樓金霞 朱曉玲

·綜述·

造影劑腎病研究進(jìn)展

樓金霞 朱曉玲?

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，放射診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用及介入治療的不斷深入，造影劑的使用也越來越廣泛，包括冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、外周動(dòng)脈的球囊擴(kuò)張或支架治療等。目前造影劑腎病已成為院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第3位病因［1］，據(jù)報(bào)道造影劑腎病不僅使1年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.37倍，還增加發(fā)生呼吸衰竭等其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)性［2］。依據(jù)造影劑使用者基礎(chǔ)狀況的差異，其發(fā)病率差異較大，約2.3%～12%［3-4］。降低和減少造影劑腎病的發(fā)生越來越被人們所重視。

1 背景及定義

1978年有報(bào)道提出血管造影后引起的腎損害是導(dǎo)致腎功能衰竭的危險(xiǎn)因子之一，并認(rèn)識(shí)到造影劑是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭的重要原因之一。造影劑腎?。–IN）又稱對(duì)比劑腎病，是指血管內(nèi)注射碘造影劑后72h內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷，并排除其他病因引起的腎損傷，一般量化的標(biāo)準(zhǔn)為血清肌酐（SCr）升高至44.2～88.4μmol/L或較基礎(chǔ)值升高25%～50%［5］。目前國外最新研究顯示尿液中纖維蛋白原（Fg）可作為急性腎損傷（AKI）的早期診斷標(biāo)志物［6］，為該疾病的早期診斷提供了更好的依據(jù)。

2 發(fā)病機(jī)制

本病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚無完全明確的相關(guān)報(bào)道及結(jié)論。目前認(rèn)為CIN的發(fā)生機(jī)制為造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用、對(duì)腎血管血流動(dòng)力學(xué)的改變、免疫、氧化應(yīng)激損傷、炎癥損傷等。其中腎血管血流動(dòng)力學(xué)改變及造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用在疾病發(fā)展中起著較為關(guān)鍵的作用。造影劑使用后可短期內(nèi)使腎血流量增加隨后持續(xù)減低，導(dǎo)致髓質(zhì)缺血，同時(shí)腎小管內(nèi)壓力增加、利尿作用、局部血管收縮均可加重腎缺血［7］；造影劑亦可通過激活離子通道導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞活性下降［8］，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［9］。此外，Chiang等對(duì)77例PCI術(shù)后的患者進(jìn)行內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目的降低與造影劑腎病的發(fā)生有關(guān)，但結(jié)果仍需大量的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證［10］。

3 臨床表現(xiàn)

CIN最典型的臨床癥狀是血清肌酐（SCr）升高，癥狀較輕者無其他任何不適感。主要指使用造影劑后1～2d血清肌酐升高，3～5d達(dá)最高峰，7～10d左右恢復(fù)正常。多數(shù)患者尿量不減，不進(jìn)行檢測(cè)難以發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)?？砂l(fā)現(xiàn)少量蛋白尿、血尿、管型尿、尿酶增高、尿濃縮功能下降；約20%的患者會(huì)出現(xiàn)少尿，甚至無尿，嚴(yán)重者需進(jìn)行透析替代治療。

4 危險(xiǎn)因素

4.1 造影劑相關(guān)的危險(xiǎn)因素 目前臨床常用的造影劑為碘造影劑，其對(duì)腎臟的腎毒性作用與滲透性有關(guān)。造影劑按藥物的滲透壓可分為高滲、低滲和等滲。余淑華［11］將64例接受PCI的慢性腎功能不全患者隨機(jī)均分成2組，研究組給予等滲造影劑，對(duì)照組給予低滲造影劑。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)研究組CIN的發(fā)病率僅6.25%，其結(jié)果顯著低于對(duì)照組34.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為采用等滲造影劑可顯著降低CIN發(fā)生率。另有學(xué)者認(rèn)為造影劑使用劑量與CIN的發(fā)生呈正相關(guān)，為此，根據(jù)Cigarroa公式計(jì)算，使用造影劑的最大安全劑量（ml）=體重（kg）×5ml/血清肌酐水平（μmol/l）。

4.2 患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素包括原有慢性腎功能不全，糖尿病，高齡，充血性心力衰竭，血脂異常，骨髓瘤，同時(shí)使用某些藥物等，其中糖尿病患者的發(fā)生率最高。M. Haider等［12］認(rèn)為當(dāng)患者eGFR＞70ml/（min·1.73m2），CIN的發(fā)病率相對(duì)較低?；颊弑旧硭哂卸嘀匚ｋU(xiǎn)因素，則發(fā)生CIN的可能性就會(huì)越大。

