郎紅娟，杜艷玲

若神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic Bladder,NB)處理不當(dāng)可造成膀胱輸尿管反流、泌尿系統(tǒng)感染甚至腎功能衰竭[1]，影響患者的生活質(zhì)量[2]，而有效的膀胱管理措施可減少上述癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[3]。神經(jīng)源性膀胱的治療包括藥物療法、手術(shù)療法、電刺激療法、磁刺激療法以及康復(fù)訓(xùn)練療法等[4]。近年來電刺激療法得到了較為廣泛的應(yīng)用。電刺激療法是利用特定參數(shù)的電流，刺激組織器官或支配它們的神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞，通過對(duì)效應(yīng)器的直接作用，或?qū)ι窠?jīng)通路活動(dòng)的影響，改善儲(chǔ)尿或排尿功能[5]。本文對(duì)國內(nèi)外有關(guān)電刺激治療神經(jīng)源性膀胱的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱

1.1 骶神經(jīng)電刺激 Knüpferet等[6]利用骶神經(jīng)電刺激治療下尿路功能障礙。將電極植入患者S3和S4骶后孔處，進(jìn)行3～6周的電刺激。刺激結(jié)束后，測(cè)量3天的排尿日記、尿常規(guī)、尿流動(dòng)力學(xué)分析、女性性功能指數(shù)、男性勃起功能指數(shù)等，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組。秦江等[7]指出骶神經(jīng)電刺激對(duì)于神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能的重建具有促進(jìn)作用。利用簡易骶后孔定位法標(biāo)記S1、S2、S3、S4，放置電極，最深不超過30mm，以患者出現(xiàn)腹脹感或雙下肢酸脹感為宜。頻率為20～100Hz，開始5次持續(xù)治療1～5ms，后改為間斷刺激治療，每次20min，每周≤5次，療程4周。骶神經(jīng)電刺激對(duì)于小兒難治性下尿路功能障礙及大便失禁或便秘也有較好的療效，但不同癥狀和病因的患者在刺激強(qiáng)度、治療策略、電極的放置位置等方面均存在差異[8]。骶神經(jīng)電刺激主要用于以尿潴留及剩余尿?yàn)橹饕Y狀的神經(jīng)源性膀胱患者或有頑固性逼尿肌收縮無力、嚴(yán)重的逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，以藥物治療效果不理想者，具有花費(fèi)少、安全性高等特點(diǎn)，是目前電刺激治療領(lǐng)域研究最多，最具應(yīng)用前景的方法。

1.2 陰部神經(jīng)電刺激 陰部神經(jīng)由起自S2～S4神經(jīng)根的軀體纖維組成，是支配盆底肌、尿道外括約肌、肛門括約肌和盆腔器官的主要神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)刺激陰部神經(jīng)可促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)：頻率為3Hz時(shí)可抑制膀胱充盈期的逼尿肌收縮，增加膀胱容量；頻率為20Hz時(shí)可誘發(fā)逼尿肌收縮，提高排尿效率[9-10]。與3～10Hz的電刺激可抑制陰部神經(jīng)-膀胱反射，20～30Hz的電刺激可興奮陰部神經(jīng)-膀胱反射的研究結(jié)果相一致[11]。陰部神經(jīng)電刺激對(duì)神經(jīng)源性膀胱雖然有一定的作用，但因臨床研究較少，對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)制的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)及干預(yù)強(qiáng)度的選擇尚不明確，仍需開展更多高質(zhì)量的研究觀察其有效性[12]。

1.3 盆底肌電刺激 盆底肌電刺激時(shí)電極的放置位置為肛門或陰道(已婚女性)。盆底肌電刺激對(duì)于神經(jīng)源性膀胱具有較好的療效。治療參數(shù)：脈寬200μs，通電/斷電比：4s/6s，波升/波降：1s/1s，波頻：20Hz，4min；3Hz，10min；10Hz，20min。治療時(shí)間為34min/次，2次/d，6d/周，連續(xù)8周[13]。盆底肌電刺激還可以有效的治療膀胱過度活動(dòng)癥。治療參數(shù)：頻率10～100Hz，方波，脈寬200～400Ls，輸出電流20～60mA，間歇時(shí)間為5～8s，強(qiáng)度以患者有刺激感并能耐受為宜，每次30min，療程1個(gè)月[14]。盆底肌電刺激主要用于骶段以上脊髓損傷所致的膀胱功能障礙，是一種非侵入性的治療方法，可通過刺激盆底神經(jīng)的肛門直腸分支、陰部神經(jīng)等加強(qiáng)尿道周圍的肌肉收縮，抑制逼尿肌收縮，主要用于貯尿期尿失禁或尿頻的患者,副作用為反復(fù)操作引發(fā)的陰道感染或激惹。

