中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組

·專家共識(shí)專欄·

糠酸莫米松乳膏臨床應(yīng)用專家共識(shí)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組

糠酸莫米松；糖皮質(zhì)激素；外用藥

外用糖皮質(zhì)激素依然是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上存在的“激素恐怖”問題嚴(yán)重限制了其使用，致使許多皮膚病患者沒有得到應(yīng)有的治療。為最大限度地發(fā)揮其治療作用，減少不良反應(yīng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組曾經(jīng)組織國(guó)內(nèi)多位知名專家一起制定了規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類藥物的專家共識(shí)[1]。由于外用糖皮質(zhì)激素藥物較多，該共識(shí)并不能對(duì)每一個(gè)藥物進(jìn)行詳細(xì)論述，有鑒于此，筆者又組織部分專家對(duì)常用的外用糖皮質(zhì)激素-糠酸莫米松的臨床應(yīng)用進(jìn)行了討論。

1 糠酸莫米松分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和強(qiáng)度分級(jí)特點(diǎn)

糠酸莫米松是不含氟的激素，化學(xué)名為9，21-二氯-11b，17-二羥基-16a-甲基孕甾-1，4-二烯-3，20-二酮17-（2-糠酸酯）。分子結(jié)構(gòu)的C1,2位雙鍵，具有增加療效的功能；C9,21位氯化，則增強(qiáng)抗炎活性；C16位甲基降低鹽代謝，C17位糠酸脂增加親脂性，強(qiáng)化局部療效，減少系統(tǒng)吸收，降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

糠酸莫米松屬于軟性激素。軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內(nèi)被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產(chǎn)物，而局部卻保留高度的活性，故對(duì)HPA軸抑制及其他全身不良反應(yīng)大為減少，治療指數(shù)大為提高，適合于老年人、嬰幼兒及較大面積使用。放射性標(biāo)記的糠酸莫米松外用于皮膚后，皮膚活檢結(jié)果顯示藥物主要位于表皮的外層，僅有少量進(jìn)入真皮。大多數(shù)藥物與角質(zhì)層相結(jié)合，在角質(zhì)層形成一個(gè)糠酸莫米松儲(chǔ)存庫，可以緩慢釋放，僅有很小部分的糠酸莫米松經(jīng)皮吸收進(jìn)入循環(huán)，因此系統(tǒng)作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)極低。

根據(jù)皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素分級(jí)4分法，0.1%糠酸莫米松乳膏被歸為中效激素，而根據(jù)常用外用糖皮質(zhì)激素分級(jí)7分法，0.1%糠酸莫米松乳膏為中強(qiáng)效激素。具有很強(qiáng)的抗炎，收縮血管，止癢的效果?？寡庄熜?yōu)于同等強(qiáng)度激素。對(duì)輕中重度的皮炎濕疹都有很好的療效。

2 適應(yīng)癥、使用方法與療程

2.1 適應(yīng)癥 適用于所有對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效的多種皮膚病，尤其是皮炎濕疹類皮膚病，如神經(jīng)性皮炎、濕疹、特應(yīng)性皮炎等，可以用于中度、輕度甚至重度皮膚病的治療[1]。

2.2 常規(guī)用法和療程 糠酸莫米松乳膏每日使用1次即可。0.1%糠酸酸莫米松乳膏屬于中效糖皮質(zhì)激素，可酌情連續(xù)用藥4～6周[1]。

2.3 長(zhǎng)療程間歇療法及降階梯療法預(yù)防復(fù)發(fā) 外用糖皮質(zhì)激素規(guī)范用藥專家共識(shí)中指出糖皮質(zhì)激素治療疾病可以分為2個(gè)階段：疾病控制階段及維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)階段。疾病控制階段應(yīng)選擇強(qiáng)度合適的激素連續(xù)應(yīng)用，直至癥狀控制。待病情控制，皮損明顯消退后，進(jìn)入維持治療階段。此時(shí)可以換用強(qiáng)度較初始激素強(qiáng)度低的激素維持一段時(shí)間（降階梯）也可以采用長(zhǎng)療程間歇療法，即在皮損消退后，每周繼續(xù)間歇使用1～2 d，療程半年左右，可有效減少復(fù)發(fā)[1]。

