傅天嘯 黃益麒 潘旭鳴 馬紅珍

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對溺毒認(rèn)知及中醫(yī)活血化瘀法治療分析

傅天嘯 黃益麒 潘旭鳴 馬紅珍?

溺毒是慢性腎臟病進(jìn)展的一系列綜合征，近年來由于原發(fā)性或繼發(fā)性腎病未得到良好控制等因素，慢性腎衰竭的發(fā)病率不斷增加，最終成為尿毒癥，中醫(yī)認(rèn)為溺毒常有氣虛血瘀或氣虛血瘀的狀態(tài)，而活血化瘀法是目前臨床中醫(yī)治療溺毒，保護(hù)腎功能的有效手段，作者對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中溺毒的狀態(tài)與中醫(yī)辨證施治的聯(lián)系進(jìn)行初步探討。

1 對溺毒的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“溺毒”發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，腎臟核心是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng)，輕微的影響均會以不同的臨床表現(xiàn)形式反映在外。臨床溺毒表現(xiàn)為以代謝產(chǎn)物和毒物堆積，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，這與腎臟排泄功能受損，病久淤積而成有關(guān)。目前對溺毒的現(xiàn)代研究有以下幾個方面。

1.1 溺毒導(dǎo)致脂代謝紊亂 大量臨床檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脂代謝紊亂普遍出現(xiàn)在慢性腎衰竭，主要表現(xiàn)為高甘油三酯、高膽固醇伴有或不伴有高、低密度脂蛋白，這些血脂代謝指標(biāo)升高意味著內(nèi)皮細(xì)胞膽固醇與磷脂的比例失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)胞膜變脆性，降低細(xì)胞的流動性，在血流流速較大處易造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷［1］。作者認(rèn)為高脂血癥是一種形式的“痰瘀”，脾虛或肝郁成痰，久而瘀阻于腎。現(xiàn)代研究證實(shí)脂代謝異常在腎小球不可逆硬化的過程中起了重要作用。

1.2 溺毒存在炎癥反應(yīng) 現(xiàn)代研究認(rèn)為，腎臟是兼有產(chǎn)生和排泄細(xì)胞因子的器官。慢性腎衰竭時期由于體內(nèi)代謝紊亂，腎臟對代謝產(chǎn)物清除率降低，不足于排泄促炎因子及代謝產(chǎn)物，糖基化終末產(chǎn)物堆積，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，血管緊張素Ⅱ的分泌增多，使炎癥因子在體內(nèi)潴留而增高，血液透析并不能較好清除體內(nèi)毒素。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭引起的炎癥反應(yīng)有別于病原體感染或全身炎癥反應(yīng)，常表現(xiàn)為血循環(huán)炎性細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子-α，TNF-α）和炎癥標(biāo)志蛋白（如C反應(yīng)蛋白）升高，呈隱匿性、持續(xù)性、慢性狀態(tài)［2］，與中醫(yī)的“毒邪”相似，邪蘊(yùn)結(jié)于腎絡(luò)，致脈絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)蘊(yùn)毒邪，是為瘀毒，且病程久而遷延。

1.3 溺毒存在血流動力學(xué)異常 腎小球?qū)嵸|(zhì)是毛細(xì)血管網(wǎng)，血液流變對微循環(huán)的血流灌注有重要影響，因此血液流變學(xué)異常勢必影響腎小球的血液灌注和濾過。高血壓普遍存在于慢性腎衰竭，血壓升高可增加紅細(xì)胞內(nèi)粘度，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞表面電荷減少使紅細(xì)胞聚集性增加，血液粘稠度升高，此外高脂血癥也是加快血液粘稠度的一個重要因素。崔海蘭等臨床檢測90例慢性腎衰竭急性加重期患者的全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積及紅細(xì)胞聚集指數(shù)，中藥加西藥組的上述血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯低于單純西藥組［3］。作者由此認(rèn)為中醫(yī)的血瘀證與西醫(yī)的高凝血狀態(tài)類似。

1.4 溺毒存在腎臟病理結(jié)構(gòu)改變 原發(fā)性腎小球腎炎進(jìn)展成為慢性腎衰竭的，普遍存在不同程度的腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞增生、基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增多、間質(zhì)纖維化等超微結(jié)構(gòu)的改變，重者可有腎小球結(jié)構(gòu)破壞，球性硬化，腎小管嚴(yán)重萎縮和消失，腎間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤和纖維化［4］。而一些繼發(fā)性腎小球腎炎進(jìn)展成慢性腎衰竭的疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎，病理特征為增殖、硬化性、類纖維變化、水腫變性、肉芽腫組織形成，血栓形成，梗塞性、血管閉塞性等病變所致，類似中醫(yī)“腎絡(luò)瘀阻”。

