董洪玲，張健

急性重癥病毒性心肌炎1例

董洪玲1，張健1

1 病例

患者男性，19歲，主因“感冒1周，加重伴胸悶、發(fā)熱2 d”入院?；颊?周前感冒后出現(xiàn)頭暈、乏力，未予重視；2 d前出現(xiàn)發(fā)熱，伴胸悶、胸痛。入院前6 h，就診于我院急診科。急診心電圖示：V1～V3導聯(lián)病理性Q波形成，T波異常改變。心肌酶：肌鈣蛋白I（TNI）:0.49 ng/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）:7.6 ng/ml；N末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）:16200 pg/ml。轉入住我科后查體：T:36.9℃；R:25次/min；P:122次/min；BP:82/56 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心界叩診大，心率：122 次/min，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟、雙下肢無水腫，既往體健。入科后復查心電圖：竇性心律 一度房室傳導阻滯 異常Q波 不完全右束支傳導阻滯。血常規(guī)：白細胞總數(shù)：21.48×109/L；粒細胞百分比：85.3%；嗜酸性粒細胞百分比：0.8%；血鉀：2.65 mmol/L；降鈣素原檢測：1.01 ng/ml；心肌酶：TNI：0.42 ng/ml；CK-MB：10 ng/ml；NT-ProBNP：10700 pg/ml。超聲心動圖：室壁彌漫性運動減低 左室收縮功能減低。胸片提示兩肺感染?；颊甙l(fā)病前有感冒史，結合癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷：急性重癥病毒性心肌炎?；颊呷胛铱茣r表現(xiàn)為急性左心衰。給予多巴胺升壓、呋塞米利尿、多索茶堿平喘及補鉀糾正電解質紊亂，2小時后患者血壓維持在106/61 mmHg左右，心率98 次/min，心衰癥狀糾正。病情平穩(wěn)后給予激素沖擊、抗生素控制肺部感染，營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝，低分子肝素抗凝等綜合治療，于第3 d患者胸悶、胸痛癥狀緩解，心肌酶、NTProBNP較前下降。第18 d患者胸悶、胸痛癥狀消失，肺部呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率62 次/min，律齊。心臟超聲：靜息狀態(tài)下心內結構未見明顯異常，好轉出院。

2 討論

患者為青年男性，既往體健，無心血管危險因素。本次發(fā)病起病急，收入我科時表現(xiàn)為急性左心衰，但根據(jù)心電圖及心肌酶結果易誤診為急性心肌梗死。需通過以下幾點進行辨別：①無心肌梗死的危險因素；②心電圖雖有病理性Q波，T波倒置，但無心肌梗死特征性表現(xiàn)及動態(tài)演變過程；③超聲心動圖表現(xiàn)為室壁彌漫性運動減弱，而非心肌梗死的節(jié)段性室壁運動異常的特征性表現(xiàn)。④心肌酶達峰時間與心肌梗死不符。

病毒性心肌炎是由于病毒直接侵犯心肌及心肌內血管，同時由免疫機制產生的心肌損傷。多數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染病史，病情程度不同，輕者可無癥狀，嚴重者可發(fā)生血流動力學障礙或猝死。病毒性心肌炎最常見的病毒為柯薩奇B組病毒，其次為?？刹《尽⒓顾杌屹|炎病毒，其中以柯薩奇B組最常見[1]。臨床診斷急性心肌炎主要依賴于病毒感染史、癥狀、體征、心電圖及心肌損傷標志物，病原學診斷陽性率低，且耗時長[1]。本例患者收入我科時發(fā)生急性左心衰，經(jīng)及時診斷及正確搶救措施后轉危為安。病毒性心肌炎的患者在治療上強調對癥支持治療，嚴格臥床休息，減輕心臟負擔，減少心肌耗氧量，加速炎癥吸收，使發(fā)生病變的細胞得到及時修復[2]。使用激素沖擊治療是患者迅速恢復的另一關鍵因素。因糖皮質激素可抑制抗原抗體反應，減少毒素作用，增加心肌溶酶體膜的穩(wěn)定性，減少心肌局部滲出，消除心肌水腫。大量研究表明，病毒性心肌炎的發(fā)病與過氧化反應及氧自由基升高等密切相關，早期采用抗氧化治療對病情有改善作用。維生素C是最有效的抗氧化劑，常用來清除自由基，同時還具有解毒和預防腫瘤的功能[3]。曲美他嗪保護心肌細胞在缺血缺氧條件下的能量代謝，阻止細胞內ATP水平下降，低分子肝素能預防室壁運動減弱時血栓的形成。

病毒性心肌炎屬于自限性疾病，輕者多可自愈，重者應絕對臥床休息至臨床癥狀消失，心電圖恢復正常，通常需3個月。由于目前病毒性心肌炎的診斷缺乏特異性，因此臨床上需提高對該病的認識，早診斷、早治療、早改善，對患者的預后有及其重要意義。

[1] 馬文英,顧復生,沈潞華,等. 急性重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):31-3.

[2] Makhoul RG,Cole CW,Mccann RL. Effect of intra-aortic ballon pump on ventricular arrhythmia in patients with heart failure plus acute severe myocarditis[J]. South China J Cardiovasc Dis,2013,19(5):565-7.

[3] 劉貽平. 急性重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J]. 吉林醫(yī)學,2014,35(3):548.

本文編輯：孫竹

R542.21 【文獻標志碼】 A 【文獻標志碼】1674-4055(2017)09-1131-01

1100700 北京,陸軍總醫(yī)院心血管疾病研究所

張健,E-mail:menciuszhang@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.32