劉姣姣嚴晶孫志廣

1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學

孫志廣教授調(diào)和肝脾氣機治療胃食管反流病與腸易激綜合征重疊癥經(jīng)驗

劉姣姣1嚴晶2孫志廣2

1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 南京 210029 2.南京中醫(yī)藥大學

[目的]探討孫志廣教授治療胃食管反流病重疊腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗。[方法]從病因病機、治則治法、分型施治、隨證加減等方面論述孫志廣教授治療胃食管反流病重疊腸易激綜合征的學術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗，并舉案例佐證。[結(jié)果]孫師認為本病病因無外乎外感、內(nèi)傷，最終可導(dǎo)致脾虛不能運化，肝郁無法疏泄，“肝脾不調(diào)，氣機失?！睘楸静≈饕C。治療強調(diào)整體觀，治以調(diào)肝理脾為主，理氣復(fù)運貫穿始終，胃腸同治，上下兼顧，多臟同調(diào)，分兩型診治，便秘者重降氣，泄瀉者重平調(diào)寒熱，并靈活化裁，處方簡約，用藥平和，使腸用得復(fù)，胃用有源。[結(jié)論]孫師治療胃食管反流病重疊腸易激綜合征有獨到的臨床經(jīng)驗，值得學習推廣。

胃食管反流??；腸易激綜合征；調(diào)和肝脾；理氣復(fù)運；醫(yī)案；孫志廣；經(jīng)驗

胃食管反流?。╣astro-esophageal reflux disease，GERD）與腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）均是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，國內(nèi)外臨床研究顯示GERD與IBS重疊發(fā)病率高[1,2]，但相關(guān)基礎(chǔ)研究報道有限。西醫(yī)學認為，重疊發(fā)病可能與內(nèi)臟感覺異常、自主神經(jīng)功能異常、胃腸動力異常以及腦—腸軸功能紊亂等病理變化相關(guān)[3]，但具體機制仍需進一步研究。中醫(yī)藥對本病的研究更是屈指可數(shù)，臨床或分而治之，或單一治療首要疾病，往往對重疊的消化系統(tǒng)癥狀療效不佳。孫志廣是南京中醫(yī)藥大學教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作近三十年，對中醫(yī)藥治療GERD重疊IBS有豐富的治療經(jīng)驗，提出“調(diào)肝理脾為主，理氣復(fù)運貫穿始終，胃腸同治”的治法，上下兼顧，執(zhí)簡馭繁，臨床療效頗佳。筆者有幸?guī)煆挠趯O志廣教授，親聆教誨，受益良多,現(xiàn)將孫師經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

GERD與IBS重疊主要癥狀有大便溏泄或便秘、噯氣反酸，伴有腹痛或不適等，中醫(yī)學并無與之完全相符的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)主次可將其歸屬于“泛酸”、“胃脘痛”、“便秘”、“泄瀉”等范疇。孫師認為GERD與IBS雖具體病位不同，癥狀各異，但其發(fā)生主在“肝脾”，不離“氣機”。脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃為一身氣機之樞紐[4]；肝為風木之臟，主疏泄，調(diào)暢氣機。肝主疏泄，脾主運化，兩臟在疏泄與運化上相輔相成，相互為用，為氣機調(diào)節(jié)的樞紐，共調(diào)一身氣機，兩臟調(diào)和則水谷得以轉(zhuǎn)化運輸，胃及大腸氣機得以通暢條達。先天稟賦不足、長期飲食不節(jié)、思慮勞倦、情志失調(diào)、復(fù)受外邪等可同時累及肝脾，肝脾失和，氣機失調(diào)，胃與大腸氣機紊亂，胃氣逆亂，腸道失司，上逆可見反酸、呃逆及胃脘痛等，下犯則生飧瀉、便秘，脾虛肝乘、氣機逆亂，內(nèi)外之邪合犯則易致腹痛。由此可見，病機“肝脾不調(diào)，氣機失常”將GERD與IBS緊密聯(lián)系。孫師認為本病發(fā)病基礎(chǔ)為肝脾不調(diào)，影響全身氣機斡旋，病機關(guān)鍵為胃與大腸氣機紊亂，病程一般較長。

