路明 楊博 劉青 溫浩

·醫(yī)學(xué)教育·

新培養(yǎng)模式下外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的實(shí)踐與思考

路明 楊博 劉青 溫浩

2012年5月7日教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見(jiàn)》以來(lái)，由北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)率先開(kāi)展“臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雙軌合一”（簡(jiǎn)稱(chēng)“雙軌合一”）培養(yǎng)模式，并進(jìn)行試點(diǎn)工作，經(jīng)過(guò)兩年多的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和取到的培養(yǎng)效果，國(guó)家教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等六大部門(mén)于2014年頒布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，其中提出2015年所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，同時(shí)也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，其臨床培養(yǎng)按照國(guó)家統(tǒng)一制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行。在此背景下，對(duì)外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)在“雙軌合一”模式下進(jìn)行實(shí)踐并對(duì)其中的問(wèn)題進(jìn)行思考、探索。并希望借此對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力和科研能力的提高有所參考和借鑒。

1 外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的融洽銜接

我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才，提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平。要求研究生在讀期間主要在醫(yī)院參加臨床實(shí)踐訓(xùn)練，培養(yǎng)較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科和相關(guān)二級(jí)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，掌握各項(xiàng)檢查及治療技術(shù)，并通過(guò)學(xué)位課程考試、臨床能力考核、學(xué)位論文答辯，最終獲得碩士研究生學(xué)位，其學(xué)習(xí)和考核的核心環(huán)節(jié)均在于臨床實(shí)踐。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生在經(jīng)認(rèn)定的醫(yī)院接受以提高臨床實(shí)踐技能為主要目標(biāo)的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐培訓(xùn)，重點(diǎn)是臨床實(shí)踐培訓(xùn)，其目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見(jiàn)病、多發(fā)病的合格醫(yī)師［1］。而外科學(xué)專(zhuān)業(yè)更注重臨床技能的培養(yǎng)和臨床思維能力的提高，因此在外科學(xué)的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重合部分更加突出，進(jìn)一步說(shuō)明兩者具有更好的融合銜接空間，在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下兩者更能有效的統(tǒng)一在一起，完成研究生培養(yǎng)工作及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

2 保證“雙軌合一”模式下培訓(xùn)及教學(xué)質(zhì)量

2.1 學(xué)生生源問(wèn)題是影響培訓(xùn)和教學(xué)質(zhì)量的一大因素 目前，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的生源主要由往屆生和應(yīng)屆生構(gòu)成 ：往屆生具有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且大多數(shù)具有職業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，可以獨(dú)立處理常見(jiàn)臨床問(wèn)題，但專(zhuān)業(yè)知識(shí)、外語(yǔ)水平和再學(xué)習(xí)能力等方面相比應(yīng)屆生存在一定的差距。醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)屆生，專(zhuān)業(yè)理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，外語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力較高，容易接受新知識(shí)，但在臨床實(shí)踐方面的能力相對(duì)較弱，各種臨床操作能力不強(qiáng)，甚至不如本科實(shí)習(xí)生。按照傳統(tǒng)教學(xué)模式，未考慮各種研究生接受能力的不同，而采取統(tǒng)一的教學(xué)與培訓(xùn)方法，難以達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)，從而影響培訓(xùn)和教學(xué)質(zhì)量。