1.4 膀胱內(nèi)電刺激 膀胱內(nèi)電刺激可明顯改善患者的臨床癥狀。將電極置于膀胱內(nèi)，以三角波為主，脈寬0.01～30ms，輸出頻率1～1000Hz，每收縮5s，間歇25s，10個(gè)收縮后，休息10min，30～60min/次，2次/d，神經(jīng)功能評(píng)分為C、D級(jí)者療程為6～12周，A、B級(jí)者為6～12個(gè)月[15]。綜合膀胱電刺激同樣可以改善患者的膀胱功能：①膀胱內(nèi)電刺激：患者取仰臥位，膀胱腔內(nèi)灌注約膀胱容量一半的生理鹽水，將電極插入膀胱內(nèi)，給予頻率15Hz的方波電脈沖，強(qiáng)度≤20mA，60min/次，1次/d，5d/周，療程1個(gè)月；②經(jīng)皮膀胱電刺激：將4個(gè)電極分別置于臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣、骶尾關(guān)節(jié)上2～3cm處、膀胱近頂部的兩側(cè)壁。頻率55Hz，強(qiáng)度≤50mA，30min/次，1次/d，5d/周，療程1個(gè)月[16]。膀胱內(nèi)電刺激在于建立有效的逼尿肌收縮，提高膀胱的容量及順應(yīng)性；而經(jīng)皮膀胱電刺激是通過改善膀胱的血液循環(huán)而促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)[17]。膀胱內(nèi)電刺激會(huì)有輕微的尿急感、膀胱區(qū)燒灼感等，之后會(huì)對(duì)尿液的刺激出現(xiàn)反應(yīng)，有助于患者對(duì)排尿的自我調(diào)節(jié)。但由于該技術(shù)需要的治療時(shí)間長，對(duì)個(gè)人和材料要求比較高，且尚未有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，所以，迄今并未被廣泛應(yīng)用，關(guān)于它的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

1.5 生物反饋治療聯(lián)合電刺激療法 Tugtepe等[18]將生物反饋療法應(yīng)用于兒童難治性尿路功能障礙中，結(jié)果顯示兒童尿路感染發(fā)生率、急迫性尿失禁發(fā)生率等均有顯著降低。蔣瑋等[19]發(fā)現(xiàn)盆底肌生物反饋電刺激能夠改善神經(jīng)源性膀胱的功能：不完全性損傷患者采用低頻(10Hz)刺激，完全性損傷患者采用高頻(50Hz)和低頻交替刺激模式。脈寬400ms，單項(xiàng)波，上升、下降時(shí)間各0.5s，訓(xùn)練時(shí)長每組600s，每次做兩組。治療時(shí)，根據(jù)生物反饋儀上的盆底肌電值和圖形變化指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的盆底肌訓(xùn)練，每日1次，2周為一個(gè)療程，共4個(gè)療程。石秀秀等[20]指出膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺反饋排尿訓(xùn)練對(duì)患者排尿功能的重建具有重要意義。膀胱水?dāng)U張是將0.02%的呋喃西林溶液以40滴/分的速度注入膀胱，使膀胱內(nèi)壓達(dá)到40cm H2O，暫停5min后反復(fù)操作，每次60min，1次/d，直至膀胱容量達(dá)到300ml以上停止此操作，開始視覺反饋排尿訓(xùn)練。生物反饋聯(lián)合電刺激療法具有協(xié)同作用。電刺激是通過電流刺激使肌肉產(chǎn)生活動(dòng)，而生物反饋則是借助儀器監(jiān)測(cè)人體覺察不到的生理活動(dòng)，并將其轉(zhuǎn)化為聽覺或視覺信號(hào)反饋給醫(yī)務(wù)人員，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的訓(xùn)練[18]。

