鎖錦江

·誤診分析·

輸尿管下段結(jié)石誤診臨床分析

鎖錦江

目的 分析輸尿管下段結(jié)石誤診為其他疾病的原因，以提高本病診斷的準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析2012年1月至2015年12月34例輸尿管下段結(jié)石誤診患者的臨床資料。結(jié)果 誤診為前列腺炎21例、不全性腸梗阻8例、闌尾炎2例、盆腔炎3例。結(jié)論 輸尿管下段結(jié)石臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診誤治，臨床醫(yī)師應(yīng)積累臨床經(jīng)驗(yàn)、詳細(xì)詢問(wèn)病史和正規(guī)的體格檢查、合理應(yīng)用各種輔助檢查手段，以減少誤診，減輕患者痛苦。

輸尿管下段結(jié)石 誤診 分析

輸尿管結(jié)石是臨床常見的急腹癥之一，典型的輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為腰腹部疼痛，可伴嘔吐，并發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱，易診斷。但腰腹部疼痛的輕重及并發(fā)癥狀與輸尿管結(jié)石所在部位不同及結(jié)石大小不同有關(guān)，尤以輸尿管下段結(jié)石解剖位置特殊，癥狀與體征多樣，常規(guī)B超檢查陽(yáng)性率低，易被誤診為其他疾病。本文回顧性分析輸尿管下段結(jié)石誤診為其他疾病的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2015年12月本院收治首診被誤診為其他疾病的輸尿管結(jié)石患者34例，男21例，女13例；年齡13～66歲，平均年齡32歲。病史1d至6個(gè)月，平均6周。誤診為前列腺炎21例、不全性腸梗阻8例、闌尾炎2例、盆腔炎3例。后經(jīng)泌尿系彩色超聲多普勒檢查、泌尿系CT或腹部CT掃描，確診為輸尿管下段結(jié)石。其中21例主要臨床癥狀為尿頻、尿急、排尿不暢，可伴尿痛，在本院及外院泌尿系B超檢查未見異常，診斷前列腺炎服藥治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，予多次泌尿系B超或CTU檢查后明確。2例表現(xiàn)為右下腹疼痛明顯，伴發(fā)熱，診斷闌尾炎，收住普外科手術(shù)治療，術(shù)后1周再發(fā)疼痛，腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結(jié)石、1例術(shù)前腹部CT檢查輸尿管下段結(jié)石。11例表現(xiàn)為腹部脹痛，其中8例急性發(fā)作腹脹明顯，泌尿系B超檢查未見異常，腹部X線平片考慮腸梗阻，收住普外科或消化內(nèi)科，入院后腹部CT發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結(jié)石。另3例考慮盆腔炎在婦產(chǎn)科治療癥狀反復(fù)發(fā)作，予CTU檢查后明確。34例患者尿常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞（+）23例，余11例患者的尿常規(guī)檢查未見異常。

1.2 方法 確診為輸尿管下段結(jié)石后在本科給予不同治療方案，對(duì)于輸尿管下段結(jié)石直徑＜8mm的患者，則優(yōu)先采用保守治療，包括大量飲水、中藥口服排石顆粒以及α受體阻滯劑坦絡(luò)新片口服等措施，保守治療2周后，結(jié)石未能成功排出者，予改行體外沖擊波碎石術(shù)或輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。對(duì)于輸尿管下段結(jié)石直徑≥8mm的患者給予B超結(jié)合X線定位體外沖擊波碎石術(shù)，結(jié)石未能成功排出者，予輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。

2 結(jié)果

34例患者中9例結(jié)石＜8mm，經(jīng)過(guò)大量飲水、服用α受體阻滯劑及中藥排石等保守治療后，7例成功排出結(jié)石，另2例因體外碎石無(wú)法定位，予輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，其中1例1個(gè)月前經(jīng)體外碎石術(shù)、且有結(jié)石排出，復(fù)查泌尿系超聲檢查未見結(jié)石，但仍感尿頻、尿急、排尿不暢，予前列腺炎治療，后查泌尿系CT薄層檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管下段結(jié)石，保守治療后無(wú)法排出，后作輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石與輸尿管黏膜粘連，鏡下取出結(jié)石。另25例患者結(jié)石≥8mm行體外碎石，18例經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)治療1～2次，結(jié)石排出，復(fù)查泌尿系超聲檢查提示輸尿管結(jié)石完全排凈；7例患者經(jīng)體外碎石后結(jié)石未能排出，予輸尿管鏡下鈥激光碎石。

3 討論

輸尿管下段結(jié)石是泌尿外科常見病，對(duì)于癥狀典型的患者，門診醫(yī)師較易做出正確診斷；但由于輸尿管下段結(jié)石位于盆腔內(nèi)，較多患者可出現(xiàn)下腹疼痛，腹股溝、會(huì)陰或大腿內(nèi)側(cè)部的放射痛等不典型臨床癥狀，尤其是未造成輸尿管完全梗阻的結(jié)石，其臨床癥狀輕微，可能僅有少許隱痛不適及血尿等［1］。且輸尿管下段和膀胱三角區(qū)相連，結(jié)石的存在也可以引起尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激癥狀，與前列腺炎、盆腔炎癥狀相似，容易造成誤診［2］。如結(jié)石合并泌尿道感染時(shí)，可出現(xiàn)下腹部壓痛及刺激腹膜后神經(jīng)。導(dǎo)致腹痛腹脹明顯，與闌尾炎、腸梗阻癥狀相似，易造成誤診。由于輸尿管的生理解剖位置較深，周圍組織復(fù)雜且互相之間的組織回聲阻抗差異不大［3］，同時(shí)下段輸尿管的管徑較小，輸尿管下段結(jié)石常較小，在未發(fā)生輸尿管擴(kuò)張的前提下，超聲檢查難以顯示清楚。另外，尿頻明顯者或急腹癥患者B超檢查時(shí)常膀胱充盈不良，腸道氣體干擾明顯、對(duì)比差等原因顯示不滿意［4］，導(dǎo)致輸尿管下段結(jié)石不易檢出。