2.2 導(dǎo)師和帶教老師的隊(duì)伍建設(shè)為保證培養(yǎng)與教學(xué)質(zhì)量的重要力量 導(dǎo)師隊(duì)伍是整個(gè)研究生培養(yǎng)工作的關(guān)鍵，導(dǎo)師是專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的決定因素［2-3］。要求定期對(duì)研究生導(dǎo)師進(jìn)行培訓(xùn)，提高導(dǎo)師的綜合素質(zhì)，明確導(dǎo)師職責(zé)，區(qū)分專(zhuān)業(yè)學(xué)位與科學(xué)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式的差異，提高對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床指導(dǎo)力度。成立臨床技能培訓(xùn)小組，統(tǒng)一指導(dǎo)研究生的臨床技能培訓(xùn)和考核工作，系統(tǒng)的、規(guī)范的進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，并嚴(yán)格考核，認(rèn)真指導(dǎo)。對(duì)研究生培養(yǎng)，導(dǎo)師占主導(dǎo)地位，但對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)研究生的臨床能力培養(yǎng)，臨床帶教老師也是重要因素，指導(dǎo)研究生臨床訓(xùn)練除導(dǎo)師外，還必須有具備豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師。臨床帶教老師應(yīng)具有較高的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任感，了解臨床醫(yī)學(xué)研究生臨床培養(yǎng)的目標(biāo)和要求，根據(jù)不同基礎(chǔ)、不同條件的學(xué)生制訂不同的培養(yǎng)方案，在指導(dǎo)學(xué)生的訓(xùn)練中，根據(jù)不同的情況進(jìn)行分別指導(dǎo)，不斷引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，指出其在訓(xùn)練中存在的不足和努力的方向。高素質(zhì)的臨床教師隊(duì)伍，是培養(yǎng)高水平臨床能力研究生的重要保證。并對(duì)考評(píng)優(yōu)秀的導(dǎo)師和帶教老師進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，積極鼓勵(lì)并支持他們?cè)谘芯可囵B(yǎng)工作中做出的貢獻(xiàn)和自己精力的付出，為培養(yǎng)高素質(zhì)研究生及完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供有力保障。

2.3 充足的臨床操作培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核制度 臨床技能操作與臨床思維能力是專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員培養(yǎng)的重要部分，加強(qiáng)對(duì)臨床操作的培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核制度是保證培養(yǎng)質(zhì)量的唯一途徑。通過(guò)完善的臨床導(dǎo)師和帶教老師的隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)模擬示教及臨床操作指導(dǎo)，手把手指導(dǎo)，并保證充足的時(shí)間讓學(xué)生進(jìn)行操作和鍛煉，并進(jìn)行嚴(yán)格的考核，考核不合格者，不能進(jìn)行下一科室的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，直到考核通過(guò)為止。考核可以多元化，分階段進(jìn)行，對(duì)研究生所在科室相關(guān)疾病的病例分析、病案討論及臨床操作能力的考核。對(duì)考核優(yōu)秀學(xué)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)并鼓勵(lì)其他學(xué)生向其學(xué)習(xí)，充分帶動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)和實(shí)踐熱情。

2.4 健全的管理制度也是保證質(zhì)量的重要組成部分 醫(yī)院和大學(xué)聯(lián)合管理，并建立完善的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床輪轉(zhuǎn)、臨床技能培訓(xùn)制度，并有完善的研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，臨床科室也同時(shí)具有研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的監(jiān)管制度，并直接負(fù)責(zé)研究生的規(guī)范化培訓(xùn)工作，并不定期進(jìn)行暗訪或者臨床科室突擊檢查研究生的培訓(xùn)工作進(jìn)行情況，并及時(shí)總結(jié)和反饋。嚴(yán)格管理體系的建立，給予研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度保障。是保證培訓(xùn)和教學(xué)質(zhì)量的必不可少的組成部分。

