李軍 湯欣

·白內(nèi)障專題·

人工晶狀體眼散射光研究進(jìn)展△

李軍 湯欣

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)已經(jīng)成為白內(nèi)障的主要治療方法，術(shù)后出現(xiàn)異常閃光感的視覺不適也越來越常見，這主要是由IOL眼內(nèi)散射光引起。IOL眼內(nèi)散射光的大小成為評價(jià)白內(nèi)障術(shù)后患者視覺質(zhì)量的重要指標(biāo)。本文就IOL眼內(nèi)散射光的作用機(jī)制、影響因素進(jìn)行綜述。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：82-84)

散射光；人工晶狀體；白內(nèi)障；超聲乳化手術(shù)

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)為白內(nèi)障患者恢復(fù)功能視力提供了可靠的醫(yī)療保障。但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們生活水平的日益提高，白內(nèi)障術(shù)后患者對視覺質(zhì)量的要求越來越高，尤其是術(shù)后仍然需要駕車的患者，IOL眼內(nèi)散射光引起的眩光、星芒等異常閃光感，嚴(yán)重影響其術(shù)后視覺體驗(yàn)[1]。有效評價(jià)IOL眼內(nèi)散射光，從而找到減少IOL眼內(nèi)散射光的方法，成為當(dāng)前白內(nèi)障相關(guān)研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。

1 眼內(nèi)散射光來源

由于人眼內(nèi)屈光介質(zhì)或透明度不同，使到達(dá)視網(wǎng)膜的入射光線未能準(zhǔn)確聚焦到視網(wǎng)膜成像，形成眼內(nèi)散射光，從而降低了視網(wǎng)膜對比度，影響成像質(zhì)量[2]。健康人眼內(nèi)散射光主要來源于角膜、虹膜及鞏膜、晶狀體核及眼底，其中晶狀體來源約占散射光總量的40%[3]。對于白內(nèi)障患者，異常閃光感體驗(yàn)主要是由混濁晶狀體引起的。隨著年齡增長，晶狀體蛋白可溶性降低，其與相關(guān)靶蛋白形成大分子聚合物使晶狀體密度增加，導(dǎo)致晶狀體折射率發(fā)生變化，眼內(nèi)散射光增加；而且白內(nèi)障晶狀體內(nèi)多層體明顯增高，可以顯著增加晶狀體密度，從而增加眼內(nèi)光線散射[4]。對于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后植入IOL的患者，異常閃光感主要來源于植入的IOL，此類異常閃光感分為正像和負(fù)像兩類。正像異常閃光感是指進(jìn)入眼內(nèi)的入射光線在視網(wǎng)膜上形成的明亮干擾影像，主要以光亮、條紋為特征，如閃光、眩光、光弧、光暈等。當(dāng)視野顳側(cè)周邊存在點(diǎn)光源時(shí)，斜向進(jìn)入眼內(nèi)的光線在抵達(dá)IOL邊緣時(shí)，光線會(huì)產(chǎn)生偏離，聚焦在周邊的視網(wǎng)膜上，形成光影、光弧等正像異常閃光感。負(fù)像異常閃光感多表現(xiàn)為陰影、暗點(diǎn)，多位于顳側(cè)周邊視野，呈弧形。本應(yīng)該參與正常視網(wǎng)膜成像的光線被IOL折射，從而在對應(yīng)位置形成暗點(diǎn)、暗影等負(fù)像異常閃光感。Bournas等[5]的研究顯示，白內(nèi)障術(shù)后患者異常閃光感的發(fā)生率達(dá)1%，其中0.2%的患者有嚴(yán)重的異常閃光感現(xiàn)象。也有研究[6]顯示，IOL眼異常閃光感發(fā)生率高達(dá)19.5%～32.7%，并與對比敏感度、年齡及術(shù)后矯正視力等因素不相關(guān)。

