張琛 周超 常鵬

軟組織相關(guān)慢性疼痛治療現(xiàn)狀及發(fā)展

張琛 周超 常鵬

軟組織損傷疼痛隸屬于疼痛學(xué)分支，其發(fā)展也伴隨著疼痛醫(yī)學(xué)的診斷、治療及基礎(chǔ)研究的發(fā)展。慢性軟組織損傷為臨床常見病，較急性損傷多見，無論是肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、筋膜、滑囊，均可因慢性損傷受到損害，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，其中以疼痛及功能障礙多見。軟組織的慢性損傷多數(shù)是由于人體對長期、反復(fù)、持續(xù)的姿勢或職業(yè)動作在局部產(chǎn)生應(yīng)力，軟組織代償性肥大、增生，超越代償能力即形成輕微損傷，如不能及時(shí)休息及治療，累積、遷延即形成慢性損傷。所以說，慢性軟組織損傷是可以預(yù)防的，及時(shí)進(jìn)行治療也是防止病情進(jìn)一步發(fā)展很重要的因素。慢性軟組織損傷作為一種常見病、多發(fā)病，我們有必要針對其發(fā)展進(jìn)行回顧性研究，以便能更好的促進(jìn)這一學(xué)科未來的發(fā)展。本文就慢性軟組織損傷疼痛的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，近年來廣泛應(yīng)用的新型診斷、治療方法及目前技術(shù)的局限性和不足展開論述，以期為廣大同行提供有益借鑒。

軟組織損傷；慢性疼痛；治療現(xiàn)狀

1 國外軟組織疼痛研究發(fā)展簡史和現(xiàn)狀

1.1 國外軟組織疼痛研究發(fā)展簡史 古代對于疼痛疾病缺乏有效的治療手段，對其原理也不甚清楚。在17世紀(jì)，人們認(rèn)識到“大腦在感覺功能方面的重要作用”；18世紀(jì)后期，氧化亞氮用于鎮(zhèn)痛，開創(chuàng)了鎮(zhèn)痛的新紀(jì)元；19、20世紀(jì)歐洲先后出現(xiàn)了多種學(xué)說，包括“特異性學(xué)說”，“強(qiáng)度學(xué)說”，“模式學(xué)說”，“中樞總和學(xué)說”，“感覺相互作用學(xué)說”，最為重要的，Melzack和Wall在總結(jié)過去研究成果基礎(chǔ)上提出的“閘門控制學(xué)說”。

實(shí)際上，急性痛危害較淺，但慢性痛的情況就不同了，比如頸肩痛，腰背痛等，長期不愈，有的可持續(xù)數(shù)十年，甚至終身，痛苦不堪。臨床上這種慢性痛很常見，也很難治療，危害較大。鑒于此，在許多國際著名的疼痛醫(yī)學(xué)專家倡導(dǎo)下，于1976年發(fā)起成立了“國際疼痛學(xué)會(IASP)”，把多個(gè)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合起來，向慢性疼痛的診斷、治療、研究發(fā)起“進(jìn)攻”。

