、處理隱匿疝，但不如TAPP直觀、直接。李奎等［8］也認(rèn)為，TAPP為當(dāng)前雙側(cè)腹股溝疝（尤其是復(fù)發(fā)疝和巨大疝）修補(bǔ)的可靠方式。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年8月制定的治療方案，TAPP主要用于直疝、斜疝的修補(bǔ)，特別是雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝［9］。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前隱匿性疝的診斷較為困難，國(guó)外報(bào)道隱匿性疝發(fā)病率高達(dá)50%［10］，TAPP在隱匿性疝的診斷治療中有著特殊的價(jià)值，能清晰發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)的隱匿性疝，并在不增加戳孔的情況下同時(shí)完成雙側(cè)腹股溝疝的修補(bǔ)。TAPP進(jìn)入腹腔，操作空間大，手術(shù)解剖標(biāo)志清楚，學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握，并適用于各種腹股溝疝的治療。疝補(bǔ)片置入后，組織易于生長(zhǎng)，并形成堅(jiān)固的腹股溝管后壁，更符合壓力學(xué)原理和無(wú)張力修補(bǔ)原則，可有效降低疝復(fù)發(fā)［11］。本資料中獲得隨訪19例，無(wú)一例復(fù)發(fā)，表明術(shù)中嚴(yán)格注意操作技術(shù)要點(diǎn)，能有效降低TAPP術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率。TAPP還可調(diào)整或（和）增加戳孔，完成對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器病灶的聯(lián)合手術(shù)，故TAPP有其特殊的優(yōu)勢(shì)［12］。

［1］ Tolver MA,Strandfelt P,Rosenberg J,et al. Pain characteristics after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc,2011,25(12)：3859- 3864.

［2］ 邰沁文, 張金輝, 溫浩,等 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的防治(附124例).中華疝和腹壁外科雜志：電子版,2011,5(3)：337-342.

［3］ 嚴(yán)輝弟,肖春林,王茂林,等.腹腔鏡完全腹膜外免釘合腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)45例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(10)：942-944.

［4］ McCormack K, Wake BL, Fraser C, et al. Transabdominal preperitoneal (TAPP) Versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair：a systematic review. Hernia,2005,9(2)：109-114.

［5］ 陳大偉.Meta分析方法系統(tǒng)性分析腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的選擇-TEP與TAPP.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(4)：79-80.

［6］ 王衛(wèi)軍,方錢,李劍鋒,等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)300例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5)：391-393.

［7］ 張春軍,張二勇,喻海波,等,腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì).腹腔鏡外科雜志,2014,19(9)：648-651.

［8］ 李奎,孫亮,舒若,等. 腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝17例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(6)：533-535.

［9］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)中華普通外科雜志,2004,19(2)：126.

［10］ Griffink J, Harriss, Tang T Y, et al. Incidence of contralateral occultinguinal hernia found at the time of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) repairHernia, 2010, 14(4)：345-349.

［11］ 周斌, 徐魯白, 蔡景理, 等. 腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(18)：2902-2903.

［12］ 田忠, 耿協(xié)強(qiáng), 張立峰,等.四孔法腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)同時(shí)聯(lián)合膽囊切除術(shù)68例治療體會(huì).西南軍醫(yī),2011,13(4)：620-621.

Objective To investigate laparoscopic transabdominal preperitoneal procedure（TAPP）value in the treatment of bilateral inguinal hernia. Methods From July 2013 to December 2014 in our hospital，we performed TAPP treatment of bilateral inguinal hernia 21 cases. We established pneumoperitoneum after anesthesia，and satisfied the hernia contents back，and separated preperitoneal space，and free hernia，and free the spermatic cord or uterine round ligament，pubic separation gap（Retzius space）and the groin after a gap（Bogrus gap）. At last the patch is complete coverage of bilateral pubic muscle hole，and weclosed the peritoneum cracks. Results 21 cases were successfully completed by laparoscopic transabdominal preperitoneal procedure，including eight cases of intraoperative findings concealed hernia. The operation time 73～115min，the average 95min. The blood loss was 10 ～ 80 ml，average 32ml. Two cases developed hernial sac，and mass disappeared after subcutaneous aspiration. One case suffer from urinary retention，2d after indwelling catheter removal. Serious complications futile sheet rejection，no vital organs，vascular damage，no intestinal obstruction，abdominal hernia occurred. 19 cases were followed up 8 to 26 months，an average of 18 months，no recurrence. Conclusions TAPP has its irreplaceable value bilateral inguinal hernia surgery in other waysand is safe，effective and feasible for bilateral inguinal hernia or suspected patients with bilateral inguinal hernia should be preferred.

Bilateral inguinal hernia Laparoscopy Transabdominal preperitoneal procedure

321000 浙江省金華市人民醫(yī)院