2 治則治法

對GERD和IBS共同病理生理治療靶點的發(fā)掘當為本病的研究重點。目前西醫(yī)對該重疊癥沒有特殊治療，主要為對癥治療，反酸者添加PPI等抑酸劑，腸易激便秘型者主以導(dǎo)泄通便，腹瀉者則選用止瀉或腸道菌群藥物調(diào)整，而兩病分治時又會產(chǎn)生治療矛盾，往往難以兼顧，療效果差，如長期使用PPI會導(dǎo)致腹痛、腹瀉等腸道癥狀[5][6]，不利于合并腹瀉型腸易激綜合征時的治療。孫師認為，祖國醫(yī)學強調(diào)整體觀念，辨證論治，該重疊病雖病位迥異，但病機均以肝脾不調(diào)、氣機紊亂為主，故治療當在調(diào)肝理脾、斡旋氣機的基礎(chǔ)上，兼顧胃腸，平調(diào)寒熱，多臟同調(diào)，并隨癥靈活加減用藥，方能達到從根本上改善本病癥狀，防治復(fù)發(fā)，甚至治愈，可以治療偏頗之尷尬，頗有異病同治之意?？傊?，“調(diào)肝理脾，理氣復(fù)運”是本病基本治則。

2.1 肝脾為先，調(diào)肝理脾為治療大法 調(diào)肝理脾治法基于肝脾相關(guān)理論[7]，可治療消化系統(tǒng)等多種疾病[8]，即肝與脾的生理病理密切相關(guān)，肝調(diào)達則和，脾健運則順，臨床上常秉“肝病實脾，脾病調(diào)肝”[9]法肝脾同治。GERD與IBS重疊病機復(fù)雜，但以肝脾失和為基本病機，故治療當肝脾同治，以“調(diào)肝理脾”為治療大法，主以疏肝、柔肝、運脾、溫脾。孫師疏肝常取意柴胡疏肝散、逍遙散，用藥柔潤平和，常用木香、防風、陳皮、柴胡、香附、佛手、香櫞、合歡皮、玫瑰花、郁金、枳殼等疏理肝脾氣機，且疏肝時不忘柔肝，常用白芍、當歸、酸棗仁、生地、麥冬、枸杞子等性味酸甘、斂陰柔肝之藥物。理脾方面，孫師善運脾、溫脾，認為“脾貴在運而不在補”，治療時選用健脾助運的藥物，如白術(shù)、薏苡仁、茯苓、山藥、焦建曲、扁豆等，并在此基礎(chǔ)上加用補益脾氣的藥物，如黨參、黃芪、太子參等，同時配合理氣藥如陳皮、木香、佛手、升麻等，使補而不滯，補而不膩。又因“太陰濕土得陽始運”[10]，故辨證伍以砂仁、干姜、豆蔻、高良姜、桂枝、炮姜等溫脾助運。

2.2 調(diào)氣貫穿始終，靈活運用通降 《素問·舉痛論》曰：“余知百病生于氣也?！盵11]氣是上下消化道重疊癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，理氣復(fù)運是本病的治療關(guān)鍵。孫師認為在調(diào)肝理脾的基礎(chǔ)上，治療應(yīng)以調(diào)氣貫穿始終，胃與大腸氣機同調(diào)，方能效若桴鼓。靈活調(diào)節(jié)脾胃、肝、肺等臟腑氣機升降是本病的治療重點，正如古人所云，“病之生也，不離乎氣；而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣”[12]。所謂通降，即調(diào)暢胃腸氣機，使脾升胃降、腸腑蠕動下承，則機體推陳出新。

