郝麗麗 夏忠芳 王智楠 李雋

·臨床研究·

小兒雙側(cè)支氣管異物40例臨床特點(diǎn)及治療分析

郝麗麗 夏忠芳 王智楠 李雋

目的 總結(jié)兒童雙側(cè)支氣管異物的臨床表現(xiàn)和治療。方法 回顧分析40例雙側(cè)支氣管異物患兒的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、術(shù)中所見及并發(fā)癥。結(jié)果 40例患兒均有明確異物吸入史。主訴陣發(fā)性咳嗽38例、喘息40例、陣發(fā)性呼吸困難5例。體格檢查：雙肺呼吸音減低16例、單側(cè)呼吸音減低24例、呼吸困難22例。25例患者術(shù)前行肺部仿真CT，提示雙側(cè)支氣管異常密度灶16例；9例患者胸部X線片提示雙側(cè)支氣管內(nèi)病變2例；6例無影像學(xué)資料。CT與術(shù)中情況的符合度高于胸部X線片(χ2=4.636，P<0.05)?；純壕杏操|(zhì)支氣管鏡下異物取出術(shù)，3例經(jīng)歷2次以上手術(shù)，無死亡病例。術(shù)中血氧飽和度<80%者31例、心率下降2 例、出血2例、術(shù)后拔管困難3例。異物位置：左主支氣管、右主支氣管(左1右1)16例，左肺葉支氣管、右主支氣管(左2右1)8例，9例為左2右2，7例為左1右2。不同異物位置組術(shù)前呼吸困難的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.9，P<0.05)。結(jié)論 陣發(fā)性咳嗽、喘息、伴陣發(fā)性呼吸困難是小兒雙側(cè)支氣管異物的主要臨床表現(xiàn)。異物位置與術(shù)前呼吸困難緊密相關(guān)，合并呼吸困難提示至少有一側(cè)異物位于主支氣管。盡早行硬質(zhì)支氣管鏡檢術(shù)是其安全救治措施。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：119-122)

異物；雙側(cè)支氣管；兒童

呼吸道異物是小兒耳鼻咽喉科常見的急危重癥，需及時(shí)診斷，正確處理[1]。兒童呼吸道異物多為單側(cè)支氣管阻塞，雙側(cè)支氣管異物較少見。雙側(cè)支氣管均有異物時(shí)，患兒癥狀更急，需更及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和處理。為總結(jié)幼兒雙側(cè)支氣管異物的臨床特征和診治要點(diǎn)，回顧分析本科2011年1月～2015年12月收治的雙側(cè)支氣管異物患兒的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 資料 本院收治的經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡檢查確診的呼吸道異物患兒共2 479例，其中雙側(cè)支氣管異物40例。40例患兒中，男性30例、女性10例；年齡8個(gè)月～2歲，中位年齡1歲5個(gè)月，<1歲1例，≥1～2歲39例；病程2 h～120 d，<24 h 22例, ≥24 h～7 d 10例，≥7 d 8例。動(dòng)物性異物(鴨骨)1例(2.5%)；植物性異物39例(97.5%)，其中花生米20例(50%)、蠶豆粒4例(10%)、板栗2例(5%)、荸薺1例(2.5%)、核桃2例(5%)、黃豆1例(2.5%)、開心果1例(2.5%)、葵瓜子2例(5%)、西瓜子3例(7.5%)、蘋果粒1例(2.5%)、菱角1例(2.5%)、豌豆1例(2.5%)。