120名慢性手部濕疹患者使用0.1%糠酸酸莫米松乳膏治療疾病得到控制后，每周3次間隔使用或每周2次連續(xù)2 d用藥，維持36周，結(jié)果維持治療的患者復(fù)發(fā)率顯著降低[2]。降階梯療法先用強(qiáng)效激素丙酸氯倍他索軟膏，然后使用糠酸莫米松軟膏，再使用非激素氟芬那酸丁酯軟膏治療慢性濕疹的研究表明，階梯治療的療效與單純超強(qiáng)效激素持續(xù)用藥相當(dāng)，但復(fù)發(fā)率更低[3]。

2.4 封包治療 特別適合于嚴(yán)重或難治性特應(yīng)性皮炎、神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹等的治療。一項(xiàng)慢性手部濕疹封包治療的研究表明，采用塑料薄膜聯(lián)合糠酸莫米松乳膏封包治療的有效率顯著高于單用糠酸莫米松組[4]。對(duì)中重度特應(yīng)性皮炎患兒的研究顯示糠酸莫米松封包治療2～4周后疾病評(píng)分較單純用藥組有明顯下降[5]。

3 臨床療效

3.1 皮炎濕疹類皮膚病 對(duì)各類濕疹皮炎均有很好的療效，可以短期（3～7 d左右）用于皮膚薄嫩部位的皮損，也可以長(zhǎng)期用于慢性期皮損。長(zhǎng)期間歇維持治療以及降階梯療法既可以降低激素總體用量和強(qiáng)度，又能很好地預(yù)防復(fù)發(fā)。1項(xiàng)多中心開放研究納入90例特應(yīng)性皮炎患者，給予0.1%糠酸莫米松乳膏1次/d，治療3周后癥狀明顯消退者（68例）進(jìn)入第二階段，給予糠酸莫米松2次/周，為期6個(gè)月，結(jié)果90%（61例）的患者特應(yīng)性皮炎無復(fù)發(fā)[6]。

3.2 銀屑病 雖然尋常型銀屑?。ò^皮銀屑病）建議使用強(qiáng)效激素治療[1]，0.1%的糠酸莫米松乳膏治療也有很好療效，與非激素藥物聯(lián)合或者序貫治療的療效較單獨(dú)使用糠酸莫米松好。73例斑塊性銀屑病隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組聯(lián)合0.1%他扎羅汀凝膠及0.1%糠酸莫米松乳膏每日各1次，對(duì)照組2次/d單獨(dú)使用0.1%糠酸莫米松治療12周，結(jié)果聯(lián)合組效果顯著優(yōu)于2次/d單獨(dú)使用0.1%糠酸莫米松[7]。

3.3 白癜風(fēng) 雖然建議使用強(qiáng)效激素治療[1]，0.1%的糠酸莫米松乳膏治療也有很好療效。對(duì)50例白癜風(fēng)患兒給予1次/d，0.1%糠酸莫米松乳膏或2次/d，1%吡美莫司乳膏的研究顯示0.1%糠酸莫米松的療效與1%吡美莫司乳膏相當(dāng)，且對(duì)身體任何部位都有效[8]。

3.4 外陰硬化性苔蘚 0.1%糠酸莫米松乳膏可以有效治療本病。外陰硬化性苔蘚患者隨機(jī)接受強(qiáng)效激素0.05%丙酸氯倍他索或0.1%糠酸莫米松乳膏治療，前4周1次/d，后4周2次/周并聯(lián)合保濕劑作為維持治療，隨訪1年，結(jié)果提示兩者有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]；1次/d，0.1%糠酸莫米松軟膏治療3個(gè)月，疾病緩解的患者進(jìn)行為期52周的，2次/周0.1%糠酸莫米松軟膏維持治療，結(jié)果主動(dòng)維持治療較維生素E維持組能顯著降低復(fù)發(fā)率[10]。