中醫(yī)認為，脾胃居中焦，乃人體陰陽氣機升降樞紐之地。吳達云“而升降之權(quán)，又在中氣……升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也”[13]，脾氣主升，胃氣主降，因此調(diào)氣當以恢復(fù)脾升胃降為中心。孫師主張選用藥性較為平和的和降胃氣之品，少用重濁厚味之屬，如厚樸花、旋覆花、陳皮等，反流較重、逆氣難止時選用代赭石等重鎮(zhèn)降逆之品，但收效即止，免傷脾胃。脾升胃降,升降相因，故常伍用升提脾氣之品,如升麻、葛根、荷葉、柴胡。但應(yīng)注意理氣藥辛香溫燥之性，當隨證佐以性潤益氣之品以防其傷津耗氣、助生火熱。

孫師擅長運用藥對以恢復(fù)脾胃升降，如萊菔子配決明子,萊菔子長于利氣，決明子利水通便，合用通降胃腸氣機；枳殼配桔梗，桔梗輔清氣上升，通利上焦，枳殼降逆散滿，二藥配伍上下同調(diào)，疏利氣機。以上藥對升中有降，降中有升，升降相宜，助理氣復(fù)運。

總之遵循調(diào)氣法貫穿始終，則使氣機調(diào)暢，腸用得復(fù)，胃用有源，三焦氣化得以流通，并可糾正GERD與IBS重疊癥的病理因素，使消化道恢復(fù)動態(tài)平衡，胃與腸生理功能如常，本病得愈。

3 審證求因，分型施治

孫師認為GERD胃氣上逆，然而重疊IBS時氣機流變復(fù)雜，當以此為分型基礎(chǔ)，在基本治則治法“調(diào)和肝脾氣機”的指導(dǎo)下，根據(jù)大便情況分型兩型施治。

3.1 伴便秘者，以降為要 胃與腸在生理上以降為順，二者的順降功能在生理上關(guān)系密切，有賴于全身氣機的調(diào)節(jié)及脾與肝功能的輔助，肝脾不調(diào)，氣機郁滯，通降異常，因滯而病，胃腸之氣不降，腑氣不通，中焦氣滯不解，胃氣上逆而反酸，腸氣滯而便秘，病理因素聚生。因此，孫師運用疏肝理脾總法，結(jié)合通降胃腸之氣法，側(cè)重降法，認為胃逆氣、腸滯氣得通得降，則反酸便秘可解。治療上，除運用木香、青陳皮、香櫞、佛手等疏理肝氣，以及白術(shù)、茯苓、薏苡仁等理健脾運外，側(cè)重降氣，配以檳榔、枳殼、枳實、厚樸、沉香、刀豆殼等理氣通降之品，其中青皮、檳榔、枳殼不宜久服。并辨證予以決明子、火麻仁、瓜蔞仁、虎杖、苦杏仁潤腸通便，玄參，麥冬、南北沙參、生地、桑椹等養(yǎng)陰生津通便，肉蓯蓉、懷牛膝、核桃仁溫補脾腎，當歸、柏子仁養(yǎng)血潤腸，生白術(shù)、炙黃芪補氣助推，蒲公英清熱通便，甚至可加大黃、芒硝泄熱攻下通便，以復(fù)“六腑以通為用”之功。此外，在治療便秘時適當加入杏仁、桔梗、紫菀等宣肺之品，常立收顯效。