1.2 方法 所有患兒行全身麻醉下硬質(zhì)支氣管鏡(Karl Storz，德國)鏡檢及異物取出術(shù)。術(shù)中中斷患兒自主呼吸，通過支氣管鏡側(cè)孔持續(xù)正壓給氧，快速解除一側(cè)支氣管異物，保證一側(cè)肺通氣。不合并肉芽，雙側(cè)異物位于同一級(jí)支氣管的，先取右側(cè)；雙側(cè)異物位置水平不同的，先取近心端，位置更“淺”的一側(cè)。一側(cè)合并肉芽的，先取沒有肉芽的一側(cè)。雙側(cè)合并肉芽的，先取肉芽相對(duì)少、更易操作的一側(cè)。對(duì)位于2級(jí)支氣管及以下的異物可在0°內(nèi)鏡輔助下完成取出，必要時(shí)可給予單側(cè)肺泡灌洗術(shù)。術(shù)后視麻醉復(fù)蘇情況，拔管困難者帶管送重癥監(jiān)護(hù)室(SICU),術(shù)后給予抗感染霧化對(duì)癥治療。

統(tǒng)計(jì)臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像學(xué)、術(shù)中所見及手術(shù)并發(fā)癥，比較術(shù)前影像學(xué)與術(shù)中所見的符合情況。根據(jù)術(shù)前是否合并呼吸困難分為呼吸困難組和呼吸平穩(wěn)組。對(duì)2組的性別、年齡、異物種類、異物位置、異物形狀、病程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料不服從正態(tài)分布者，以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見 家長代訴陣發(fā)性咳嗽38例(95%)、喘息40例(100%)、呼吸困難5例(12.5%)。體檢見呼吸困難22例(55%)、雙肺呼吸音減低16例(40%)、單側(cè)呼吸音減低24例(60%)、合并濕啰音13例(32.5%)、合并哮鳴音17例(42.5%)。40例患兒均有明確異物吸入史(100%)。根據(jù)支氣管的分級(jí)[2]，異物位于主支氣管記為1，位于肺葉支氣管及以下的均記為2，異物位置有左1右1，左2右1，左1右2，左2右2的4種，具體見表1。術(shù)中血氧飽和度降至80%以下定義為嚴(yán)重血氧飽和度下降[3]，共31例(77.5%)；血氧飽和度降至60%以下9 例(22.5%)。術(shù)中心率下降2例(5%)，支氣管黏膜出血2例(5%)，術(shù)后拔管困難3例(7.5%)。術(shù)后1～3 d拔管。無氣胸及死亡病例。

單因素分析結(jié)果顯示，6個(gè)可能導(dǎo)致呼吸困難的危險(xiǎn)因素中，不同異物位置組術(shù)前呼吸困難的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。對(duì)異物位置兩兩比較，雙側(cè)異物位于主支氣管時(shí)出現(xiàn)呼吸困難的概率高于位于肺葉支氣管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右側(cè)異物位于主支氣管時(shí)出現(xiàn)呼吸困難的概率高于位于肺葉支氣管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表1 雙側(cè)支氣管異物患兒術(shù)前出現(xiàn)呼吸困難的單因素分析結(jié)果[n(%)]

注：a示P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 4種異物位置合并呼吸困難的兩兩比較

注：a示P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 術(shù)前影像學(xué)與術(shù)中所見的符合情況 25例患兒術(shù)前完成肺部仿真CT ，結(jié)果提示雙側(cè)支氣管內(nèi)異常密度灶16例(64%)，9例提示單側(cè)支氣管內(nèi)異常密度灶(36%)。9例胸部X線片提示雙側(cè)支氣管病變2例(22.22%)，分別為雙側(cè)肺氣腫及左側(cè)肺不張、右側(cè)肺氣腫，6例(66.67%)提示單側(cè)肺氣腫，另1例提示雙側(cè)肺紋理增強(qiáng)。術(shù)前無影像學(xué)檢查資料6例。比較CT及胸部X線片與術(shù)中情況的符合程度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.636，P=0.031)。

2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸 37例患兒1次手術(shù)完成異物取出，3例經(jīng)歷2次及以上手術(shù)。其中1例1 d前在外院接受硬質(zhì)支氣管鏡檢查及手術(shù)，術(shù)中見到花生米，未能取出；1例第1次在本院手術(shù)時(shí)取出部分花生米，因術(shù)中2次心率下降明顯暫停手術(shù)，抗感染治療7 d后再次手術(shù)，成功取出異物；另1例異物為鴨骨的患兒術(shù)前在外院接受3次纖維支氣管鏡檢查及2次硬質(zhì)支氣管鏡檢查及手術(shù)，術(shù)中均可見異物但未能取出，來本院抗感染治療1周后于左肺上葉開口及右側(cè)支氣管中間段取出異物。40例患者無死亡病例，復(fù)查胸部X線片均正常后出院。

