白瑞雪 趙勇

·綜述·

溫泉浴療應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病的臨床研究進(jìn)展

白瑞雪 趙勇

溫泉浴療作為一種康復(fù)治療方法對于治療風(fēng)濕性疾病有一定臨床療效。目前，國內(nèi)還沒有檢索到溫泉浴療治療風(fēng)濕性疾病的研究綜述。本文介紹溫泉浴療治療風(fēng)濕性疾病的發(fā)展簡史、常見風(fēng)濕性疾病臨床研究進(jìn)展和相關(guān)機(jī)制。通過國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，溫泉浴療對幾種常見風(fēng)濕性疾病有一定療效。但是，在今后需要大樣本量，并且長期的隨訪評價(jià)來進(jìn)一步論證溫泉浴療對風(fēng)濕性疾病患者的臨床療效，更好地指導(dǎo)風(fēng)濕性疾病患者進(jìn)行正確有效的溫泉治療，以改善病癥提高其生活質(zhì)量。

溫泉浴療；風(fēng)濕性疾?。痪C述

風(fēng)濕性疾病(rheumatic disease，RD)是指一大類病因各不同的非特異性炎癥性疾病，主要影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等，給患者的健康和生活質(zhì)量帶來不良的影響，并且為患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。RD主要分為十大類100余種疾病，其中最常見的是彌漫性結(jié)締組織病和關(guān)節(jié)病[2]。

RD大多病因不明，發(fā)病涉及多種因素，因而需采用綜合治療的方法。目前，治療風(fēng)濕性疾病的方法大體可分為：藥物治療、手術(shù)治療和康復(fù)治療[2]。但是，藥物治療的效果有限，現(xiàn)有證據(jù)指出服用非甾體類抗炎藥和昔布類藥物可能會增加患者患心血管類疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3]，手術(shù)治療也比較局限，主要用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)病[2]。溫泉浴療(Balneotherapy，BT)屬于康復(fù)治療中的物理療法，在RD綜合治療中，具有輔助治療作用[4-5]。

BT作為一種古老、傳統(tǒng)的物理療法，指運(yùn)用水溫至少達(dá)到20℃且礦物質(zhì)含量在1 g/L(含有Na+、K+、Mg2+、SO42-、Cl-、HCO3-等物質(zhì))以上的天然熱泉對患者進(jìn)行疾病輔助治療[6-7]。最近30年，大量的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized clinical trials，RCT)證實(shí)了BT對于風(fēng)濕性疾病患者的機(jī)體功能恢復(fù)，生活質(zhì)量等有一定改善作用[8]。然而，目前國內(nèi)還沒有檢索到關(guān)于應(yīng)用BT治療RD的綜述。本研究就BT治療幾種常見RD的臨床研究進(jìn)行簡要綜述。

1 溫泉浴療發(fā)展簡史

BT廣泛運(yùn)用于多種疾病的治療。在西方的希波克拉底時(shí)期，洗浴不僅被認(rèn)為是一種單純的保健方法，還被認(rèn)為對于疾病的治療是有一定療效的，在羅馬時(shí)期主要運(yùn)用在美容方面。到了16世紀(jì)，浴療在肌肉骨骼疾病的治療方面又有了新的發(fā)現(xiàn)，并且得到持續(xù)的利用[9]。在匈牙利，浴療是一種公認(rèn)的治療風(fēng)濕性疾病方法，歐洲一些國家，如匈牙利，德國等，政府部門支持、發(fā)展溫泉療養(yǎng)產(chǎn)業(yè)并且一些溫泉療養(yǎng)中心在政府規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)下監(jiān)管[10-11]。浴療不僅在歐洲盛行，追溯到古代，在亞洲也同樣運(yùn)用于治療疾病的目的。例如，韓國在公元前57世紀(jì)至公元935世紀(jì)的新羅王朝被用于治療關(guān)節(jié)炎，也治療了慢性皮膚病等疾病[12]。中國是一個(gè)地大物博的國家，歷史文化底蘊(yùn)深厚，早期就有了很多關(guān)于溫泉治療疾病的記載。5世紀(jì)末至6世紀(jì)初，北魏地理學(xué)家酈道元的《水經(jīng)注》描述了對溫泉的定義“(澆水)又東合溫泉水，水出西北暄谷，其水溫?zé)崛魷?，能愈百疾，故世謂之溫泉焉”，記載了溫泉洗浴治病的情況，唐代也有溫泉用于治療皮膚病、風(fēng)濕病等記錄[3]。溫泉浴療對于減緩疼痛狀況有較好的療效，尤其是治療風(fēng)濕性疾病[13-14]。1989年在匈牙利報(bào)道了第一篇運(yùn)用溫泉治療風(fēng)濕性疾病的雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)的英文文獻(xiàn)[10]。