3.2 伴腹瀉者，平調(diào)寒熱、抑木扶土為關(guān)鍵 脾為陰土，易損陽氣，胃為陽土，易感受熱邪而耗傷胃津[14]，脾胃的生理特性決定其易生“脾寒胃熱”之證。另孫師認為腹瀉型腸易激患者多為肝木乘脾且易釀生濕熱，正所謂“五志郁極，皆從火化……肝郁無疑”[15]，胃熱不降、氣逆于上則反酸，脾寒清陽不升、濕熱釀生而生飧瀉，肝木乘脾則腹痛。因寒熱邪氣錯雜，虛實互見，氣機失調(diào)，此型臨床上較為難治，單純升降、溫清、補瀉之法均難以湊效。治宜以調(diào)肝理脾為基礎(chǔ)，抑肝扶脾、平調(diào)寒熱為關(guān)鍵，以司胃腸氣機。臨床以半夏瀉心湯合痛瀉要方為基本方加減，頗有顯效。半夏瀉心湯為寒熱并用、補瀉兼施之代表方劑，常用其治療中焦脾胃寒熱錯雜證，且為治“痞、嘔、瀝”要方，一方可治上下。半夏善降逆止嘔，調(diào)理脾胃氣機；干姜溫中散寒止瀉；黃芩、黃連苦寒，泄胃熱并厚腸；甘草和中補脾調(diào)和諸藥。孫師以黨參易人參，取其平補之性益氣補脾，與半夏配合，升降相輔，以復(fù)脾氣升降而理脾。然土虛木賊、肝脾不和又可加重腹瀉、腹痛，孫師取義痛瀉要方，好用白芍、防風?！侗静菡x》言，“補益肝脾真陰而收攝脾氣之散亂、肝氣之姿橫,則白芍也”[16]，白芍柔肝健脾，緩急止痛，防風“辛能散肝,香能舒脾”[17]，能疏泄肝氣而調(diào)暢脾氣，兩藥相配，可調(diào)肝理脾。兩藥與白術(shù)、陳皮相配，可補土抑木，調(diào)和肝脾，防肝木乘脾，以止痛止瀉。除此之外，還可輔以石榴皮、炒五味子、制烏梅、赤石脂、罌粟殼等收澀止瀉，泄瀉次數(shù)多加徐長卿；腸道濕熱重者予以香連丸、葛根芩連湯加減。孫師以經(jīng)方聯(lián)用，既舒肝健脾、緩急止痛止瀉，又寒熱平調(diào)、調(diào)和腸胃止逆酸，臨床驗證其對本病療效顯著。

4 隨癥加減,靈活處方

本病雖為兩種疾病的重疊癥，但發(fā)病時往往有所側(cè)重，病人苦極之處亦有不同。孫師臨證緊握以上治則，若患者為反流所苦極者，可辨證選用溫膽湯、白虎湯、旋覆代赭湯、玉女煎、左金丸為基礎(chǔ)方加減；患者腸易激綜合征嚴重影響生活質(zhì)量者，可辨證以參苓白術(shù)散、四神丸、附子理中丸、葛根芩連湯等。

本病一般病程較久，癥狀繁雜，且以肝脾不和為先導(dǎo)，病程中可致郁熱、痰聚、血瘀、濕熱、食積等，用藥當須隨癥加減，即“添一癥，則添一藥，有是證，則用是方”。根據(jù)病理因素加減：濕邪重者，配厚樸、蒼術(shù)、藿香、佩蘭、茯苓、苡仁、澤瀉；濕熱較甚者，尊“清熱勿過寒,化濕防辛燥”原則，根據(jù)輕重另加仙鶴草、黃芩、黃連、梔子、豆豉、蒲公英、金蕎麥、生石膏、知母等清熱化濕；伴血瘀或久病入絡(luò)者，酌加丹皮、丹參、川芎、莪術(shù)、郁金、姜黃、紅花、失笑散等活血化瘀；伴有食積或納差者，加用炒谷麥芽、焦山楂、雞內(nèi)金、萊菔子、建曲等。根據(jù)癥狀加減：反酸較重者，可伍煅瓦楞、烏賊骨、白及、三七粉等抑酸護膜寧絡(luò)，川牛膝引熱下行；吞咽不暢者，予加大貝、威靈仙、石見穿等活血化痰而利咽；疼痛較甚者，用延胡索、蒲黃、五靈脂行血氣之痛，白芍、甘草等緩急止痛；陰虛津虧者，用南北沙參、石斛、百合、麥冬、玉竹養(yǎng)陰柔潤而不膩；若泄瀉日久，脾腎陽虛，加以溫陽藥如制附片、炮姜、桂枝、仙靈脾、肉桂、肉豆蔻、補骨脂等；下腹墜脹，可用升麻、葛根等；食管不利、痰氣交阻者，可用半夏、厚樸、木蝴蝶、浙貝母等；大便粘液多者，可加澤瀉、茯苓、生薏苡仁以利濕化濁。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，GERD重疊IBS患者比單純GERD或IBS的患者合并焦慮、抑郁的比例更高，且焦慮抑郁程度更重，胃腸道癥狀更嚴重，生活質(zhì)量更差[18]，西醫(yī)多用抗焦慮抑郁藥物，但患者依從性多差，孫師加減運用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯安神解郁，效果頗佳，輕者可酌加百合、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣、合歡皮、夜交藤、酸棗仁、郁金等調(diào)心安神，癥狀能得到明顯改善。