1.2 國外軟組織疼痛研究重大事件 軟組織損傷與疼痛研究領(lǐng)域最主要的發(fā)現(xiàn)之一，是Melzack與Wall(1965)在總結(jié)過去研究成果基礎(chǔ)上提出的“閘門控制學(xué)說”，認(rèn)為軟組織損傷引起的慢性疼痛，可以通過激活中樞抑制系統(tǒng)達(dá)到控制，可以通過將正常的生理活動加強(qiáng)來實(shí)現(xiàn)，與我國傳統(tǒng)中醫(yī)的“以痛制痛”不謀而合。盡管“閘門控制學(xué)說”還有許多問題尚待解決，但是該學(xué)說對于軟組織損傷引起的慢性疼痛的本質(zhì)研究推進(jìn)了一大步，由此引發(fā)的對于慢性疼痛的研究熱潮，相繼發(fā)現(xiàn)了“內(nèi)源性痛覺機(jī)制調(diào)控系統(tǒng)”，發(fā)現(xiàn)了“腦啡肽”“內(nèi)啡肽”的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制。軟組織損傷與疼痛的另一個(gè)重大進(jìn)展，是人們認(rèn)識到軟組織損傷引起的慢性疼痛的許多性質(zhì)與急性疼痛不同。Melzack等提出：“急性疼痛是組織損傷、疼痛、焦慮的總和”；“慢性疼痛是損傷痊愈后仍然存在的一種持續(xù)疼痛”，急性疼痛與慢性疼痛本質(zhì)的區(qū)別，對于疼痛治療的發(fā)展產(chǎn)生重要影響，認(rèn)識到軟組織損傷引起的慢性疼痛，局部存在無菌性炎癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在抑制疼痛障礙，所以，在當(dāng)時(shí)對于頸肩腰腿痛患者進(jìn)行硬膜外藥物注射的療法取得顯著療效。1974年國際疼痛研究會(IASP)成立以及1975年《疼痛》雜志的出版，被看做是本領(lǐng)域重要進(jìn)展之一，IASP的目標(biāo)是：①促進(jìn)和鼓勵相關(guān)理論的基礎(chǔ)研究，臨床研究相結(jié)合。②進(jìn)行相關(guān)專業(yè)人才培訓(xùn)及再教育。③促進(jìn)各國家分會組織成立。④制定相關(guān)疾病的分類方法。⑤促進(jìn)國際合作和交流。至今，IASP已經(jīng)發(fā)展成為擁有大約1萬名成員，其成員來自近100個(gè)國家的生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人才?！短弁础冯s志作為著名的國際性雜志，享有極高的聲望，IASP主辦了近十余屆世界大會，促進(jìn)了國際交流，有效推動了學(xué)科發(fā)展。

1.3 國外軟組織疼痛研究現(xiàn)狀 國外近年來對于機(jī)體疼痛的病理生理機(jī)制以及相關(guān)藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制研究取得進(jìn)一步進(jìn)展。德國漢堡大學(xué)Bingel實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于疼痛適應(yīng)證的研究，研究結(jié)果顯示，對疼痛刺激的適應(yīng)性的產(chǎn)生與內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)活動有關(guān)，這項(xiàng)研究有助于進(jìn)一步探索慢性疼痛的病理機(jī)制及治療策略[1]。德國波鴻大學(xué)的Klauenberg等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者和慢性疼痛患者存在共同的中樞神經(jīng)興奮增強(qiáng)發(fā)病機(jī)制，這也解釋了為什么抑郁的患者經(jīng)常抱怨各種疼痛癥狀造成的身體不適，以及好多慢性疼痛患者發(fā)生神經(jīng)衰弱及抑郁感覺[2]。國外近年來興起了治療慢性頑固性疼痛的模式：生物醫(yī)學(xué)療法-心理學(xué)療法-物理療法相結(jié)合，并應(yīng)用一系列綜合評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行隨訪，其中包括：治療效果評價(jià)(疼痛感受強(qiáng)度、功能障礙、抑郁癥狀)和相關(guān)過程變量(疼痛觀念、疼痛的負(fù)性情緒、疼痛的應(yīng)付策略)。建立健全了學(xué)科評價(jià)體系，為進(jìn)一步研究治療效果打下基礎(chǔ)[3]。

治療方面，進(jìn)一步明確了非甾體類抗炎藥的作用機(jī)制，明確規(guī)定了藥物選擇、治療劑量及胃腸道黏膜損害、肝功、腎功損害的預(yù)防辦法，及手術(shù)解除慢性軟組織疼痛的適應(yīng)證。為臨床醫(yī)生提供更加規(guī)范的治療指南[4]。

