楊桐斐 周曉虹

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

周曉虹教授治療非糜爛性胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

楊桐斐 周曉虹

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]探索總結(jié)周曉虹教授治療非糜爛性胃食管反流病(Non-Erosive Reflux Disease，NERD）的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推廣應(yīng)用于臨床。[方法]通過跟隨周曉虹教授抄方和收集周曉虹教授辨證治療NERD的醫(yī)案，歸納總結(jié)周曉虹教授治療NERD的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和用藥經(jīng)驗(yàn)，查閱中醫(yī)及西醫(yī)文獻(xiàn)作為理論依據(jù)，并附驗(yàn)案一則佐證。[結(jié)果]周曉虹教授認(rèn)為NERD發(fā)病與肝密切相關(guān)，肝胃郁熱是基本病機(jī)，疏肝解郁、清熱和胃是基本治法。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分期，治療側(cè)重不同。急性期、發(fā)作期以清熱和胃為主，慢性期、緩解期則以疏肝理氣為主，同時配伍利咽化痰散結(jié)藥和對癥用藥，使氣機(jī)調(diào)暢，疾病可除。[結(jié)論]周曉虹教授治療NERD具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和確切的臨床效果，值得進(jìn)一步研究。

非糜爛性胃食管反流??；吐酸；嘈雜；肝胃郁熱；精神心理因素；分期；臨床經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)案

非糜爛性胃食管反流?。∟on-Erosive Reflux Disease，NERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，出現(xiàn)反酸燒心等癥狀大于3個月，且內(nèi)鏡下無粘膜損害的疾病，是胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease,GERD）的一種亞型，約占GERD的50~85%[1]。目前，西醫(yī)治療主要以抑酸和促動力為主，但NERD應(yīng)用抑酸藥及促動力藥物癥狀改善情況比反流性食管炎（Reflux Esophagitis,RE）差[2]。中醫(yī)根據(jù)“反酸”、“燒心”，將NERD歸屬于“吐酸”、“嘈雜”等范疇，周曉虹教授辨證治療本病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切。

1 病位在胃與食管，發(fā)病與肝密切相關(guān)

1.1 從中醫(yī)發(fā)病學(xué)看 《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……夾胃，屬肝，絡(luò)膽……循喉嚨之后?！盢ERD病位在胃與食管，與肝關(guān)系密切。肝屬木，主升發(fā)疏泄，胃屬土，以和為降。生理上，木能疏土，胃氣和降下行有賴于肝氣疏泄條達(dá)，中焦氣機(jī)升降如常，則食管氣機(jī)通利，傳動正常。肝藏血，體陰而用陽，胃受納腐熟水谷，為水谷之海，氣血之源，胃化源充足，氣血生化有源，則肝有所藏，得肝陰肝血濡養(yǎng)，疏泄有度，全身氣機(jī)調(diào)暢，一臟一腑相互影響，相互為用?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！北M管肝胃在功能上相互促進(jìn)，但肝的主導(dǎo)地位是顯而易見的。正如葉天士所言，“肝為起病之源，胃為傳變之所”。在五行中，若肝氣過剩，則木克土，平素急躁易怒，肝升太過，下降不及，橫逆犯胃；或憂思抑郁，肝氣郁而不達(dá)，疏泄不利，木不疏土。在土不足時，肝木乘土?？梢娫诓±頎顟B(tài)下不管中焦是否健運(yùn)，肝木都可以橫逆犯土，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆，食管氣機(jī)不暢，而表現(xiàn)為反酸、燒心、上腹疼痛不適、噯氣等NERD常見癥狀?！杜R證備要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！狈和滤崴?、胃中嘈雜雖出于胃，實(shí)責(zé)之于肝?？梢奛ERD發(fā)病與肝密切相關(guān)。