另外，部分醫(yī)師對(duì)輸尿管下段結(jié)石認(rèn)識(shí)不足，病史及體格檢查不仔細(xì)，過(guò)分依賴B超檢查，給予相關(guān)治療后未進(jìn)一步觀察治療效果。門急診患者較多，B超檢查等候時(shí)間較長(zhǎng)，僅憑部分檢查后診斷治療。有尿頻尿急等癥狀的患者常自以為患前列腺炎，就診時(shí)癥狀描述有一定偏向性，臨床醫(yī)師對(duì)于符合部分癥狀的患者即傾向于診斷為前列腺炎，而忽視對(duì)疾病進(jìn)行必要的鑒別。

通過(guò)實(shí)踐作者認(rèn)為減少誤診應(yīng)：（1）臨床醫(yī)師在接診時(shí)應(yīng)全面了解患者病史，特別是首診患者。掌握其既往有無(wú)結(jié)石病史，疼痛不適的部位、性質(zhì)等情況，重視體格檢查，全面收集患者的臨床資料以提高診斷的準(zhǔn)確性。門、急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)輸尿管下段結(jié)石知識(shí)的學(xué)習(xí)、積累臨床經(jīng)驗(yàn)。（2）多種輔助檢查相結(jié)合：診斷輸尿管結(jié)石最常用的輔助檢查是B超，對(duì)于懷疑結(jié)石的患者，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在超聲檢查申請(qǐng)單上注明，以提高超聲檢查的針對(duì)性。同時(shí)檢查前認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作，包括禁食、清潔腸道及充盈膀胱等，以減少超聲檢查的干擾因素，提高診斷的準(zhǔn)確性［5］。對(duì)于超聲檢查未見泌尿系結(jié)石聲像，而臨床醫(yī)師高度懷疑泌尿系結(jié)石的患者，有條件的醫(yī)院可做腔內(nèi)超聲檢查。使用高頻探頭，使探頭更貼近病灶近距離掃查，避免因腸道氣體和腹壁脂肪后方衰減的干擾，以及膀胱過(guò)度充盈所引起后方增強(qiáng)偽像，可獲得高清晰度的聲像圖?；蛐蠯UB、CTU檢查等以明確診斷。輸尿管陽(yáng)性結(jié)石95% KUB可明確診斷，但對(duì)小結(jié)石或陰性結(jié)石，常規(guī)KUB由于分辨率低，腸道準(zhǔn)備欠佳及呼吸偽影常漏診。有資料表明傳統(tǒng)X線顯示結(jié)石的陽(yáng)性率僅60%。CTU檢查中患者一次屏氣6～10s，即可完成泌尿系全程掃描，有效縮短檢查時(shí)間，螺旋偽影明顯減少，同時(shí)薄層重建圖像能保持較高的分辨率，發(fā)現(xiàn)KUB、超聲漏診的微小結(jié)石及陰性結(jié)石，診斷結(jié)石的敏感性和特異性明顯提高［6］。還可以了解腎功能情況，指導(dǎo)臨床制訂治療方案。但CTU費(fèi)用高，本院需預(yù)約，不能及時(shí)檢查，對(duì)于急腹癥患者高度懷疑輸尿管結(jié)石，可選泌尿系CT平掃檢查，有研究證明，泌尿系CT平掃檢查診斷急性輸尿管結(jié)石發(fā)作優(yōu)于常規(guī)檢查［7］。但在中老年患者中因腹腔多種疾病導(dǎo)致腹腔內(nèi)鈣化點(diǎn)，使診斷陽(yáng)性率降低。

［1］ 項(xiàng)沐豐,高華萍,余禹達(dá),等.多沙唑嗪控釋片治療輸尿管下段結(jié)石療效分析.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2012(10)5：507-508,511.

［2］ 吳階平主編.泌尿外科//孫昌惕.輸尿管結(jié)石.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001：22.

［3］ 林惠芳.輸尿管結(jié)石的超聲診斷及臨床價(jià)值臨床合理用藥雜志,2010,03(14)：110.

［4］ 萬(wàn)里亞,何玉梅.輸尿管結(jié)石的B超診斷(附2508例報(bào)告).中華泌尿外科雜志,1997,18(8)：477.

［5］ 吳乃森.腹部超聲診斷與鑒別診斷.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001：319.

［6］ 武陽(yáng),汪衛(wèi)中,周桂升,等.多層螺旋CT曲面重建在輸尿管結(jié)石診斷中的應(yīng)用. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(16)：2973-2974.

［7］ 饒圣祥,徐東鳳.螺旋CT平掃診斷急性輸尿管結(jié)石的價(jià)值.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,15(2)：84-85.

Objective To analyze the causes of misdiagnosis of lower ureteral calculi , so as to improve the diagnosis of lower ureteral calculi disease. Methods The clinical data of 34 patients with lower ureteral calculi misdiagnosed from January 2012 to December 2015 were analyzed retrospectively. Results 21 cases were misdiagnosed as prostatitis, 8 cases of incomplete intestinal obstruction, 2 cases of appendicitis, 3 cases of pelvic inflammatory disease. Conclusion Low ureteral stones clinical manifestation is complicated, it is easy to be misdiagnosed. Detailed history and regular physical examination, and reasonable application of various auxiliary examination methods, should be involved in order to reduce the misdiagnosis.

Lower ureteral Calculi Misdiagnosis

313100 浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院