2 溫泉浴療在常見風(fēng)濕性疾病的臨床研究進(jìn)展

2.1 在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于RD中的彌漫性結(jié)締組織病，是一種可引起關(guān)節(jié)炎癥的慢性系統(tǒng)性的自身免疫疾病[2-3]。主要臨床特征為滑膜關(guān)節(jié)的持續(xù)炎癥并伴隨疼痛，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損和殘疾。許多研究表明，在不同地區(qū)，RA的患病率都接近1%。在東南亞，RA患病率約為0.4%；地中海東部約為0.37%；歐洲約為0.62%；美洲約為1.25%；西太平洋約為0.42%[15-16]。目前無根治該疾病的特效藥物[17]，而BT在國內(nèi)外均有報(bào)道其對治療RA患者有較好的療效且沒有副作用。

國外研究：1990年，Sukenik S等[18]首次報(bào)道了BT治療RA患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察BT治療RA的臨床療效。該研究將30名診斷為RA的患者隨機(jī)分為兩組，組一患者采用死海浴鹽的浴療，組二患者采用富含氯化鈉礦物質(zhì)的水療?；颊呙刻旖?0min，水溫約35℃。該研究采用雙盲方法，整個(gè)療程連續(xù)2周。治療后組一患者的僵直狀況相比治療前有所改善，握力有提升，活動關(guān)節(jié)的數(shù)量有增加，15min行走時(shí)間有減少，疾病的嚴(yán)重程度也有改善，并且在第1、3個(gè)月時(shí)對患者進(jìn)行隨訪，一些臨床指標(biāo)依舊有所差異。而組二患者沒有發(fā)現(xiàn)治療前后有所差異。Yurtkuran M等[19]的研究顯示，溫泉治療RA患者，有鎮(zhèn)痛和使患者肌肉放松的療效。Franke A等[20]在德國觀察含1.3 kBq/L氡，1.6 g/L二氧化碳的天然溫泉水治療RA患者的療效。將60名RA患者隨機(jī)分為兩組，組一治療采用天然溫泉水，組二治療采用人造的含有與天然溫泉水相同濃度氡和二氧化氮的人造熱礦水，連續(xù)治療四周，結(jié)局指標(biāo)測試患者的疼痛強(qiáng)度評分，功能測試，關(guān)節(jié)炎影響指數(shù)，并在3個(gè)月，6個(gè)月的時(shí)候隨訪。結(jié)果顯示，治療的即刻效果在天然溫泉組和人造熱礦水組均有所改善，并且隨訪過程中，天然礦泉組具有更長期的療效。在第6個(gè)月時(shí)，僅在天然溫泉組觀察到指標(biāo)與干預(yù)前仍有所改善。說明對于天然的溫泉治療RA患者療效不僅是短期有效，并且相比于人工的熱礦水這種療效還會持續(xù)更長時(shí)間。該研究組還觀察了含氡的天然礦泉與不含氡的人造熱礦水治療RA患者療效，含氡的治療組可減少患者藥物劑量且具有一定長期的效果[21]。Karagülle M[22]在匈牙利為期兩周觀察BT結(jié)合常規(guī)藥物與對照組(常規(guī)藥物治療)治療RA的療效，BT組患者在富含氯化鈉(1.9 g/L)、鈣(221.8 mg/L)、鎂(117.9 mg/L)的水溫為36～37℃的溫泉水中浸浴20min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的氧化狀態(tài)參數(shù)非酶超氧化物自由基清除劑活動(nonenzymatic superoxide radical scavenger activity，NSSA)有提升，且比對照組更高。在BT組，一些臨床癥狀(傷殘指數(shù)，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、活動得分，疼痛得分)相比于對照組得到更多的改善。該研究證明了氯化鈉型的天然礦泉對于治療RA患者有療效，但是主要評價(jià)了BT對患者的即刻效果，而后續(xù)療效未作評價(jià)。Katz U等[23]的綜述報(bào)道，運(yùn)用富含硫磺的浴療對治療RA患者也有一定療效。國外研究運(yùn)用BT治療RA患者的溫泉水主要富含氡、氯化鈉和硫，該類型溫泉可能對治療RA疾病效果更好。