2 國內(nèi)軟組織疼痛研究簡史和現(xiàn)狀

2.1 國內(nèi)軟組織疼痛研究簡史 20世紀(jì)80年代我國疼痛醫(yī)學(xué)的開創(chuàng)者、奠基人韓濟(jì)生院士，把IASP的概念引進(jìn)國內(nèi)，于1989年9月在北京成立了IASP中國分會，也稱中華疼痛學(xué)會(CASP)，到會164人，成為奠基會員，由韓濟(jì)生院士擔(dān)任IASP中國分會主席。IASP的秘書長J Loeser教授專程由美國趕來，表示祝賀。關(guān)于疼痛的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，我國具有較好的背景。這是因?yàn)?0世紀(jì)50年代末，中國出現(xiàn)了針刺麻醉(針麻)新事物，吸引了不少研究者投身這一領(lǐng)域。學(xué)會于1995年創(chuàng)辦《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》，對提高我國疼痛醫(yī)學(xué)的醫(yī)療和科研質(zhì)量起到巨大促進(jìn)作用。CASP的建立和發(fā)展在中國疼痛醫(yī)學(xué)中的地位得到了公認(rèn)。

在我國，以宣蟄人為代表的中國學(xué)者，自20世紀(jì)60年代起，對于軟組織損傷引起的慢性疼痛，從病因、病理、臨床流行病學(xué)、癥候與診斷學(xué)、治療學(xué)和預(yù)防學(xué)等6個(gè)方面做的系統(tǒng)研究，創(chuàng)立了軟組織外科學(xué)理論。其主要概念有[5]：①提出椎管內(nèi)外軟組織在無菌性炎癥學(xué)說，作為軟組織外科學(xué)的理論基礎(chǔ)。②揭示了軟組織損害性疼痛是發(fā)病機(jī)制，闡述了原發(fā)性發(fā)病因素(急性損傷后遺癥或慢性損傷引起的疼痛反應(yīng))；繼發(fā)性發(fā)病因素 (疼痛引起的肌肉痙攣、肌肉攣縮)。③挖掘出人體軟組織壓痛點(diǎn)分布規(guī)律，即人體軟組織因肌肉痙攣進(jìn)而引起的力學(xué)平衡失調(diào)。④總結(jié)出頸肩腰腿痛的解剖分型，即分為椎管內(nèi)型、椎管外型及混合型三種診斷分類，并提出三種類型的臨床鑒別方法，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。⑤對腰椎間盤突出癥和頸椎病傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)提出新認(rèn)識，糾正了長期以來的一些模糊概念和認(rèn)識錯(cuò)誤。⑥總結(jié)出較完整的軟組織松解方法(手術(shù)和非手術(shù))，療效顯著。

2.2 我國軟組織疼痛研究的最新進(jìn)展 近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院成立疼痛專科，多數(shù)患者是軟組織損傷引起的急、慢性疼痛。在繼承傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，與國外先進(jìn)技術(shù)和理念結(jié)合，在臨床上出現(xiàn)了好多新技術(shù)和新方法，形成很好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。①介入手術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥療效顯著。介入技術(shù)將金屬探針在X線引導(dǎo)下，刺入突出的椎間盤附近，通過射頻技術(shù)、臭氧溶解、注入膠原酶等方法，達(dá)到緩解突出物對于腰部神經(jīng)根的卡壓，也緩解神經(jīng)水腫，在臨床治療中取得很好的療效[6-9]。②銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)用于緩解肌肉及關(guān)節(jié)勞損，技術(shù)創(chuàng)新。銀質(zhì)針是結(jié)合中醫(yī)針灸和近代肌肉勞損再修復(fù)理論，產(chǎn)生的新的治療方法，它具有比傳統(tǒng)推拿、按摩更加有效、更加徹底的松解肌肉緊張的優(yōu)勢，在臨床治療頸肩腰腿部因肌肉及關(guān)節(jié)周圍韌帶勞損引起的急慢性疼痛，有很好的療效[10-12]，特別是結(jié)合目前西醫(yī)常用的關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療，療效更好[13-14]。這些新技術(shù)的涌現(xiàn)及應(yīng)用，使我國疼痛醫(yī)學(xué)研究處于世界領(lǐng)先地位。