1.2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究看 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為GERD的發(fā)病是反流物對食管的損傷與食管防御屏障的平衡破壞的結(jié)果，包括胃十二指腸內(nèi)容物對食管粘膜的侵蝕、食管下段括約肌功能障礙、食管廓清能力下降、食管高敏感及心理因素等。劉安民等[3]研究發(fā)現(xiàn)GERD患者迷走神經(jīng)張力較正常人增高，伴有焦慮、抑郁的GERD患者增高更明顯，得出自主神經(jīng)功能紊亂是心理因素與GERD患者反流癥狀產(chǎn)生的中間環(huán)節(jié)。也有研究表明，高度焦慮緊張激活促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素介導(dǎo)的下丘腦-垂體-腎上腺軸，加重GERD癥狀[4]。張艷麗[5]調(diào)查GERD不同亞型患者癥狀譜、生活質(zhì)量和精神心理狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，NERD患者較RE患者生活質(zhì)量下降和精神心理異常更為突出，提示精神心理因素在NERD發(fā)病中的重要作用。陳仕武等[6]將396例NERD患者進(jìn)行心理測評，抑郁和（或）焦慮患病率為83.8%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加抗抑郁藥可顯著改善癥狀。王麗萍等[7]將124例患者隨機(jī)分為兩組，對照組予埃索美拉唑、多潘立酮及鋁碳酸鎂，治療組在對照組基礎(chǔ)上加黛力新（氟哌噻噸美利曲辛），治療4、12周后觀察治療組較對照組在食管反流病癥狀、情緒障礙方面均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這些研究均證實(shí)了心理因素對NERD發(fā)生發(fā)展的影響，常規(guī)治療聯(lián)合抗抑郁、抗焦慮藥物有顯著效果。中醫(yī)認(rèn)為情志變化與肝的疏泄密切相關(guān)，抑郁導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，急躁焦慮則肝氣升發(fā)太過，均影響中焦氣機(jī)疏利，日久郁而化熱，郁熱犯胃，情志變化時往往會出現(xiàn)或加重反酸、燒心、噯氣，癥狀加重影響患者生活質(zhì)量，情緒不暢，諸癥加重，反流癥狀和心理因素互為因果，相互影響。

2 NERD的基本病機(jī)肝郁胃熱

本病病在食管，食管以胃為主，為“胃之系”也，與肝關(guān)系密切?！端貑枴ばC(jī)原病式》：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！绷肢樓僭疲骸跋嗷鸶侥?，木郁則化火，為吞酸脅痛?！薄端貑枴ぶ琳娲笠诽岢觯骸爸T嘔吐酸，皆屬于熱?！薄蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也。”可見反酸、燒心多由肝胃郁熱、胃氣上逆引起?！端貑枴ちo(jì)大論》：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”若情志不暢，肝失疏泄，則氣機(jī)的疏通和暢達(dá)就會受到阻礙，氣機(jī)不暢，不通則痛，則出現(xiàn)上腹疼痛脹滿，胸悶胸痛；日久郁而化火生熱，則出現(xiàn)口苦口干。故本病基本病機(jī)為肝胃郁熱，胃失和降，病性屬實(shí)，屬熱者居多。

3 疏肝理氣與清熱和胃為NERD的基本治法

疏肝理氣與清熱和胃為NERD的基本治法，兩者有先后主次、標(biāo)本緩急的不同，急性期、發(fā)作期以清熱和胃為主，慢性期、緩解期疏肝理氣為主，相互兼顧，互有側(cè)重，配伍得當(dāng)，相得益彰。

3.1 發(fā)作時清熱和胃為主 NERD基本病機(jī)為肝胃郁熱，發(fā)作時清熱和胃，清肝火，瀉胃熱，使郁熱得清，中焦之氣暢達(dá)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“微苦以清降，微辛以宣通”，以左金丸、化肝煎為代表方。左金丸出自《丹溪心法》，方中黃連其一可清泄肝火，肝火得清，自不橫逆犯胃；其二可清胃火，胃火降則胃氣自降，一舉兩得。吳茱萸苦能降泄，可助黃連和胃降逆，辛可制約黃連苦寒之性，使瀉火而無涼遏之弊。化肝煎乃明代張景岳所創(chuàng)，方中青皮疏肝破滯，陳皮理氣和胃，山梔、丹皮清肝瀉熱涼血，澤瀉利水泄熱，浙貝母清熱化痰，芍藥養(yǎng)陰柔肝，可防諸藥溫燥傷肝陰。若大便干結(jié)，腑氣不通則濁氣不降，加決明子、萊菔子、瓜蔞仁。