3 外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生在“雙軌合一”模式下實(shí)踐效果

根據(jù)北京、上海等地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，全國(guó)各地全面展開(kāi)“雙軌合一”的培養(yǎng)模式，通過(guò)新的培養(yǎng)模式，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床技能和操作能力均有較大的提高，并能夠處理常見(jiàn)的臨床疾病的診治工作，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，在“雙軌合一”模式下專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床實(shí)踐能力和臨床分析思維能力均有明顯的提高。結(jié)合本校的外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)工作發(fā)現(xiàn)，在“雙軌合一”的培養(yǎng)模式下本校在讀研究生的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的一次通過(guò)率較往年明顯提高，且在嚴(yán)格的臨床考核中，研究生的臨床技能操作合格率均有較大的提高，大部分研究生在科室臨床工作中擔(dān)當(dāng)住院醫(yī)師的角色，并進(jìn)行管床實(shí)踐，均能夠較好的完成住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑處理、手術(shù)協(xié)助操作等臨床實(shí)踐工作。新的培養(yǎng)模式也促進(jìn)了醫(yī)院對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的改革，促進(jìn)了較多培訓(xùn)中心和培訓(xùn)基地的建立，更促進(jìn)相關(guān)改革項(xiàng)目的申請(qǐng)和研究，對(duì)以后的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的規(guī)范化培訓(xùn)探索新的方向和改革。較多院校在“雙軌合一”模式下推進(jìn)了專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育實(shí)踐基地和培訓(xùn)基地的建設(shè)。并促進(jìn)其他專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育實(shí)踐基地的成立，促進(jìn)各地教學(xué)醫(yī)院作為培養(yǎng)、培訓(xùn)基地進(jìn)行重點(diǎn)建設(shè)。

4 外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生在“雙軌合一”模式下存在問(wèn)題的思考

4.1 外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的科研能力的培養(yǎng) 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力和具備一定科研能力的醫(yī)學(xué)高層次人才。然而，在實(shí)際培養(yǎng)過(guò)程中，研究生科研能力的培養(yǎng)常與臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)存在著一定矛盾［5］。雖然“雙軌合一”模式解決了兩者培訓(xùn)內(nèi)容的重復(fù)性問(wèn)題，但也凸顯了一些新的問(wèn)題：專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床思維和技能得到加強(qiáng)，但科研能力相對(duì)較弱?？蒲心芰υ谂R床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中具有重要地位，對(duì)提高人才培養(yǎng)質(zhì)量和核心競(jìng)爭(zhēng)力具有十分重要的作用［6］。在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生用于臨床實(shí)踐的時(shí)間增加，用于科研能力培養(yǎng)和實(shí)踐的時(shí)間必然減少。在當(dāng)前就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻、文化成績(jī)和臨床實(shí)踐能力對(duì)等的情況下，具備較高的科研能力者常能在競(jìng)爭(zhēng)中勝出。此外，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生科研能力的教育和培養(yǎng)，不僅有利于研究生畢業(yè)后的職業(yè)生涯發(fā)展，也是醫(yī)學(xué)院校綜合實(shí)力的重要體現(xiàn)。因此，不管是從研究生以后的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展或是提高醫(yī)學(xué)院校綜合實(shí)力的角度看，均需要加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生科研能力的培養(yǎng)。

4.2 外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生本身專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)力度不足 在“雙軌合一”培養(yǎng)模式下，外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生在本專(zhuān)業(yè)科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間相對(duì)較少，較多的時(shí)間在其他科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，而且每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間也相對(duì)較短，導(dǎo)致研究生的自身專(zhuān)業(yè)方面臨床知識(shí)和技能操作能力相對(duì)較弱，輪轉(zhuǎn)科室中也只能學(xué)習(xí)比較少的臨床技能，相對(duì)來(lái)講研究生輪轉(zhuǎn)完畢后為博而不精，綜合技能掌握較好，而本身專(zhuān)業(yè)要求較高的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能掌握相對(duì)較弱。由于外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床工作較為繁重，在輪轉(zhuǎn)科室也會(huì)被安排較多的科室任務(wù)協(xié)助輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行診療工作，造成專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生較少能夠拿出較多時(shí)間學(xué)習(xí)和實(shí)踐本專(zhuān)業(yè)的臨床實(shí)踐工作。在未來(lái)畢業(yè)后進(jìn)入本專(zhuān)業(yè)臨床工作后起步相對(duì)較慢，與其他同專(zhuān)業(yè)研究生競(jìng)爭(zhēng)力相對(duì)較差。