國內(nèi)研究：國內(nèi)距離現(xiàn)今較早的報(bào)道，例如周建玲[24]，楊克強(qiáng)[25]運(yùn)用溫泉治療RA患者，結(jié)果說明患者的病情及癥狀都有所改善，但都不是隨機(jī)對照試驗(yàn)，論證強(qiáng)度不足。2013年，李紅雁等[26]將80例RA患者分為BT組和常規(guī)藥物組，其中溫泉浴療采用的是河南平頂山溫泉，水溫在38～42℃。溫泉浴療組的患者浸浴1次/d，15～20min/次，30次1個(gè)療程，共2個(gè)療程，療程間間隔3～4 d。干預(yù)結(jié)束后檢測患者的血沉、血紅蛋白、黏蛋白等生理指標(biāo)，記錄其關(guān)節(jié)疼痛狀況。結(jié)果顯示，浴療組和對照組生理指標(biāo)都有所改善，且浴療組效果優(yōu)于對照組，相比對照組，浴療組患者關(guān)節(jié)疼痛緩解狀況效果更顯著。國內(nèi)有關(guān)BT治療RA的研究都報(bào)道有一定療效，但是研究數(shù)量較少，尤其是RCT研究，缺乏相關(guān)證據(jù)。

2.2 在纖維肌痛綜合癥的臨床應(yīng)用 纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)是一種普遍的肌骨失常，以病因不明的慢性廣泛疼痛為特征，患者常有較低的疼痛閾值、高壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)，易引起睡眠失調(diào)、疲勞、頭痛、腸道易激綜合征、晨僵、四肢觸覺異常，并時(shí)常伴有心理困擾和情緒抑郁等特征的慢性疾病[27]。FMS的全球患病率約為2.7%，在美洲的平均患病率為3.1%，歐洲為2.5%，亞洲為1.7%，且女性相比男性患FMS的概率更大[28]。

國外研究：Neumann L等[29]在死海將48名FMS女性患者隨機(jī)分為BT組和對照組，BT組的患者每天接受一次20min的37℃天然硫磺浴，而對照組不接受溫泉浴療。全部患者都在死海干預(yù)10 d。結(jié)果顯示，浴療后患者的生活質(zhì)量，心理狀況都有所提高，病癥也有所改善。Evcik D等[30]將FMS患者在土耳其36℃富含鈉、碳酸氫鹽、硫酸鹽等的溫泉進(jìn)行浴療，1次/d，20min/次，5次/周，連續(xù)治療3周。結(jié)果表明，與空白對照組相比溫泉浴療后患者的壓痛點(diǎn)數(shù)(number of tender points，NTP)，貝克抑郁指數(shù)(beck's depression index，BDI)，纖維肌痛影響問卷(fibromyalgia impact quesionnaire，F(xiàn)IQ)，疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)都有改善。隨訪6個(gè)月時(shí)，BT組的NTP，VAS和FIQ較干預(yù)前仍然有差異。Naumann J等[31]在近期發(fā)表的一篇溫泉與水療治療FMS患者的療效比較，文獻(xiàn)提出與水療比較，BT組的患者疼痛減緩更多，生活質(zhì)量得分也較高。