3.2 緩解期疏肝理氣為主 NERD病程較長，驟然停藥容易使病情反復(fù)，且受情志變化影響大，故即使患者反酸燒心等癥狀發(fā)作次數(shù)少，癥狀較輕，但情志抑郁、心神不寧等癥狀明顯時，表明仍存在有肝氣郁結(jié)的病理表現(xiàn)。清代林佩琴詳細(xì)論述了木郁導(dǎo)致吞酸、噯氣、腹脹胸悶等，提出“諸病多自肝來”的觀點(diǎn)。故本病緩解期應(yīng)以疏肝理氣為主。一方面肝氣得疏可以防止氣郁日久化火化熱，生痰生瘀；另一方面肝氣調(diào)暢，情志暢達(dá)，減少NERD發(fā)病誘因。疏肝理氣時應(yīng)遵循“肝為剛臟，體陰而用陽”，行氣不宜太過辛燥傷陰，選用逍遙丸、柴胡疏肝散等。柴胡疏肝解郁；枳殼行氣寬中；白芍養(yǎng)血柔肝；香附疏肝理氣；麥芽消食開胃和中，生用亦能疏肝，達(dá)肝而制化脾土，肝郁兼食欲不振者尤為適宜。另外，四花湯（合歡花、代代花、綠萼梅、白殘花）理氣不傷陰，臨床上可酌情選用。

3.3 調(diào)暢氣機(jī)貫穿始終的臨床解讀 《素問·六微旨大論》指出：“升降息則氣立孤?！巧?，則無以生化收藏?！蔽改c協(xié)調(diào)有序有賴于中焦氣機(jī)的疏利及肝氣的條達(dá)，只有升降相因，才能保證食物順利由食管入胃，下傳至小腸，實(shí)而不滿，水谷精微正常吸收[8]。反之，種種原因引起中焦氣機(jī)郁滯，升降失調(diào)，胃失和降，致濁酸上逆，發(fā)為本病?！端貑枴づe痛論》曰，“百病生于氣也”，而氣機(jī)失調(diào)主要由肝失疏泄引起，故調(diào)暢氣機(jī)貫穿始終，尤重用疏肝理氣，使氣郁得舒，氣滯得行，氣逆得順，氣血津液輸布有序，五臟安和。選方如四逆散、柴胡疏肝散等。NERD患者中部分伴有膽汁反流，中醫(yī)認(rèn)為，膽汁分泌排泄有賴于肝氣疏泄，肝氣郁結(jié)，膽汁亦隨肝氣上犯胃與食管，故在疏肝理氣的同時加郁金、金錢草、海金沙等清熱利膽，膽汁通降，助肝膽氣機(jī)通暢。

此外，還要注意心理疏導(dǎo)，心理疏導(dǎo)一方面可以保持情緒調(diào)暢，減少癥狀誘發(fā)，另一方面避免因患者過分關(guān)注而主觀放大癥狀的嚴(yán)重程度。陳曉燕[9]等采用埃索美拉唑聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療伴有焦慮癥的GERD患者，顯示患者胃食管反流癥狀明顯緩解，焦慮自評量表評分隨著癥狀的改善而降低，療效明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用埃索美拉唑組。因此在治療過程中要取得患者信任，向患者解釋本病的誘發(fā)因素、癥狀、治療及預(yù)后，糾正患者的錯誤認(rèn)知，鼓勵患者保持良好心態(tài)，疏導(dǎo)不良情緒。