3 討論

有關(guān)單側(cè)支氣管異物的臨床特征和診治有大量的文獻(xiàn)報(bào)道[3-6]，但幼兒雙側(cè)支氣管異物缺乏相關(guān)研究報(bào)道，國外也僅有關(guān)于雙側(cè)支氣管異物致遷延性肺炎的病例報(bào)道[7-8]。本文總結(jié)分析了小兒雙側(cè)支氣管異物的臨床特點(diǎn)及救治，希望有助于提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)雙側(cè)支氣管異物的診斷和治療水平。

本文統(tǒng)計(jì)2011～2015年我院雙側(cè)支氣管異物的發(fā)生率為1.61%，與文獻(xiàn)報(bào)道的0.07%～4.8%[4,6,9-11]相符。本資料統(tǒng)計(jì)顯示，兒童雙側(cè)支氣管異物多發(fā)生于1～2歲男童，主要癥狀為陣發(fā)性咳嗽和喘息，這些與單側(cè)支氣管異物的表現(xiàn)一致[9]。因異物位置可能不位于同一支氣管水平，聽診可表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)呼吸音減低，但是55%雙側(cè)支氣管異物患兒術(shù)前合并呼吸困難，明顯高于本科2013年統(tǒng)計(jì)的7.76%[12]及Tan等[9]報(bào)道的9.6%。表1結(jié)果顯示，異物的位置與術(shù)前出現(xiàn)呼吸困難的關(guān)系密切(P<0.05)。表2組別2結(jié)果顯示，雙側(cè)異物均位于主支氣管時(shí)，呼吸困難的概率顯著高于位于肺葉支氣管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2組別3、7結(jié)果顯示，右側(cè)支氣管異物的位置與呼吸困難的出現(xiàn)更密切，即不論左側(cè)異物位置如何，右側(cè)異物的位置越高，出現(xiàn)呼吸困難的概率越高。綜合表2中組別2、3、7的結(jié)果，提示當(dāng)雙側(cè)支氣管異物合并呼吸困難時(shí)，至少有一側(cè)異物位于主支氣管。

本組資料中所有患兒均行硬質(zhì)支氣管鏡異物取出術(shù)。硬質(zhì)支氣管鏡是呼吸道異物取出的主要方式[3,5-6]，它的優(yōu)點(diǎn)在于能同時(shí)提供便于觀察和操作的通道，直視下操作，有側(cè)孔接氧氣保證持續(xù)正壓給氧，對(duì)于3、4級(jí)支氣管內(nèi)的異物可聯(lián)合0°內(nèi)鏡及細(xì)小異物鉗完成異物取出[6,13]。近期有學(xué)者[4]提倡用纖維支氣管鏡下取異物，但其中也有89例未能成功后改行硬質(zhì)支氣管鏡手術(shù)。

本組資料中有3例經(jīng)歷2次以上手術(shù)，第1例首次手術(shù)在外院進(jìn)行，術(shù)中情況不明確。第2例考慮第1次手術(shù)麻醉深度不夠，支氣管痙攣，血氧下降，繼而心率下降導(dǎo)致手術(shù)終止。另1例經(jīng)6次手術(shù)成功取出鴨骨者，考慮為多次頻繁嘗試取異物致支氣管黏膜腫脹合并異物嵌頓于組織，未能成功取出。來我院后給予術(shù)前抗感染治療1周后術(shù)中平穩(wěn)操作。手術(shù)的平穩(wěn)操作與麻醉科的配合緊密相關(guān)。

