俞鵬征 趙洪勇

閉合復(fù)位PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床觀察

俞鵬征 趙洪勇

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；PFNA；閉合復(fù)位

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)的髖部骨折之一。我科采用牽引床下閉合復(fù)位PFNA手術(shù)髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折147例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年3月—2016年5月我科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者147例，男65例，女82例，年齡37～91歲，中位年齡77歲；車禍外傷22例，高處墜落傷17例，行走跌傷108例；按照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)/國(guó)際創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)（AO/OTA）分型：A1型30例，A2型56例，A3型61例。

2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：年齡＜50歲的患者予以下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動(dòng)復(fù)位消腫止痛，年齡＞55歲的患者予以下肢牽引套皮膚牽引固定，并完善相關(guān)術(shù)前檢查，對(duì)伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者，予以內(nèi)科會(huì)診協(xié)同治療基礎(chǔ)疾病，改善內(nèi)環(huán)境。147例患者均采用靜脈全身麻醉，平臥位牽引床固定，健側(cè)下肢極度屈髖外展外旋位固定，患側(cè)下肢在C臂X線機(jī)透視下，先通過(guò)高頻低幅抖動(dòng)使髖部骨折復(fù)位滿意后固定于牽引床上，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)后鋪巾。沿股骨干縱軸向近端延長(zhǎng)，與髂前上棘垂線相交，以此交點(diǎn)為中心作縱形切口約4cm，切開(kāi)皮膚皮下及筋膜，鈍性分離臀中肌顯露大粗隆頂點(diǎn)，在大粗隆頂點(diǎn)偏前內(nèi)開(kāi)口，透視下插入導(dǎo)針，透視見(jiàn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，近端擴(kuò)髓，置入型號(hào)合適的PFNA主釘，調(diào)整主釘深度及前傾角后置入長(zhǎng)度合適的股骨頸加壓防旋釘，最后置入遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定釘。

術(shù)后均常規(guī)預(yù)防感染，預(yù)防下肢深靜脈栓塞及補(bǔ)液等對(duì)癥治療，加強(qiáng)臥床護(hù)理避免墜積性肺炎及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)原有基礎(chǔ)疾病的對(duì)癥治療。術(shù)后1天開(kāi)始股四頭肌鍛煉及足踝部的功能鍛煉，術(shù)后3天開(kāi)始髖部的被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1周非負(fù)重下站立，術(shù)后4周扶助步器行走。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后進(jìn)行門(mén)診定期隨訪，所有患者末次隨訪均采用Harris評(píng)分法[1]對(duì)患髖功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定，總分為100分，包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

3.2 結(jié)果147例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無(wú)切口感染、無(wú)下肢靜脈栓塞、無(wú)心力衰竭、無(wú)高血壓危象、無(wú)失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均獲隨訪，時(shí)間為3～18個(gè)月，平均13個(gè)月，骨折均良好愈合。無(wú)螺釘內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘，髖內(nèi)翻及肢體短縮等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)80例，良56例，可11例，優(yōu)良率為92.5%。術(shù)后2例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生褥瘡，經(jīng)對(duì)癥治療患者痊愈。

4 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)的髖部骨折之一，女性多于男性，老年患者輕微跌傷就可引起[2]。由于老年患者常合并全身多種疾病，且保守治療后需要長(zhǎng)期臥床，容易并發(fā)發(fā)生泌尿系感染、褥瘡、肺炎、深靜脈栓塞等并發(fā)癥；嚴(yán)重者危及生命，

大多學(xué)者認(rèn)為若沒(méi)有絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，都應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療[3-4]。C臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定為目前臨床使用較多的治療方法。

我們?cè)谑中g(shù)操作中，通過(guò)健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋，患側(cè)下肢伸直內(nèi)收固定于牽引床上，同時(shí)上身靠向健側(cè)，有利于主釘?shù)闹萌?，方便手術(shù)操作，同時(shí)雙下肢間放置C臂X線機(jī)，便于術(shù)中拍攝粗隆部的正側(cè)位片。術(shù)者雙手牽引患側(cè)踝關(guān)節(jié)，并作高頻低幅抖動(dòng)，?？墒罐D(zhuǎn)子間骨折獲得滿意的復(fù)位效果，如果復(fù)位不滿意，常常為遠(yuǎn)近骨折斷端相互卡住，通過(guò)極度屈髖及內(nèi)收外展髖關(guān)節(jié)可使復(fù)位滿意，或通過(guò)主釘切口插入復(fù)位鉗夾持?jǐn)喽诉_(dá)到解剖復(fù)位。Russell TA等[5]研究證實(shí)轉(zhuǎn)子間骨折較少累及股骨粗隆頂點(diǎn)的前內(nèi)側(cè)，且操作時(shí)容易觸及并定位，因此我們認(rèn)為在股骨干縱軸向近端的射線與髂前上棘垂線的交點(diǎn)為中心作切口3～4cm，能將導(dǎo)針順利插入遠(yuǎn)端髓腔，而且偏內(nèi)擴(kuò)髓能減輕主釘?shù)膿伍_(kāi)效應(yīng)和對(duì)骨折近端的內(nèi)外翻擠壓。

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療要求通過(guò)較小的創(chuàng)傷達(dá)到穩(wěn)定的固定，使患者術(shù)后能夠早期下地活動(dòng)。通過(guò)本組臨床觀察，筆者認(rèn)為閉合復(fù)位PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠取得滿意的臨床療效，具有手術(shù)技巧容易掌握，能降低手術(shù)時(shí)間，減少圍手術(shù)期出血，復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，有利患者早期下床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥。

［1］Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.J Bone J 0int surg Am，1969，51（4）：737-755.

［2］Thomas PR，Richard EB，Christopher GM.AO principles of fracture management and expanded edition［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：560.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：710-711.

［4］李石玄獻(xiàn).PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（6）：493-494.

［5］Russell TA，Sanders R.Pertrochanteric hip fractures：time for change［J］.J Orthop Trauma，2011（4），25：189-190.

（收稿：2017-01-03修回：2017-03-20）

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院骨科（杭州311261）

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