翟真，金華

甲基苯丙胺相關(guān)性心肌病

翟真1，金華1

甲基苯丙胺已成為全球范圍內(nèi)非法濫用的興奮劑之一。據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)報道，2010年美國成人心力衰竭患者的住院率位居第三位，而其中超過5%的心衰患者與包括甲基苯丙胺在內(nèi)的興奮劑濫用相關(guān)[1]。國外關(guān)于甲基苯丙胺相關(guān)性心肌病（MAC）的病例報道在逐年增加，但在國內(nèi)部分患者就醫(yī)時由于各種原因隱瞞實情以及對MAC認(rèn)識不足，所以MAC相關(guān)報道較少。本文簡要闡述了甲基苯丙胺的藥物發(fā)展歷史、藥理作用，以及其發(fā)病機(jī)制、臨床病例分析、治療預(yù)后等相關(guān)內(nèi)容。

1 藥物發(fā)展歷史及藥理作用

1919年日本化學(xué)家首次合成了甲基苯丙胺，隨后迅速在全世界流行開來。最初甲基苯丙胺是被用作治療哮喘、枯草熱的治療性藥物。1944年美國食品和藥物管理局（FDA）正式批準(zhǔn)其作為治療嗜睡、抑郁、枯草熱藥物使用；隨后在1947年FDA批準(zhǔn)其作為減肥藥物使用。在第二次世界大戰(zhàn)期間甲基苯丙胺作為緩解疲勞及壓力的藥物被廣泛應(yīng)用。上個世紀(jì)60年代，美國政府開始認(rèn)識到甲基苯丙胺的嚴(yán)重副作用，70年代開始此類藥物被政府嚴(yán)格管禁[2]。在我國，甲基苯丙胺也并非近年才出現(xiàn)。1951年，我國重慶市一家藥廠生產(chǎn)抗疲勞素片，一些工人食用后感覺提神，然而時間一長則影響健康，后經(jīng)化驗得知“抗疲勞素”片的主要成分為甲基苯丙胺，衛(wèi)生部當(dāng)即責(zé)令停止生產(chǎn)，及時制止了該藥的濫用。1962年，內(nèi)蒙古、山西、河北等地又出現(xiàn)一些群眾吸食甲基苯丙胺成癮的現(xiàn)象，后由衛(wèi)生部會同公安部在當(dāng)?shù)卣奶柫钕?，限制了苯丙胺的燙吸，從而使問題很快得到解決。90年代以來，我國重新出現(xiàn)了甲基苯丙胺的濫用且不斷蔓延。

甲基苯丙胺屬于苯丙胺類興奮劑，主要功能是釋放單胺類遞質(zhì)。因其具有脂溶性，故更容易通過血腦屏障，因而增加了對中樞神經(jīng)的刺激作用。其主要由尿液排出體外。吸食后可對機(jī)體產(chǎn)生興奮性增加，精力充沛，食欲下降等反應(yīng)。動物實驗及相關(guān)的個案報道顯示多次吸食后可導(dǎo)致多種心臟并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 發(fā)病機(jī)制

甲基苯丙胺對機(jī)體的影響是多樣的。它可直接作用于機(jī)體的多種組織器官，并產(chǎn)生影響：如心、腦、腎臟、肝臟、肌肉組織、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、精神、血液系統(tǒng)。其中對于心臟的損害包括可導(dǎo)致血壓升高、心動過速、各種心律失常、血管痙攣、加速動脈硬化進(jìn)程、可導(dǎo)致發(fā)生急性冠脈綜合癥（ACS）、甚至心源性猝死；還有可能出現(xiàn)冠狀動脈及主動脈夾層、循環(huán)衰竭以及心肌病[3]。甲基苯丙胺通過釋放單胺類遞質(zhì)：去甲腎上腺素和多巴胺，并阻斷遞質(zhì)的再攝取，使突觸間隙的去甲腎上腺素和多巴胺含量增加，另外還通過抑制單胺氧化酶的活性使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝受到抑制，從而使得多巴胺及去甲腎上腺在血液中大量聚集，產(chǎn)生相應(yīng)作用[4]。此外甲基苯丙胺中毒時還可以對心肌細(xì)胞線粒體造成損傷[3]，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死的發(fā)生。

3 臨床表現(xiàn)

有關(guān)應(yīng)用興奮劑（如苯丙胺）致死的最早報道在上個世紀(jì)40年代[5]。1975年國外報道了2例應(yīng)用甲基苯丙胺后出現(xiàn)左心衰竭、死亡的病例[6]。1989年Jacobs報道了第一例關(guān)于甲基苯丙胺導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病的報道[3]，同年Nestor報道了一例28歲女性吸食甲基苯丙胺后出現(xiàn)急性肺水腫、擴(kuò)張性心肌病的病例[3]。之后國外關(guān)于MAC的報道陸續(xù)增加。服用甲基苯丙胺的年輕患者存在更高的發(fā)生心肌病的風(fēng)險并且一旦發(fā)展為MAC，病情則更為嚴(yán)重[7]，MAC的青年患者較其他心肌病患者的射血分?jǐn)?shù)（EF）更低。相比較國外而言，國內(nèi)相關(guān)報道較為少見。洪冰等[8]于2014年報道1例36歲男性，自訴服用甲基苯丙胺10年未間斷，以心衰住院，診斷為MAC的病例。該患者超聲心動圖示：左室增大，射血分?jǐn)?shù)（EF）下降，經(jīng)利尿（呋塞米）、β受體阻滯劑（美托洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（福辛普利）等治療，共住院19 d。出院時臨床癥狀改善，但出院前1 d復(fù)查心臟超聲左室舒張末徑及EF值改善不明顯。陳牧等[9]于2016年報道1例36歲男性服用甲基苯丙胺5年，以心衰住院，超聲心動圖提示：左室擴(kuò)大，EF下降，N末端B型利鈉肽原（NT-ProBNP）升高，并行冠脈CTA，冠脈血管未見明顯狹窄，給予利尿（螺內(nèi)酯、托拉塞米）、β受體阻滯劑（美托洛爾）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（培哚普利）、地高辛、輔酶Q10、曲美他嗪等藥物治療好轉(zhuǎn)出院，出院后20個月復(fù)查超聲心動圖提示左室舒張末徑縮小，EF恢復(fù)正常。此2例病例均應(yīng)用了利尿劑、ACEI類藥物、β受體阻滯劑以及對癥處理，治療效果較好。后者心臟超聲觀察到左室舒張末徑縮小、EF改善可能與依從性好、服藥時間及隨訪時間相關(guān)。此類患者如能進(jìn)行甲基苯丙胺藥物濃度測定、心臟核磁、心肌活檢等相關(guān)檢查，對診斷能提供更多價值。