而目前國內(nèi)還沒有檢索到關(guān)于溫泉治療FMS患者的文獻(xiàn)報(bào)道。

2.3 在骨關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用 骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種由軟骨退化造成的慢性的，退行性疾病。主要臨床特征為關(guān)節(jié)受損、疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)畸形[32]。OA是常見的關(guān)節(jié)損傷疾病，根據(jù)2010全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，全球的膝關(guān)節(jié)炎患病率估算為3.8%，臀關(guān)節(jié)炎為0.85%，且患病率隨著年齡的增長而增加，肥胖和靜坐的生活方式是患OA疾病的危險(xiǎn)因素[33-34]。目前骨關(guān)節(jié)炎的治療無特殊治療方法，通過許多研究表明，溫泉浴療對于骨關(guān)節(jié)炎有一定輔助治療作用。

國外研究：Kovács C等[35]運(yùn)用匈牙利富含碳酸氫鹽(1 420 mg/L)、鈣(280 mg/L)、鎂(48.2 mg/L)、氯化鈉(250 mg/L)、硫(13.2 mg/L)等的水溫為36℃的天然溫泉結(jié)合運(yùn)動鍛煉治療膝OA患者，對照組則單純采用運(yùn)動鍛煉，比較兩組療效。經(jīng)過15次的治療(5次/周，連續(xù)治療3周)。治療后結(jié)果顯示，患者僵直狀況有所改善，12周后，患者的疼痛程度，僵直狀況，功能都較對照組有所改善。研究指出盡管運(yùn)動療法能夠減緩患者的疼痛和提升膝關(guān)節(jié)的功能，但是BT結(jié)合該療法比單獨(dú)運(yùn)動治療效果更好且時(shí)效更長。2016年近期發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述報(bào)道在歐洲及中歐地區(qū)的水療中心進(jìn)行溫泉浴療的膝OA患者，可能對患者的癥狀緩解及改善有效果[36]。Branco M等[37]觀察含硫溫泉治療膝OA患者的療效，將患者分為富含硫溫泉組，不富含硫溫泉組，對照組。患者一周進(jìn)行3次20min的浴療，共治療10周。結(jié)果顯示，與不接受任何措施的對照組相比，浴療對于減緩患者疼痛，提高膝功能療效更好。而富含硫的溫泉比不富含硫的溫泉對于療效的時(shí)效性更長。多項(xiàng)研究表明，富含硫的溫泉對于治療手關(guān)節(jié)炎、肢體骨關(guān)節(jié)炎等也有顯著的療效[38-41]。國外研究顯示，碳酸氫鹽型溫泉和富含硫的溫泉對于治療OA患者療效更顯著，可能該類型的溫泉治療OA疾病有針對性的輔助治療作用。

國內(nèi)研究：楊長生[42]在昆明療養(yǎng)院運(yùn)用BT結(jié)合按摩治療200名膝骨關(guān)節(jié)炎患者的療效，2個(gè)療程后患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動功能顯著改善。但是該研究不是RCT。國內(nèi)鮮有BT治療OA患者的RCT報(bào)道。

3 溫泉浴療治療類風(fēng)濕性疾病的作用機(jī)制

溫泉浴療被廣泛的運(yùn)用于類風(fēng)濕性疾病的治療，但是溫泉浴療對類風(fēng)濕性疾病治療的作用機(jī)制至今尚不明確[43]。其療效的作用機(jī)制可能主要與溫泉水的物理及化學(xué)作用相關(guān)。