小兒支氣管異物嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣管內(nèi)出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥，甚至死亡[14]。本組資料患兒無死亡、氣胸等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，最多見的為術(shù)中嚴(yán)重血氧飽和度下降。77.5%患兒術(shù)中最低血氧飽和度降至80%以下，22.5%患兒術(shù)中血氧飽和度降至60%以下，較Zhang 等[3]報(bào)道的5.09%高。故雙側(cè)支氣管異物的取出需要熟練的術(shù)者快速、精準(zhǔn)完成。手術(shù)處理關(guān)鍵是快速解除一側(cè)呼吸道梗阻，保證一側(cè)肺通氣，術(shù)中盡量避免出現(xiàn)分泌物的“反流”[15]。處理肉芽時(shí)，需做到精準(zhǔn)、盡量一次從根部鉗除，減少出血。出血時(shí)除常規(guī)(1∶1 000)腎上腺素棉球壓迫止血外，出血多時(shí)可調(diào)整體位聯(lián)合支氣管鏡體壓迫可成功止血。通過頭低位、抬高健側(cè)肺側(cè)軀干，避免血倒流入健側(cè)肺，保障一側(cè)肺通氣及換氣，贏得手術(shù)時(shí)間。

本組資料中85%(34/40)患兒術(shù)前完成影像學(xué)檢查。通過比較影像學(xué)與術(shù)中所見相符情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。仿真CT對(duì)雙側(cè)支氣管異物的診斷及定位準(zhǔn)確性優(yōu)于胸部X線片，與Tong等[16]的報(bào)道一致。但臨床工作中，我們對(duì)有明確異物吸入史伴有2度呼吸困難的患兒可直接行支氣管鏡檢，作為明確診斷和治療的手段[17]。本組另外6例患兒術(shù)前就未行影像學(xué)檢查而直接手術(shù)。

綜上所述，陣發(fā)性咳嗽、喘息及伴有陣發(fā)性呼吸困難是小兒雙側(cè)支氣管異物的主要臨床表現(xiàn)。異物位置與術(shù)前呼吸困難緊密相關(guān)，合并呼吸困難提示至少有一側(cè)異物位于主支氣管。盡早行硬質(zhì)支氣管鏡檢術(shù)是其安全救治措施，快速、精準(zhǔn)取出一側(cè)異物是手術(shù)要點(diǎn)。

[ 1 ] Li Y, Wu W, Yang X, et al.Treatment of 38 cases of foreign body aspiration in children causing life-threatening complications[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2009, 73(12):1624-1629.

[ 2 ] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳．實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]．2版． 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2007：533-535.

[ 3 ] Zhang X, Li WX, Cai YR.A time series observation of Chinese children undergoing rigid bronchoscopy for an inhaled foreign body: 3 149 cases in 1991～2010[J].Chin Med J (Engl), 2015, 128(4):504-509.

[ 4 ] Tang LF, Xu YC, Wang YS, et al.Airway foreign body removal by flexible bronchoscopy: experience with 1 027 children during 2000～2008[J].Word J Pediatr,2009, 5(3):191-195.

[ 5 ] Singh H, Parakh A.Tracheobronchial foreign body aspiration in children[J]. Clin Pediatr (Phila),2014, 53(5):415-419.

[ 6 ] Boufersaoui A, Smati L, Benhalla KN，et al.Foreign body aspiration in children: experience from 2 624 patients[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2013, 77(10):1683-1688.

[ 7 ] Rehman SU, Sharif N, Zubair AB.Bilateral airway foreign body aspiration as a cause of recurrent pneumonia[J]. BMJ Case Rep, 2010:1-4.

[ 8 ] Mohamad I, Mohamad H, Ismail H.Bilateral pulmonary aspiration of teeth and the migration of a foreign body from one main bronchus to another[J].Med J Malaysia, 2010, 65(4):309-310.

[ 9 ] Tan HK, Brown K, McGill T, et al.Airway foreign bodies (FB): a 10-year review[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2000, 56(2):91-99.

[10] Huankang Z, Kuanlin X, Xiaolin H, et al.Comparison between tracheal foreign body and bronchial foreign body : a review of 1 007 cases[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012, 76(12):1719-1725.