3.5 放射性皮炎 研究顯示對(duì)乳腺癌術(shù)后放療的患者分別給予單純潤(rùn)膚露或潤(rùn)膚露聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療，結(jié)果聯(lián)合療法較單純潤(rùn)膚露能顯著降低放射性皮炎的發(fā)生[11]。

3.6 其他 除了上述疾病，糠酸莫米松乳膏還在脂溢性皮炎，玫瑰糠疹，扁平苔蘚，多形性日光疹，封包聯(lián)合沙利度胺治療結(jié)節(jié)性癢疹等疾病中有良好的療效。

4 安全性

4.1 局部尤其兒童、面部及柔嫩部位用藥的安全性0.1%糠酸莫米松乳膏局部安全性好。1項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，納入48例年齡為6月～12歲之間的AD患兒，皮炎面積均在15%以上，治療6周。結(jié)果沒有觀察到皮膚萎縮等不良反應(yīng)發(fā)生患者[12]。我國(guó)的研究也顯示糠酸莫米松乳膏局部用藥非常安全[13]。1項(xiàng)納入121例年齡1個(gè)月～79歲柔嫩部位濕疹皮炎患者的研究顯示0.1%糠酸莫米松乳膏治療91例面部皮炎，11例面部嬰兒濕疹，6例雙側(cè)腋窩濕疹，治療2周后，未發(fā)現(xiàn)全身及局部不良反應(yīng)[14]。

4.2 系統(tǒng)不良反應(yīng) 目前還沒有見到使用0.1%糠酸莫米松乳膏出現(xiàn)HPA軸抑制的報(bào)告。由于會(huì)增加藥物吸收，不建議長(zhǎng)期、大面積封包使用。

5 特殊人群用藥

5.1 兒童 糠酸莫米松乳膏可以安全用于兒童。如1項(xiàng)19例月齡1～12個(gè)月（平均4.5個(gè)月）的嬰兒濕疹患者接受糠酸莫米松乳膏連續(xù)10 d，用藥結(jié)束后7 d隨訪觀察，結(jié)果顯示治療后各項(xiàng)癥狀積分均有顯著下降，治療過程中未見任何不良反應(yīng)[15]。

5.2 妊娠、哺乳 最新的研究表明，妊娠期外用中效及弱效激素糖皮質(zhì)激素不會(huì)引起胎兒畸形，但是強(qiáng)效及超強(qiáng)效激素可以引起新生兒低體質(zhì)量[16]。因此，建議臨床必須應(yīng)用時(shí)，在取得患者同意后可以使用糠酸莫米松乳膏等。哺乳期婦女乳部不要使用。

5.3 內(nèi)臟疾病人群 高血壓、糖尿病、肝病、腎病糠酸莫米松是軟性激素，系統(tǒng)吸收少，適用于內(nèi)臟疾病人群使用，但是尚缺乏系統(tǒng)臨床研究結(jié)果。

6 結(jié)論

糠酸莫米松作為一種不含氟的軟性激素，療效強(qiáng)且不良反應(yīng)少。適用部位及人群更廣泛，可以安全在面部及柔嫩部位、兒童、老年人。安全性高，1次/d，使用更方便。既可以作為輕中度皮膚病的初始治療，又可以在疾病控制后通過主動(dòng)維持治療控制復(fù)發(fā)。也可在重度皮膚病中作為初始治療或作為階梯治療的選擇之一。

參與共識(shí)討論者（排名不分先后）：

李鄰峰，北京友誼醫(yī)院；顧恒，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所皮膚病醫(yī)院；劉玲玲，北京大學(xué)第一醫(yī)院；劉巧，海南省皮膚病醫(yī)院；柳曦光，黑龍江省醫(yī)院；馬琳，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院；郝飛，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院；李鐵男，沈陽市第七人民醫(yī)院；駱丹，江蘇省人民醫(yī)院；施辛，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院。

責(zé)任作者：李鄰峰，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院；溫海，上海長(zhǎng)征醫(yī)院。

執(zhí)筆者：李鄰峰。

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