5 預(yù)防與治療

5.1 適應(yīng)證選擇與預(yù)防用藥 嚴(yán)格掌握造影指征，對(duì)高?；颊弑M量避免使用碘造影劑的檢查，必須使用碘造影劑者，應(yīng)在檢查前對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)分，充分做好準(zhǔn)備。盡可能停用腎毒性藥物（如雙嘧達(dá)莫）可通過提高腺苷水平阻斷造影劑對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的影響；氨基糖苷類抗生素可引起腎小管損害，加重造影劑損傷可能等［1］。此外，選擇理想的造影劑，減少造影劑劑量；藥物預(yù)防，如非諾多泮［13］可通過增加腎髓質(zhì)血流量、還原性谷胱甘肽［14］可通過氧化分解體內(nèi)的超氧基團(tuán)，中和氧自由基組織的腎臟損害，穩(wěn)定腎小管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)等預(yù)防CIN；血液濾過也可通過清除體內(nèi)造影劑來預(yù)防CIN的發(fā)生。

5.2 水化、堿化 目前常規(guī)的靜脈水化的標(biāo)準(zhǔn)方案是在造影前12h靜脈滴注生理鹽水1ml/（kg·h），直至使用造影劑后12h，充分水化可明顯降低CIN的發(fā)病率。臨床以靜脈補(bǔ)液較口服補(bǔ)液多見，Shiv Kumar Agarwal等［15］通過對(duì)477例臨床病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)口服補(bǔ)液的效果與靜脈補(bǔ)液的效果相當(dāng)，但口服補(bǔ)液更便宜，性價(jià)比更高。柴玉瓊等［16］將552例PCI術(shù)后患者隨機(jī)均分成碳酸氫鈉（NaHCO3）組、生理鹽水（NS）組、N-乙酰半胱氨酸（NAC）組，結(jié)果顯示，NaHCO3組血肌酐水平升高幅度及CIN發(fā)生率均顯著低于另外2組（P＜0.05），因此認(rèn)為NaHCO3水化方案對(duì)預(yù)防CIN具有顯著效果，同時(shí)，對(duì)N-乙酰半胱氨酸的抗氧化療效尚存在爭(zhēng)議。Eric Chongab等［17］亦通過NAC+NaHCO3組合方案預(yù)防患者腎功能損害發(fā)生CIN的研究提示不優(yōu)于個(gè)別方案，且趨勢(shì)表明12h的持續(xù)氯化鈉預(yù)水化方案比＜1h的快速NaHCO3水化方案更具保護(hù)性。

5.3 中醫(yī)中藥 川芎嗪是從活血藥物川芎中提取的一種活性生物堿—四甲基吡嗪，具有較多有益的藥理作用，是一種有廣闊應(yīng)用前景的藥物。王詠梅［18］認(rèn)為川芎嗪具有擴(kuò)冠、強(qiáng)心，改善微循環(huán)，抗氧化、抗自由基、抗缺氧，抗炎免疫等作用，經(jīng)過對(duì)360例PIC術(shù)后患者隨機(jī)分組對(duì)比觀察，15例發(fā)生CIN（4.16%），其中充分水化治療組4例（3.33%），常規(guī)治療組11例（9.17%），而川芎嗪治療組未發(fā)現(xiàn)CIN，故認(rèn)為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用中藥制劑川芎嗪，可有效抑制CIN的發(fā)生。中藥黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、保肝利尿、降壓和抗炎等作用，符會(huì)妮等［19］研究證實(shí)氨氯地平片聯(lián)合黃芪注射液可有效減少CIN的發(fā)生，其機(jī)制可能與降低血漿及腎臟局部ET-1水平、抑制ET系統(tǒng)表達(dá)有關(guān)。

5.4 加強(qiáng)宣教 制定完整的治療方案，履行告知義務(wù)，利用專業(yè)知識(shí)積極與家屬溝通，明確檢查的意義、過程。明確告知檢查過程中可能出現(xiàn)的各種不適癥狀，可能引起的各種嚴(yán)重后果，取得家屬的配合，加強(qiáng)患者的依從性。防止CIN的方式多種多樣，可概括為四個(gè)基本概念［20］：水化、造影劑的類型與劑量、藥物治療和檢查后監(jiān)測(cè)。

6 小結(jié)

目前造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，具體情況尚不明確，仍有待進(jìn)一步的研究，對(duì)CIN尚無明確的治療方法，關(guān)鍵在預(yù)防。尿中的纖維蛋白原可幫助早期診斷CIN。對(duì)使用碘造影劑的患者，可選用適合的等滲造影劑，并盡量減少使用劑量。造影前充分水化、堿化，同時(shí)加用川芎嗪注射液等中藥制劑，對(duì)減少CIN的發(fā)生具有顯著的預(yù)防作用。

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國家自然科學(xué)基金（81173426）；杭州市科技局（2010 0733Q29）

310007 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院

*通信作者