5 典型病例

張某，女，45歲，安徽馬鞍山人，2016年11月8日初診。反酸噯氣伴大便時溏時泄1年余，2015年11月查胃鏡示：反流性食管炎（A級），慢性胃炎；病理：輕中度慢性淺表性胃炎。腸鏡示：慢性腸炎。大便常規(guī)、大便培養(yǎng)均未見異常，B超肝膽脾胰未見異常。于當?shù)蒯t(yī)院口服抑酸劑及腸道菌群調(diào)節(jié)制劑后癥狀未見明顯改善，遂求診于孫師。診時上腹部脹滿不適，噯氣，反酸，口干口苦，大便時溏時泄，日行3~4次，無粘液膿血，每于情志不暢時加重，伴有腹痛、腹部冷感，泄后痛減，得溫則緩，乏力倦怠，形體消瘦，平素善太息，納呆，夜寐不佳，舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷：反流性食管炎重疊腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：吐酸病，泄瀉。證屬：胃腸熱脾寒證。病機：肝脾不調(diào)，肝木乘脾，肝郁化熱，胃腸熱脾寒。治法：調(diào)肝理脾，抑木扶土，清熱降逆和腸。選方：痛瀉要方合半夏瀉心湯合葛根芩連湯加減。處方：半夏10g，黃連6g，蘇梗12g，干姜10g，生地黃12g，牡丹皮12g，醋柴胡10g，防風10g，炒白術(shù)12g，白芍15g，仙鶴草30g，葛根30g，郁金12g，陳皮6g，煨木香10g，砂仁3g，肉豆蔻6g，黨參12g，茯苓12g。服上方14劑后，11月22日二診，口干又見，上腹脹滿，大便偏爛，日行2次，反酸好轉(zhuǎn)，睡眠欠佳。原方去醋柴胡，加佛手10g、百合10g，繼服14劑。12月6日三診，大便轉(zhuǎn)常，腹脹、腹痛緩解，反酸癥狀明顯減輕。繼服14劑，后隨訪諸癥消失未復(fù)發(fā)。

按：患者中年女性，平素情志不暢，脾土不足，肝郁脾虛為主要病機。肝氣郁結(jié)，乘脾犯胃，氣機失常，運化失司，且肝氣不疏郁而化熱，形成寒熱錯雜癥候，胃腸熱脾寒，胃熱氣逆則反酸，脾陽虛溫運失司、加之腸道濕熱則泄瀉，舌紅、苔薄黃、脈弦，為肝郁化熱表現(xiàn)。故治擬達木扶土，平調(diào)寒熱，降逆止瀉。方用“痛瀉要方”之陳皮、白術(shù)、白芍、防風調(diào)理肝脾氣機，并伍柴胡疏肝，以使“肝調(diào)達則和”；黨參、炒白術(shù)、茯苓取義四君子湯健脾，砂仁、干姜、肉豆蔻溫脾，以達“脾健運則順”。兩方同用共起調(diào)肝理脾之效，治本病之本，令瀉止酸制。半夏、黃連、黃芩、干姜為“半夏瀉心湯”中主藥，清熱降逆制酸，且溫脾以寒熱共調(diào)，同時與葛根組成“葛根芩連湯”泄熱厚腸止瀉。另配用郁金利膽并清心解郁，仙鶴草補虛清熱，牡丹、生地清熱而不寒燥，蘇梗行氣和胃降逆。二診肝郁癥狀緩解，但腹脹不減且口干，因“柴胡劫肝陰”，以佛手易柴胡疏肝理氣柔潤除脹；睡眠欠佳，配用百合解郁安神助眠。