4 診斷及鑒別診斷

甲基苯丙胺相關(guān)性心肌病可定義為甲基苯丙胺濫用后引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，臨床表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭。從超聲心動圖等指標(biāo)看，該病有別于其他心血管疾病的心臟改變，可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的射血分?jǐn)?shù)降低和更明顯的左心室的擴(kuò)大。心電圖可出現(xiàn)多種表現(xiàn)：QTc異常、非特異性ST-T改變、左右束支傳導(dǎo)阻滯、QRS波電壓異常、竇性心動過速或竇性心動過緩、室性心動過速等等，其中以QTc異常所占比例為多[10]。在我國近年來吸食甲基苯丙胺人群越來越多，從而使得因吸毒所致相關(guān)疾病的數(shù)量在逐年增加。在門急診中因不明原因心力衰竭、左室擴(kuò)大而就診的患者中，尤其青年患者，有相關(guān)甲基苯丙胺接觸史者，應(yīng)高度警惕MAC可能。

MAC患者需除外其他原因所致心肌病可能。MAC與缺血性心肌病的鑒別：MAC患者冠脈造影顯示未見明顯冠脈血管狹窄，此點有助于除外缺血性心肌病。此外注意MAC與應(yīng)激性心肌病相鑒別：應(yīng)激性心肌病又名Tako-Tsubo（章魚瓶）心肌病、又稱Tako-Tsubo綜合征、心尖球形綜合征等，其主要特征為應(yīng)激誘發(fā)的劇烈胸痛、酷似急性心肌梗死（AMI）的心電圖改變、輕度心肌酶升高、冠脈造影正常、可復(fù)性心尖部球樣擴(kuò)張伴運(yùn)動消失、預(yù)后良好。應(yīng)激性心肌病多見于絕經(jīng)后女性,發(fā)病前常有應(yīng)激史，且預(yù)后良好。MAC患者有明確的毒物接觸史，且發(fā)病年齡以青年患者為多見。

由此可見，相關(guān)病史的采集、常規(guī)心電圖、超聲心動圖檢查對診斷有幫助，必要時可進(jìn)行冠脈造影檢查，如能進(jìn)行相關(guān)毒物水平測定、心臟核磁及心肌活檢等相關(guān)檢查，可能對診斷提供更多幫助。

5 治療

甲基苯丙胺相關(guān)性心肌病在臨床上表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭。故傳統(tǒng)上應(yīng)用于急慢性心衰的藥物治療對其有效。在以急性心衰就診的病例中，應(yīng)用髓袢利尿藥、地高辛等藥物可明顯緩解癥狀。而對于慢性心衰治療中，應(yīng)用“金三角”（ACEI+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑）聯(lián)合用藥方案，可改善心肌重構(gòu)，改善預(yù)后。在個案病例報道中，對于MAC患者應(yīng)用ACEI+β受體阻滯劑+醛固酮拮抗劑治療后，可看到有較好療效：左心室舒張末徑縮小，EF值改善。但在大規(guī)模病例中，長期應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、螺內(nèi)酯等抗心衰藥物是否能進(jìn)一步改善這類患者預(yù)后還有待證實。

6 預(yù)后

在避免接觸甲基苯丙胺后，治療急慢性心衰的藥物可有效改善患者癥狀，并有望改善左室舒張末徑，恢復(fù)EF值。但甲基苯丙胺對心臟毒性作用（可引起心肌細(xì)胞肥大和纖維化）是相對不可逆的，故長期應(yīng)用ACEI類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑是否能改善患者預(yù)后還需進(jìn)一步觀察。

甲基苯丙胺及其相關(guān)產(chǎn)物已成為全球范圍非法濫用藥物之一。越來越多的證據(jù)顯示甲基苯丙胺濫用后導(dǎo)致其相關(guān)性心肌病的發(fā)生，但目前在臨床上針對MAC的發(fā)病機(jī)制、治療時機(jī)、療程、以及預(yù)后等相關(guān)問題還需進(jìn)一步探討，且國內(nèi)MAC相關(guān)研究報道較為少見。期待更多的相關(guān)病例報道和臨床研究出現(xiàn)。

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本文編輯：楊新穎，姚雪莉

R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1145-02

1110003 北京,清華大學(xué)玉泉醫(yī)院心血管內(nèi)科

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10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.38