2.3 我國開展軟組織疼痛研究的優(yōu)勢 軟組織損傷引起的急慢性疼痛，早在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，有很多專項(xiàng)研究和治療方法，包括針灸、推拿按摩、正骨復(fù)位等，在長期的臨床實(shí)踐中，取得很好的治療效果。在西方，疼痛學(xué)的誕生全面研究疼痛的產(chǎn)生機(jī)制和治療方法，軟組織損傷引起的頸肩腰腿痛隸屬于疼痛學(xué)，是一個(gè)重要分支，近來的介入技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，能夠?qū)Σ∫蛎鞔_的頸肩腰腿痛病例取得立竿見影的效果，特別是一些特效藥物的出現(xiàn)，一方面能夠治療原始的疼痛病因，另一方面又能夠有效鎮(zhèn)痛，大大緩解了患者的痛苦。我國新一代的軟組織損傷治療?？漆t(yī)師，受到過傳統(tǒng)中醫(yī)和西醫(yī)的雙重教育，更有得天獨(dú)厚的創(chuàng)新優(yōu)勢，他們在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論及治療方法的同時(shí)，獨(dú)創(chuàng)一系列操作簡便，療效顯著的治療方法，其中包括：密集型銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)、水針刀、電針、神經(jīng)阻滯結(jié)合小針刀治療，并能與西醫(yī)現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合，取得很好療效。更有將傳統(tǒng)中藥成分，如“淫羊藿”、“芍靈”、“黑古藤”等，進(jìn)行提取，進(jìn)行相關(guān)藥理及療效研究，在世界處于領(lǐng)先地位。所以，我國在開展軟組織疼痛研究方面具有無可比擬的優(yōu)勢[15-20]。

3 目前技術(shù)的局限性和發(fā)展目標(biāo)

3.1 目前技術(shù)的局限性 盡管我們已經(jīng)取得了很大的成就，但我們和終點(diǎn)還有很長的距離。對此問題進(jìn)一步思考可以發(fā)現(xiàn)以下局限性：①對于軟組織損傷引起的急慢性疼痛，我們對其疼痛產(chǎn)生機(jī)制，局部的生理病理變化仍然有不清楚的地方，這也大大阻礙了臨床診斷及治療的進(jìn)步。②雖然我們的治療方法對一些患者有效，但仍未臻完善，并且常為破壞性的治療方法。應(yīng)用這些療法的遠(yuǎn)期效果缺乏監(jiān)督和隨訪，擁有很大的盲目性，西方國家已經(jīng)開始著手進(jìn)行各治療方法的效果評估體系的建立，我們國家也應(yīng)在這些方面進(jìn)一步加強(qiáng)投入。③目前的臨床工作中，仍然有很高比例的慢性、頑固性頸肩腰腿痛患者，常規(guī)藥物和治療方法對其無效，或者是部分的患者疼痛癥狀緩解，而不能真正徹底的擺脫病痛的束縛，在這些患者中，有相當(dāng)一部分放棄治療，轉(zhuǎn)而求助于一些騙錢又危害其健康的庸醫(yī)。這些都是我們將來需要解決的問題[14]。