2 IOL眼內(nèi)散射光的影響因素

IOL植入可引起眼內(nèi)散射光增大而發(fā)生的異常閃光感，大多數(shù)患者隨著時(shí)間推移漸漸消失。但也有患者長期存在異常閃光感，造成夜間駕車?yán)щy等生活障礙。眼內(nèi)散射光引起正像異常閃光感的主要原因有：IOL邊緣設(shè)計(jì)、光學(xué)部直徑、材料及后囊膜混濁等。有研究[7]表明IOL的直角邊緣可以在視網(wǎng)膜上形成高亮度弧形光斑，從而出現(xiàn)光暈和眩光等癥狀。圓形邊緣和前圓后方邊緣設(shè)計(jì)可以有效降低眼內(nèi)散射光[7]。Radford等[8]的研究中，476眼植入球面IOL，978眼植入非球面IOL，球面IOL眼術(shù)后異常閃光感發(fā)生率要明顯大于非球面IOL。IOL光學(xué)部直徑>6 mm可以明顯降低異常閃光感的發(fā)生率[5]。我們先前應(yīng)用C-Quant散射光測量儀的研究也發(fā)現(xiàn)，疏水性丙烯酸酯IOL較親水性丙烯酸酯和PMMA材料，可造成更多的眼內(nèi)散射光[9]。Labuz等[10]的研究也顯示，親水性丙烯酸酯IOL引發(fā)的眼內(nèi)散射光明顯小于疏水性丙烯酸酯IOL，藍(lán)光濾過型IOL眼內(nèi)散射光明顯小于其他非藍(lán)光濾過型IOL。

Gosala[11]的研究認(rèn)為，光線可以漂白顳側(cè)周邊的感光細(xì)胞，從而導(dǎo)致敏感度下降，產(chǎn)生顳側(cè)暗點(diǎn)，形成負(fù)像異常閃光感。眼軸軸長、前房深度、覆蓋IOL光學(xué)部的撕囊邊緣不連續(xù)、IOL屈光力、IOL-虹膜間距、折射率等都可能是產(chǎn)生負(fù)像異常閃光感的重要因素。Osher[12]認(rèn)為，手術(shù)切口位置是引起負(fù)像異常閃光感的主要原因。在他的研究中，顳側(cè)切口患者負(fù)像異常閃光感的發(fā)生率達(dá)到22.89%，而上眼瞼遮蓋的病例則無一例發(fā)生負(fù)像異常閃光感。Vámosi等[13]則認(rèn)為，減少虹膜-IOL間距可明顯改善負(fù)像異常閃光感。研究顯示，一部分存在負(fù)像異常閃光感并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者在更換IOL并植入睫狀溝后，負(fù)像異常閃光感消失。Osher[14]的研究表明，白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫也可引起顳側(cè)月牙形陰影，這種暫時(shí)性的負(fù)像異常閃光感往往隨著角膜水腫的消退而消失。這可能是因?yàn)橥该鹘悄で锌谒[致使入射光線發(fā)生散射，投射到遠(yuǎn)周邊視野，從而形成月牙形陰影。