物理作用機(jī)制：根據(jù)1965年提出的“疼痛閘門控制學(xué)說”，當(dāng)身體浸浴在溫?zé)岬乃袝r(shí)，由于皮膚受到靜水壓力和水的溫?zé)嶙饔茫梢云鸬綔p緩疼痛的作用[44]；熱水的溫?zé)岽碳た梢源龠M(jìn)肌肉放松，改善肌張力，增加身體的舒適度及減輕疼痛程度[45-46]；溫泉的熱效應(yīng)引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(例如：促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、催乳素和生長激素等的釋放)，可能起到改善病情的作用[47]。研究證明，浴療的溫?zé)岽碳み€可以增加血液中β-內(nèi)啡肽的濃度，起到鎮(zhèn)痛和抗痙攣的作用[48-49]，增加轉(zhuǎn)化生長因子的循環(huán)水平，白介素-6的濃度，對機(jī)體免疫調(diào)節(jié)和抗炎性反應(yīng)有一定作用[50-51]。

化學(xué)作用機(jī)制：浴療所用的天然熱礦水含有豐富的礦物質(zhì)及微量元素，可通過皮膚被機(jī)體吸收，可能對改善病情有一定作用[52-53]。例如含硫離子較多的溫泉水，主要化學(xué)物質(zhì)為硫化氫，機(jī)體通過皮膚吸收硫化氫，人的機(jī)體也會生產(chǎn)硫化氫，硫化氫作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)物，可以保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷，其還有擴(kuò)張血管的作用，對心臟也可能起一定的保護(hù)作用[54]。

再者，溫泉浴療四周優(yōu)美的環(huán)境可能使患者更加放松，減輕患者的負(fù)面情緒，使患者達(dá)到身心愉悅的狀態(tài)，對于疾病的治療有輔助改善作用[52，55]。

4 小結(jié)與展望

中國作為一個(gè)有著悠久溫泉?dú)v史文化底蘊(yùn)的國家，溫泉資源極其豐富，但是就目前我國溫泉產(chǎn)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)況，溫泉主要用于娛樂休閑的目的，較少用于疾病的治療。國內(nèi)報(bào)道的溫泉治療一些慢性疾病，所采用的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法大多不是RCT，論證強(qiáng)度較差[52]。而在歐洲一些國家例如匈牙利，土耳其，法國等[56]將溫泉用于疾病的康復(fù)治療較普遍，就目前來說，溫泉浴療治療風(fēng)濕類疾病有一定臨床康復(fù)效果，但是相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道主要集中于小樣本、短期療效的效果評價(jià)，而比較不同溫泉類型治療風(fēng)濕性疾病療效的研究較少。因此，今后需要大樣本量，溫泉長期療效的評價(jià)研究來更進(jìn)一步論證不同類型的溫泉治療風(fēng)濕類疾病的療效，更好的指導(dǎo)風(fēng)濕性疾病患者進(jìn)行溫泉治療，改善病癥提高其生活質(zhì)量。

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Hot spring bath therapy as a rehabilitation therapy shows certain positive clinical effects in the treatment of rheumatic diseases.However，currently there is no review on hot spring bath therapy in the treatment of rheumatic diseases domestically.This paper introduces the brief development history of hot spring bath therapy in the treatment of rheumatic diseases，current clinical research progress of common rheumatic diseases and their relevant mechanism.According to domestic and overseas research，it is found that hot spring bath therapy has certain curative effects on some common rheumatic diseases.But a large number of samples and long-term follow-up evaluation are needed in the future to further demonstrate the clinical effects of hot spring bath therapy on rheumatic diseases，so as to guide the sufferers with rheumatic diseases to get correct and effective hot spring bath therapy，and improve their symptoms and the quality of life.

Hot spring bath therapy；Rheumatic disease；Review

2016-10-31)

1005-619X(2017)04-0356-05

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.008

400016 重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心，重慶醫(yī)科大學(xué)健康領(lǐng)域社會風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心

趙勇