5 外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)改進(jìn)建議

5.1 實(shí)行雙導(dǎo)師指導(dǎo)制 “雙導(dǎo)師指導(dǎo)制”［7］即每位臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生有兩位導(dǎo)師指導(dǎo)臨床和科研，其中一位導(dǎo)師是傳統(tǒng)的導(dǎo)師，由具有豐富臨床實(shí)踐和指導(dǎo)研究生科研培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任，其主要負(fù)責(zé)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)和科研能力的培養(yǎng)；另一位導(dǎo)師主要是醫(yī)學(xué)院?；蜥t(yī)院中從事科學(xué)研究的學(xué)者或研究人員，其主要負(fù)責(zé)傳授科研基礎(chǔ)理論知識(shí)和培養(yǎng)科研理念。并對(duì)不同層次的生源學(xué)生因材施教，以學(xué)生為中心，一對(duì)一指導(dǎo)，發(fā)揮每個(gè)導(dǎo)師的長(zhǎng)處，取長(zhǎng)補(bǔ)短，把提高專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床實(shí)踐和臨床分析思維能力作為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，把提高其科研能力作為輔助，培養(yǎng)全面發(fā)展的綜合性醫(yī)學(xué)人才，為在將來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)中占有一定的優(yōu)勢(shì)。

5.2 鼓勵(lì)及支持學(xué)生進(jìn)行科研探索 對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，允許同學(xué)進(jìn)入學(xué)習(xí)，并且積極參與科學(xué)研究的探索，對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生適當(dāng)提高畢業(yè)要求，促進(jìn)其對(duì)科研的探索，并要求科研來(lái)源于臨床實(shí)踐，既培養(yǎng)了研究生的科研能力也能解決臨床實(shí)際問(wèn)題。對(duì)研究生在讀期間發(fā)表的論文進(jìn)行鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)，給予報(bào)銷(xiāo)版面費(fèi)并給予一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的科研興趣。鼓勵(lì)并支持研究生參加各種科研會(huì)議，學(xué)習(xí)先進(jìn)的、前沿的信息，為科研提供新的方向和思路。

5.3 進(jìn)一步合理安排輪轉(zhuǎn)時(shí)間突出本專(zhuān)業(yè)特色 提高臨床實(shí)踐能力離不開(kāi)長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐參與，為了突出專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的本專(zhuān)業(yè)特色，應(yīng)在“雙軌合一”模式下適當(dāng)延長(zhǎng)在本專(zhuān)業(yè)的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，讓研究生基本能夠完全接觸到本專(zhuān)業(yè)所有的臨床疾病，能夠較好的掌握本專(zhuān)業(yè)所有臨床技能操作和提高臨床分析思維能力。給予本專(zhuān)業(yè)研究生更多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，適當(dāng)引導(dǎo)和指導(dǎo)，并積極安排相關(guān)培訓(xùn)工作的開(kāi)展，嚴(yán)格要求，并分階段嚴(yán)格考核，能夠保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

6 小結(jié)

通過(guò)“雙軌合一”培養(yǎng)模式下專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床技能和臨床思維能力的提高，取得的成效明顯，真正符合新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)模式，但是真正能夠?qū)崿F(xiàn)“雙軌合一”培養(yǎng)模式仍需要各大三甲醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院的密切配合和嚴(yán)格管理。需要加強(qiáng)導(dǎo)師和帶教老師的師資隊(duì)伍，不斷完善的管理和監(jiān)管制度，并強(qiáng)化培訓(xùn)項(xiàng)目和嚴(yán)格考核制度，在臨床實(shí)踐中不斷完善相關(guān)科研能力的培養(yǎng)，注重完善本專(zhuān)業(yè)強(qiáng)化指導(dǎo)和臨床技能的實(shí)踐操作鍛煉，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的提高，使專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育達(dá)到培養(yǎng)高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的目的。從而進(jìn)入社會(huì)具有更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)力，并能更好的為人民服務(wù)。

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