[11] Hua H, Fugao Z, Niankai Z, et al.Therapeutic experience from 1 428 patients with pediatric tracheobronchial foreign body[J].J Pediatr Surg, 2008, 43(4):718-721.

[12] 姚薇，王智楠，徐忠強(qiáng).513例兒童氣道異物的臨床分析及診治體會(huì)[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2014, 35(6):948-951.

[13] 徐恩明, 徐忠強(qiáng), 王智楠, 等.支氣管鏡直接法取高難高危氣管支氣管異物的體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2012, 47(12):982-986.

[14] Facciolongo N, Patelli M, Gasparini S, et al.Incidence of complications in bronchoscopy.Multicentre prospective study of 20, 986 bronchoscopies[J].Monaldi Arch Chest Dis, 2009, 71(1): 8-14.

[15] 徐忠強(qiáng), 徐恩明, 王智楠, 等.小兒氣管支氣管多發(fā)性異物救治體會(huì)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志, 1996, 10(1):3-4.

[16] Tong B, Zhang L, Fang R, et al.D images based on MDCT in evaluation of patients with suspected foreign body aspiration[J].Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013, 270(3):1001-1007.

[17] 劉冰, 張杰, 劉世林, 等.小兒氣管支氣管異物診斷指標(biāo)的量化評(píng)分及其對(duì)治療的意義[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2009, 16(5):277-279.

(本文編輯 楊美琴)

Clinical manifestation and management of bilateral bronchial foreign body aspiration in children

HAOLi-li，XIAZhong-fang,WANGZhi-nan,LIJun.

DepartmentofOtorhinolaryngology,WuhanChildren’sHospital，Wuhan430016,China

XIA Zhong-fang, Email: zhfxia2005@163.com

Objective To explore the clinical manifestation and management of bilateral bronchial foreign body aspiration in children. Methods This retrospective study included 40 patients with bilateral foreign body aspiration according to rigid bronchoscopy. The clinical manifestations, radiological findings, bronchoscopic findings and complications of the procedure were analyzed. Results There was a definite history of foreign body aspiration in all cases. The symptoms included paroxysmal cough (38 cases ), wheezing (40cases) and paroxysmal respiratory distress(5 cases).Signs included bilateral decreased breath sound (16 cases), unilateral decreased breath sound(24 cases) and dyspnea(22 cases). Twenty-five patients had computer tomography (CT) in which 16 were found to have bilateral bronchi abnormalities, and 9 had chest X-ray in which 2 were found to have bilateral bronchus abnormalities in 2 cases. Six patients had no pre-operative imageology.A statistically significant difference was detected with respect to imageology and intraoperative conformity between CT and chest X-ray (χ2=4.636,P<0.05). All patients had a successful removal of the foreign bodies with rigid bronchoscopy,3 of which underwent twice or more surgeries. There were no death happened. Complications included the intraoperative oxygen satuation less than 80%(31 cases),bradycardia secondary to hypoxia(2 cases),bleeding of mucosa(2 cases) and extubation failure(3 cases). Foreign bodies were found located in bilateral main bronchus in 16 cases (40%), left lobar bronchi and right main bronchus in 8 cases (20%), bilateral lobar bronchi in 9 cases (22.5%), left main bronchus and right lobar bronchi in 7 cases (17.5%). A statistically significant difference was detected with respect to locations of the foreign bodies for dyspnea(χ2=15.9,P<0.05). Conclusions Paroxysmal cough and wheezing with paroxysmal dyspnea were the most common clinical symptoms in children with bilateral bronchial foreign bodies. Location of the foreign bodies was the risk factor for dyspnea. Rigid bronchoscopy was the most important treatment. Prompt diagnosis and intraoperative removal of the foreign body as soon as possible are the key factors for success. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:119-122)

Foreign body; Bilateral Bronchi; Children

湖北省武漢市兒童醫(yī)院耳鼻喉科 武漢 430016

夏忠芳(Email：zhfxia2005@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.012

2016-07-05)