3.2 亟待突破的技術(shù)及其遠(yuǎn)期效應(yīng) 目前，關(guān)于軟組織損傷引起的急慢性疼痛，應(yīng)從以下3個(gè)方面進(jìn)行投入研究：①軟組織疼痛機(jī)制研究?；A(chǔ)研究的進(jìn)展必將伴隨臨床診斷、治療的飛躍，這是基礎(chǔ)研究的重大意義。國外近年來，對于疼痛機(jī)制研究投入很大，但實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展不多，我們應(yīng)該抓住機(jī)會，迎頭趕上。②臨床上建立治療效果評估體系。軟組織疼痛是新型學(xué)科，治療方法“多”、“雜”、“亂”，這就要求一方面關(guān)注治療方法的科學(xué)性，一方面要從現(xiàn)在開始，建立評估體系，評價(jià)治療方法的效果，特別是遠(yuǎn)期效果及副作用，對于該學(xué)科發(fā)展有十分重要的意義。③加強(qiáng)科普知識普及。在廣大城鄉(xiāng)進(jìn)行頸肩腰腿痛知識的宣傳，幫助大家養(yǎng)成健康的生活方式，平時(shí)注意鍛煉及保護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。

3.3 技術(shù)進(jìn)步的制約因素及對策 軟組織損傷疼痛治療與康復(fù)的研究，經(jīng)歷了建國后特別是改革開放后的發(fā)展，目前已經(jīng)取得長足進(jìn)步，而目前制約其發(fā)展的因素，主要有以下幾個(gè)方面：①人才機(jī)制不健全。作為新興學(xué)科，其從業(yè)者多數(shù)從傳統(tǒng)中醫(yī)師轉(zhuǎn)型，缺乏系統(tǒng)教育，不適應(yīng)新形勢下疼痛學(xué)的研究。應(yīng)該在各醫(yī)學(xué)院設(shè)立疼痛專業(yè)，建立?？漆t(yī)師制度，培養(yǎng)一批專業(yè)的人才。②政府決策部門的重視不夠。雖然目前各大醫(yī)院相繼成立了疼痛科，但其規(guī)模是無法和各傳統(tǒng)科室相比的，這一方面要靠時(shí)間及經(jīng)驗(yàn)積累，一方面要加大對新興科室的扶持，國家的各專項(xiàng)基金缺乏投入也是造成我們基礎(chǔ)研究薄弱的重要因素。其實(shí)，中國在疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有無可比擬的優(yōu)勢，如果能克服這些制約我國軟組織疼痛研究的因素，很容易出創(chuàng)新性成果。

疼痛醫(yī)學(xué)作為新興學(xué)科，有很大的發(fā)展空間，只要我們不懈努力，發(fā)揮我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，一定能在這一領(lǐng)域走在世界前列，為廣大官兵指戰(zhàn)員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障，為我國職業(yè)病防治提供醫(yī)療支持，為我國廣大軟組織損傷患者解除痛苦。

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Soft tissue injury pain is subordinate to pain medicine，and its development also walks along with the development of diagnosis，treatment and basic research of pain medicine.Chronic soft tissue injury is a common clinical disease，with more occurrence than acute injury.Muscle，tendon，tendon sheath，ligament，fascia，and bursa mucosa can be injured by chronic injury，showing the corresponding clinical symptoms，among which pain and dysfunction are common.Chronic soft tissue injury mainly results from local stress caused by long-term，repeated and continuous posture or occupational action of human body，which leads to compensatory hypertrophy and hyperplasia of soft tissues，and the surpassed compensative capacity makes slight injuries，if without timely rest or treatment，accumulation and delay will develop them into chronic injuries.So chronic soft tissue injury can be preventive，and timely treatment can prevent it from further development.Chronic soft tissue injury is a common clinical disease with frequent occurrence，which deserves necessary retrospective study so as to promote the future development of this subject.The paper discusses the current situation and development both domestic and overseas of chronic pain related to soft tissue injury，the widely applied new diagnosis，treatment methods，and current limitation and deficiency in technology，in order to provide the beneficial reference for the peers.

Soft tissue injury；Chronic pain；Current situation of treatment

2016-11-21)

1005-619X(2017)04-0361-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.009

125105 戰(zhàn)略支援部隊(duì)興城療養(yǎng)院