1.6 多種電刺激療法的綜合運(yùn)用 體表骶神經(jīng)結(jié)合脛神經(jīng)電刺激可有效改善患者膀胱功能。骶神經(jīng)電刺激：負(fù)極對(duì)稱性安放在正對(duì)S2骶后孔處，正極安放在正對(duì)S4骶后孔處；脛神經(jīng)電刺激：正極對(duì)稱性安放在內(nèi)踝后，負(fù)極安放在相對(duì)應(yīng)的足底掌面。采用負(fù)極矩形脈沖，間歇期為0.3ms；頻率20Hz，振幅0～80V，循環(huán)刺激10s，間歇5s，30min/次，1次/d，5次/周，連續(xù)4周[21]。謝靜茹等[22]發(fā)現(xiàn)體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激聯(lián)合冷熱交替膀胱沖洗法能有效地促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。戴文晉等[23]研究表明在常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合針灸聯(lián)合低頻電刺激治療，可增加膀胱容量，減少殘余尿量。治療參數(shù)：輸出波形為矩形波，頻率0.5～5Hz，允差±20%，脈沖寬度：完全失神經(jīng)為10ms，允差±20%，部分失神經(jīng)為連續(xù)5個(gè)寬度為1ms的矩形波，允差±20%，20min/次，1次/d，療程10次。綜合電刺激療法以及電刺激聯(lián)合其他治療方式的治療方法越來越多的受到廣大醫(yī)務(wù)人員的重視，且治療效果較為明顯，值得臨床推廣使用。

2 電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理措施

2.1 治療前宣教 研究顯示影響神經(jīng)源性膀胱患者自我管理行為的因素有：治療方法、患者的生理及心理特點(diǎn)、醫(yī)生的指導(dǎo)以及患者的社會(huì)屬性[24]。此外，神經(jīng)源性膀胱患者及家屬均存在緊張、焦慮的情緒[25]。因此，開始治療前應(yīng)針對(duì)患者的特殊情況對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)。還可以利用健康教育路徑對(duì)患者進(jìn)行有效管理，提高患者的自護(hù)依從性[26]。

2.2 治療中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng) 個(gè)體對(duì)刺激的反應(yīng)有所差異，治療的過程中應(yīng)注意患者對(duì)刺激的反應(yīng)，如皺眉頭、刺激部位肌肉的強(qiáng)烈收縮等，根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)。利用膀胱護(hù)理評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行階段評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的措施。膀胱護(hù)理評(píng)估表主要包括患者每日飲水量，飲水時(shí)間，排尿量，殘余尿量等[27]。

2.3 治療間歇期的護(hù)理措施 治療間歇期可增加輔助性的治療措施以促進(jìn)患者的康復(fù)：①間歇/留置導(dǎo)尿術(shù)：注意導(dǎo)尿時(shí)機(jī)、方法及頻率等；②膀胱再訓(xùn)練：行為技巧的訓(xùn)練，如排尿習(xí)慣訓(xùn)練；反射性排尿訓(xùn)練，如輕叩恥骨上區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)以誘發(fā)膀胱反射性收縮；代償性排尿訓(xùn)練，如Grede按壓法；肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練等[28]。由于電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱的過程比較漫長，治療間歇期應(yīng)不斷的對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，告訴患者客觀存在的膀胱功能好轉(zhuǎn)的指標(biāo)，使其有信心堅(jiān)持治療，積極配合。同時(shí)觀察患者有無發(fā)熱，刺激部位的紅腫熱痛、泌尿系統(tǒng)的感染等癥狀，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

2.4 對(duì)出院患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù) 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)指為滿足出院患者實(shí)際需要而提供的一種有序、協(xié)調(diào)、不間斷的醫(yī)療保健服務(wù)[29]。神經(jīng)源性膀胱患者不可能在住院期間完全康復(fù)，所以出院后的護(hù)理也非常重要。調(diào)查顯示患者對(duì)間歇導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)非常欠缺，對(duì)間歇導(dǎo)尿相關(guān)知識(shí)的需求較為強(qiáng)烈，其中對(duì)飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防等的需求最為強(qiáng)烈。健康教育形式也是多樣化的，包括專家講座、短信發(fā)送健康資訊、門診咨詢、專業(yè)網(wǎng)站、病友會(huì)，QQ群討論、光盤資料、專題微博、電話隨訪、健康小冊(cè)子等[30]。

3 小結(jié)

近年來國內(nèi)外對(duì)電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱的研究取得了較大的進(jìn)展。國外的研究主要集中于對(duì)電刺激療法相關(guān)理論基礎(chǔ)的研究，實(shí)證性研究較少，國內(nèi)雖然實(shí)證性的研究相對(duì)較多，但仍存在以下問題：①缺少大樣本、臨床隨機(jī)對(duì)照的多中心的實(shí)證性研究；②對(duì)于單一方式的電刺激研究較多，而對(duì)于綜合電刺激或者電刺激療法聯(lián)合其他治療方法的研究較少；③缺乏對(duì)不同類型神經(jīng)源性膀胱電刺激療法的對(duì)比研究；④對(duì)電刺激療法治療神經(jīng)源性膀胱患者的護(hù)理措施缺乏創(chuàng)新性；⑤缺乏對(duì)患者膀胱自我管理行為的監(jiān)測(cè)機(jī)制。

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