2 關(guān)于溺毒的活血化瘀治法

中醫(yī)對于慢性腎功能衰竭的病機(jī)較多，血瘀證是被認(rèn)為最主要的導(dǎo)致慢性腎衰竭的標(biāo)證，腎藏精，主骨生髓，精血同源，若腎精不足，不能化氣行水，水濕停聚，氣滯血瘀。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》：“痰也，血也，水也，一物也?！苯蜓?，痰由津來，瘀由血化，津聚則為痰，血滯則為瘀。戴希文教授［5］認(rèn)為瘀血與濕濁膠結(jié)在腎，是腎功能不全病情進(jìn)展、病情遷延的根本原因。作者從多家經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)，慢性腎衰竭的血瘀大多與病久濁聚、脾虛濕勝有關(guān)聯(lián)，因此臨床治療常也由此處入手。張仲景在《金匾要略》關(guān)于瘀血辨證施治眾法中，最經(jīng)典非溫經(jīng)化瘀法、行氣化瘀法、破血逐瘀法、清熱化瘀法四者莫屬。對陽虛寒凝的患者，尤其是沖任虛寒夾瘀的崩漏采用活血藥與溫?zé)崴幒嫌?，溫?jīng)散寒，養(yǎng)血除瘀，對應(yīng)《通俗傷寒論》：“寒則溫通”，如溫經(jīng)湯；對氣虛或氣郁患者采用補(bǔ)氣、疏肝理氣藥，佐以少量活血藥，旨在“氣行則血行”，行氣散瘀，如黃芪桂枝五物湯。對瘀血較重的患者，采用消瘀散結(jié)藥，如大黃配伍蟲類藥物，破血逐瘀；作者認(rèn)為從瘀血治慢性腎衰竭，與張仲景治療各類血瘀證有可相互借鑒之處。唐容川 《血證論》有云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，……總是氣與血膠結(jié)而成，須破血行氣，以推除之。”

活血化瘀通絡(luò)是目前治療慢性腎臟病的主要治療原則，然慢性腎衰久病難愈，傷及腎絡(luò)，耗氣傷津，機(jī)體存在腎精氣陰陽虧虛，因此在活血通絡(luò)時需兼顧補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血，而腎為先天之本，所藏精氣，依靠脾氣運(yùn)化的水谷之精微不斷充養(yǎng)，方能充盛，故在補(bǔ)腎同時應(yīng)實(shí)脾，但總體仍以活血化瘀為主。李學(xué)銘［6］多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，慢性腎臟病患者久病腎陽虧虛，腎氣虛衰，氣無力蒸化水液，關(guān)門不利而水濕內(nèi)停，郁而化濁，因虛致實(shí)，故從《醫(yī)林改錯》的“補(bǔ)陽還五湯”化裁出“消瘀泄?jié)犸嫛?，方由黃芪30g，川牛膝12g，桃仁12g，地龍12g，制軍10g，車前草20g六味組成，全方攻補(bǔ)兼施，正如唐容川所云：“凡治血必調(diào)氣，使氣不為之病，而為血之用。”此方尤適氣虛夾瘀患者，臨床療效佳。于家菊［7］認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性腎衰竭的血液流變學(xué)異常，腎小球?yàn)V過率下降，腎小球硬化、間質(zhì)纖維化與中醫(yī)對血瘀的認(rèn)識一致，主張益氣養(yǎng)陰、活血軟堅。丹參、西洋參、冬蟲夏草、鱉甲等，核心思路為扶正祛瘀，活血化瘀。何立群等［8］認(rèn)為一些中藥藥對的兩兩組合，對提高活血化瘀的臨床療效有極大幫助，因瘀血貫穿病程始末，故主張應(yīng)將活血祛瘀之法運(yùn)用在治療慢性腎衰竭的全過程，早期可用活血逐瘀藥，如紅花、桃仁，晚期用當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，緩中補(bǔ)虛，逐瘀而不傷正，控制腎衰竭進(jìn)一步惡化。清代《得配本草》：“得一藥而配數(shù)藥，一藥收數(shù)藥之功。配數(shù)藥而治數(shù)病，數(shù)病仍一藥之效。”靈活應(yīng)用單藥配伍，對慢性腎病療效有促進(jìn)作用。

“瘀血”是慢性腎衰竭的一個重要表現(xiàn)，也是導(dǎo)致疾病進(jìn)展加重的關(guān)鍵因素，臨床治療慢性腎衰竭應(yīng)將活血化瘀作為基本原則之一，善用紅花、當(dāng)歸、桃仁等活血藥，因個體正氣盛衰情況、病情輕重、病情階段不同，應(yīng)用時應(yīng)有所配伍加減補(bǔ)氣、滋陰、降濁、化濕、利水、解毒等方法。從瘀論治，為慢性腎衰竭治療提供新思路。

［1］ 魏文揚(yáng).腎功能衰竭患者血脂檢測的臨床意義.中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(16)：68-69.

［2］ 段明亮, 張琳琪.中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭微炎癥狀態(tài)簡況.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2016,(3)：102-103.

［3］ 崔海蘭,張碎虎,才仔全.補(bǔ)腎益氣活血湯治療慢性腎衰急性加重期臨床觀察.中國中醫(yī)急癥,2016,25(6)：1217-1219.

［4］ 張長明,周家俊,何立群,等.從血管活性因子角度研究抗纖靈方改善腎功能抑制腎纖維化的作用機(jī)制.中華中醫(yī)藥雜志,2014,(2)：405-407.

［5］ 郭旸,霍保民,饒向榮,等.戴希文運(yùn)用經(jīng)方治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn).北京中醫(yī)藥,2010,29(6)：415-416,441.

［6］ 魯科達(dá),葉黎青,陳紅波,等.李學(xué)銘運(yùn)用消瘀泄?jié)犸嬛委熌I病的經(jīng)驗(yàn).中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(8)：1745-1746.

［7］ 劉彤宇,韓履祺.于家菊教授運(yùn)用活血化瘀法治療腎臟病的經(jīng)驗(yàn).中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2007,8(4)：190-191.

［8］ 何立群,沈燁渠,黃迪,等.中醫(yī)藥對在慢性腎衰竭辨證治療中的應(yīng)用與研究.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2011,12(8)：659-662.

浙江省大學(xué)生科技創(chuàng)新活動計劃暨新苗人才計劃項(xiàng)目（2015R410001）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（傅天嘯 黃益麒 潘旭鳴）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（馬紅珍）

*通信作者