3 眼內(nèi)散射光的檢測

隨著IOL植入術(shù)后異常閃光感越來越受到重視，如何準(zhǔn)確、有效地評價(jià)眼內(nèi)散射光成為當(dāng)今研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。同時(shí)，基于不同原理的眼內(nèi)散射光測量方法也被廣泛應(yīng)用。最早應(yīng)用的是筆式電筒眩光測試。測試者可以應(yīng)用筆式電筒作為眩光光源，并讓受試者在眩光下注視視力表，將得到的測試結(jié)果和無眩光光源的測試結(jié)果作對比，以評價(jià)眼內(nèi)散射光的情況。這種測試方法方便、快捷，但標(biāo)準(zhǔn)化很難。Optech 6500對比敏感度測試儀 (Stereo Optical Company, Inc., Chicago, IL, USA) 可在眩光模式下檢測對比度視力及對比敏感度，從而簡單評價(jià)眼內(nèi)散射光的情況。不過其結(jié)果仍然是以對比敏感度數(shù)值顯示。C-Quant散射光測量儀(Oculus Optikger?te, GmbH, Wetzlar, Germany) 采用補(bǔ)償對比的原理測量眼內(nèi)散射光值。C-Quant測量儀的測試視野中央顯示為2個(gè)半圓。其設(shè)計(jì)原理是當(dāng)一個(gè)半圓有補(bǔ)償光時(shí)，另一個(gè)半圓沒有補(bǔ)償光，2個(gè)半圓之外是環(huán)狀的閃爍光源，作為散射光光源。測試時(shí)，處于視野中央的一個(gè)半圓有反向的閃爍光，另一個(gè)半圓沒有。受試者需要主觀判斷哪一個(gè)半圓閃爍得更快，并按按鈕確定。C-Quant測量儀會(huì)自動(dòng)調(diào)整反向補(bǔ)償光和刺激亮度，直到受試者認(rèn)為2個(gè)半圓閃爍的一樣快為止。C-Quant測量儀會(huì)自動(dòng)繪制測試函數(shù)曲線，從而計(jì)算出眼內(nèi)散射光值。C-Quant測量儀同時(shí)提供評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差(estimated standard deviation, ESD) 和質(zhì)量因子(quality factor , Q)， ESD低于0.08和Q高于1.0的測量結(jié)果被認(rèn)為可靠[15]。C-quant測量儀測量結(jié)果準(zhǔn)確、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)，但由于是主觀檢查設(shè)備，需要受試者主動(dòng)配合檢查。一些年齡較大，不能準(zhǔn)確配合的患者，其檢查結(jié)果并不準(zhǔn)確。光學(xué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)(Visiometrics Company，Spain)是客觀的眼內(nèi)散射光測量儀，是基于雙通道分析原理設(shè)計(jì)的散射光測量儀。它既記錄入射光線在人眼屈光介質(zhì)中的變化情況，又記錄視網(wǎng)膜反射光的變化情況，測量了2條光線通路的變化情況。OQAS測量儀可以點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)的方式展現(xiàn)點(diǎn)光源在視網(wǎng)膜上的成像情況。檢查速度快、可重復(fù)性強(qiáng)，具有檢查快速，檢查結(jié)果客觀、可靠的優(yōu)點(diǎn)。

4 減少異常閃光感的方法

有研究[5]顯示，白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)后1周異常閃光感的發(fā)生率達(dá)到19.5%，而術(shù)后6個(gè)月可降低到1.52%。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)后患者異常閃光感大部分可以隨著時(shí)間推移而消失，前囊膜的纖維化、混濁，大腦皮質(zhì)的適應(yīng)可能是其消失的原因[5]。但也有一部分患者的異常閃光感持續(xù)存在，如持續(xù)存在6個(gè)月以上，且不能適應(yīng)并嚴(yán)重影響其日常生活的患者，可選擇更換光學(xué)部直徑﹥6 mm、邊緣為前圓后方設(shè)計(jì)的非球面IOL。

隨著生活水平的不斷提高，人們對于白內(nèi)障術(shù)后視覺功能的要求已經(jīng)不止局限于視力，而要求有更滿意的視覺質(zhì)量。異常閃光感成為近年來白內(nèi)障術(shù)后患者常見不適主訴。IOL植入術(shù)后異常閃光感的發(fā)生主要與IOL材料、邊緣設(shè)計(jì)以及手術(shù)操作等因素有關(guān)。合理選擇適宜IOL和改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，可以明顯降低IOL植入術(shù)后異常閃光感的發(fā)生率，從而提高患者白內(nèi)障術(shù)后的滿意率。

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(本文編輯 諸靜英)

Research progress of straylight in intraocular lens eyes

LIJun,TANGXin.

DepartmentofOphthalmology,TianjinEyeHospital;TianjinKeyLabofOphthalmologyandVisualScience;TianjinEyeInstitute;ClinicalCollegeofOphthalmology,TianjinMedicalUniversity;Tianjin300020,China

TANG Xin，Email: tangprofessor@aliyun.com

Phacoemulsification combined with intraocular lens (IOL) implantation is the main treatment for cataract. Dysphotopsia is the common complication after surgery, which is mainly caused by straylight in IOL eyes. Straylight is the important parameter for evaluating the visual quality. This review focuses on the mechanism and influence factors of straylight after IOL implantation. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:82-84)

Straylight; Intraocular lens; Cataract; Phacoemulsification

天津市衛(wèi)生局科技基金(2014KY37)

天津市眼科醫(yī)院眼科 天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市眼科研究所 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津 300020

湯欣(Email:tangprofessor@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.002

2016-12-16)