3.4 配伍利咽化痰散結(jié)藥不可忽視 NERD患者常有咳嗽、咽部堵塞、咽部異物感、咽痛等食管外表現(xiàn)，即反流性咽喉炎?！妒?jì)總錄》描述為：“咽喉噎悶，狀如梅核。”《醫(yī)宗必讀·反胃噎膈》：“郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路?！薄豆沤襻t(yī)鑒·梅核氣》:“喜怒太過，積熱蘊(yùn)隆，乃成厲痰郁結(jié)，致斯疾耳?！鼻橹静凰?，肝氣不疏，氣郁不行，津液停聚，生成痰濁；氣機(jī)郁結(jié)，日久氣郁化熱，火煉津液，亦生為痰。痰氣互結(jié)，隨肝氣上逆阻滯食管、咽喉，出現(xiàn)NERD食管外表現(xiàn)，在原辨證方藥基礎(chǔ)上配合利咽化痰散結(jié)藥物，可有效改善該癥狀?！督饏T要略》：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！狈街邪胂幕瞪⒔Y(jié)、降逆和胃，厚樸下氣除滿，蘇梗行氣寬胸、疏肝氣而和胃氣，茯苓健脾滲濕，全方辛苦合用，辛以行氣散結(jié)，苦以燥濕降逆，使郁氣得疏，痰涎得化。此外，咽痛明顯，可酌情運(yùn)用甘微寒氣味清薄的藥物，如桔梗、黃芩、浙貝母、前胡、藏青果等，使上焦郁熱得清，氣機(jī)宣暢。

3.5 對癥選藥有助于提高療效 NERD除典型癥狀外，還可出現(xiàn)胸骨后疼痛、進(jìn)食梗阻感等癥狀，可在辨證基礎(chǔ)上加宣通食管藥物，如鵝管石、急性子、威靈仙、石見穿等。鵝管石，主要成分為碳酸鈣，能中和胃酸護(hù)膜，治胸膈痞滿。急性子破瘀通利，散結(jié)軟堅，尤適用于吞咽不利或吞咽梗阻感常規(guī)治療效果欠佳者。威靈仙，走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)。《本草正義》說：“威靈仙，以走竄消克為能事，積濕停痰，血凝氣滯，諸實(shí)宜之?！睂τ谘屎懋愇锔胁【锰叼龌ソY(jié)者，收效甚好?，F(xiàn)代藥理研究證明，威靈仙煎劑有解除痙攣（包括環(huán)咽肌痙攣所致梅核氣）的作用[10]。石見穿活血化瘀，散結(jié)消腫，用于有瘀血之象者。另外，口苦甚，或胸骨后灼熱疼痛明顯，加梔子豉湯清化郁熱；伴舌尖疼痛，用石膏、知母清熱瀉火；舌苔黃膩，加黃芩、茵陳、車前子清化濕熱；舌苔白膩經(jīng)久不化，大便稀溏，酌情加少量干姜、草豆蔻溫脾化濕。

4 典型醫(yī)案

患者男性，58歲。平素急躁易怒，近4月來反酸燒心，咽部灼熱，有異物感，上腹脹滿隱痛，時有噯氣，口干口苦，納可，大便易溏，夜寐欠安，舌紅苔微黃膩，脈細(xì)。胃鏡示：慢性胃炎伴增生。病理：（竇小、竇大）中度慢性淺表性胃炎。口服“雷貝拉唑10mg，2次/d”，“莫沙必利5mg，3次/d”，4月來癥狀改善不顯。中藥處方如下：川連3g，吳萸2g，蘇梗10g，枳殼15g，姜半夏10g，烏賊骨30g，瓦楞子30g，浙貝母10g，竹茹10g，蘆根15g，威靈仙10g，炙甘草5g，干姜3g，蒼術(shù)10g，合歡皮15g。14劑。并囑患者保持情志舒暢，避免進(jìn)食辛辣刺激食物。二診：患者反酸燒心減輕，咽部灼熱、異物感緩解，守方繼服。2個月后患者反酸燒心不顯，時有上腹脹滿隱痛，納可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，大便稀，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。方藥調(diào)整為：柴胡10g，炒白芍15g，枳殼15g，炙甘草5g，香附10g，川芎10g，黃芩10g炒白術(shù)12g，薄荷6g，青皮10g，陳皮10g，麥芽15g，合歡皮15g。