6 結(jié)語

總之，孫師認為GERD與IBS重疊發(fā)病的病因無外乎外感、內(nèi)傷，最終可導(dǎo)致脾虛不能運化，肝郁無法疏泄，氣機不調(diào)，升降失司，胃腸功能失常而發(fā)病。病位主要涉及胃、食管及大腸，與肝脾密切相關(guān)，也可累及肺、腎等臟腑。病因大多見氣滯、血瘀、熱郁、食積、濕阻等，病性多屬寒熱錯雜、虛實夾雜，基本病機為肝脾不和、氣機失調(diào)。治以調(diào)肝理脾，調(diào)氣貫穿疾病治療始終，平調(diào)寒熱，分兩型診治，并靈活化裁，處方簡約，用藥平和。此外，孫師還強調(diào)，本病應(yīng)輔以心理疏導(dǎo)、生活習慣及飲食調(diào)攝。同時，孫師強調(diào)整體觀及未病先防原則，當針對臨床表現(xiàn)突出的疾病療效不明顯時，應(yīng)想到二者重疊發(fā)病之可能，因兩者可互相影響，造成對治療的反應(yīng)差。臨證消化系統(tǒng)疾病之間并不是涇渭分明，上消化道癥狀與下消化道癥狀多有重疊，本文所舉經(jīng)驗同樣適用于辨證與肝脾不調(diào)相關(guān)消化系統(tǒng)重疊疾病的診治。

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Experiences of Prof.SUN Zhiguang on the Treatment of Overlap Syndrome in Gastro-esophageal Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome by Harmonizing Liver and Spleen and Regulating Qi

LIU Jiaojiao,YAN Jing,SUN Zhiguang Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing（210029)

[Objective]To sum up professor SUN Zhiguang’s experiences in the treatment of overlap syndrome in gastro-esophageal reflux disease and irritable bowel syndrome.[Method]Expound the academic perspective and clinical experience of Professor SUN Zhiguang in the treatment of this overlap syndrome from the etiology and pathogenesis,therapeutic principle and method,differential diagnosis and treatment,administer medical herbs and prescription,and one case.[Result]Professor SUN considers that exogenous and internal injuries are causes of GERD overlapping IBS,leading to spleen deficientcy and the liver depression.He points out that“incoordination between liver and spleen,disturbance of qi”is the basic pathogenesis of this disease. According to holistic concept,it should be treated by the principle of harmonizing liver and spleen,regulating qi,simultaneously treating stomach and bowl. It is divided into two types,depressing qi is important in the constipation-predominant,and regulating heat and cold is significant in the diarrheapredominant.[Conclusion]Professor SUN specializes in the treatment of the GERD overlapping IBS.This clinical experience has clinical significance.

gastro-esophageal reflux disease；irritable bowel syndrome；harmonizing liver and spleen；regulating qi to recover transportation；medical records;SUN Zhiguang;experiences

R256

A

1005-5509（2017）03-0219-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.012

2016-10-17)

國家自然科學基金青年科學基金項目（81503536）；江蘇省自然科學基金（BK20151008）

Fund project:National Natural Scientific Foundation for Young Scholar(81503536)；Natural Science Foundation of Jiangsu Province（BK20151008）

孫志廣，E-mail:Zhiguangsun@sina.com。