按語：患者平素急躁易怒，肝氣郁結(jié)，日久郁而化熱，橫逆犯胃，胃失和降，發(fā)為本病。本例患者就診時反酸燒心明顯，周老師認(rèn)為處于發(fā)作期，治以左金丸清熱和胃。氣郁日久化火，煉液為痰，痰氣互結(jié)，阻滯食管、咽喉，則咽部灼熱，有異物感，加姜半夏化痰散結(jié)，蘇梗、枳殼行氣，浙貝母、蘆根、竹茹清上焦郁熱；烏賊骨、瓦楞子制酸止痛，威靈仙通絡(luò)，減輕咽部異物感；患者大便易溏，加干姜、蒼術(shù)溫脾化濕；合歡皮安神。患者癥狀減輕后方藥調(diào)整為柴胡舒肝散疏肝理氣加減，調(diào)理氣機(jī)，減少復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

目前我國胃食管反流病患者中NERD所占比例越來越高，得到臨床醫(yī)生的重點(diǎn)研究，但其發(fā)病原因及機(jī)制尚未完全闡明[11]，西醫(yī)治療主要為抑酸、促動力等。但NERD部分患者癥狀不一定與酸相關(guān)，且受情緒及飲食因素影響大，治療效果較其他亞型差，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床研究表明，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用抗抑郁抗焦慮藥物可明顯改善癥狀，但長期應(yīng)用不良反應(yīng)較大，容易出現(xiàn)停藥反應(yīng)，加之患者懼怕副作用，依從性差，限制了臨床應(yīng)用[12]。中醫(yī)辨證治療本病有其特色，可顯著改善癥狀，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。周曉虹教授積累了多年臨床經(jīng)驗(yàn)，針對本病肝胃郁熱的基本病機(jī)，總結(jié)NERD病情發(fā)生發(fā)展過程中的病機(jī)側(cè)重，調(diào)整清熱和胃、疏肝理氣藥物的比例，辨證與辨癥用藥，并進(jìn)行生活飲食指導(dǎo)，囑患者調(diào)暢情緒，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，避免穿緊身衣物等，綜合運(yùn)用，能顯著提高本病的長期臨床療效，值得進(jìn)一步總結(jié)研究。

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Professor ZHOU Xiaohong's Experience in Treating Nonerosive Gastroesophageal Reflux Disease

YANG Tongfei,ZHOU Xiaohong The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing(210029)

[Objective]The purpose of this paper is to explore and summarize the experience of Professor ZHOU Xiaohong's treatment of non-erosive reflux disease(NERD),and promote the application in clinic.[Method]By following the professor ZHOU Xiaohong clinical copy and collecting related medical record，the autor summed up the viewpoints and medication experience of Professor ZHOU Xiaohong in the treatment of NERD,and referred to traditional Chinese medicine and western medicine literature as the theoretical basis,and attached to the corresponding test case,in order to verify.[Results]Professor ZHOU Xiaohong believes that the pathogenesis of NERD is closely related to the liver,and modern research has confirmed that it is affected by mental and psychological factors.Stagnated heat in liver and stomach is the basic pathogenesis,and to soothe the liver and relieve depression is basic treatment,and according to the severity of the disease stage,treatment is different.Clearing heat and normalizing the stomach at acute episode and relieving qi stagnancy in liver in relieving period.At the same time with relieving sore throat and resolving phlegm and eliminating stagnation medicine and symptomatic treatment, the qi regulating,and the disease can be cured.[Conclusion]Professor ZHOU Xiaohong has rich clinical experience and unique clinical effect,it is worth further study.

NERD;esophagus；noisy;stagnated heat in liver and stomach;mental and psychological factors;stages;clinical experience;medical records

R256

A

1005-5509（2017）03-0228-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.03.015

2016-10-10)

周曉虹,E-mail：zxh01112@hotmail.com