徐小將 王穎斌

上尿路手術(shù)留置雙J管的并發(fā)癥及對(duì)策

徐小將 王穎斌

上尿路手術(shù)；雙J管；并發(fā)癥；處理

自1978年Finny等首次描述輸尿管雙J管支架以來(lái)，留置雙J管已成為上尿路手術(shù)的治療常規(guī)，其具有引流尿液，減少感染、尿外滲，預(yù)防粘連、狹窄，引導(dǎo)血塊、結(jié)石排出等作用[1]。但雙J管的留置也有一定的并發(fā)癥。本文對(duì)在我院泌尿外科留置雙J管，發(fā)生各種并發(fā)癥79例患者資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2009年1月—2016年7月我院泌尿外科留置雙J管患者684例，發(fā)生各種并發(fā)癥79例。其中男性52例，女性27例；年齡18～74歲，平均37.3歲。79例中，因輸尿管鏡術(shù)后留置雙J管67例，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后留置雙J管9例，妊娠期腎絞痛置入雙J管3例；留置時(shí)間7天～12個(gè)月。

1.2 置管方法在輸尿管鏡術(shù)后，直視下先將“黑泥鰍”導(dǎo)絲置入腎盂，以推送管將COOK牌F4.7雙J管推入腎盂。然后邊退出輸尿管鏡，邊監(jiān)視推送過(guò)程，直到輸尿管鏡退至膀胱頸口。先拔出導(dǎo)絲，再拔出推送管。檢查確認(rèn)雙J管在膀胱內(nèi)部分為一個(gè)環(huán)形。對(duì)于使用F6輸尿管鏡患者，則置入導(dǎo)絲后，重新進(jìn)鏡，在鏡體外推送雙J管。經(jīng)皮腎鏡術(shù)后置雙J管，與輸尿管鏡類似。在腎盂內(nèi)置入導(dǎo)絲至膀胱，以推送管推送雙J管，雙J管在腎盂內(nèi)部分為一個(gè)環(huán)形。妊娠期腎絞痛患者在局麻下置管。在患側(cè)輸尿管口送入“黑泥鰍”導(dǎo)絲約30～35cm，以推送管推入F4.7雙J管。檢查確認(rèn)雙J管在膀胱內(nèi)部分為一個(gè)環(huán)形。以上術(shù)后均行KUB或者泌尿系彩超檢查，確認(rèn)雙J管位置無(wú)誤。

1.3 結(jié)果并發(fā)癥有肉眼血尿29例（36.7%），膀胱刺激癥15例（19.0%），尿路感染12例（15.2%），腰痛9例（11.4%），異物感6例（7.6%），雙J管移位5例（6.3%），拔管困難3例（3.8%）。79例患者中，最常見的并發(fā)癥是肉眼血尿，經(jīng)休息，多飲水或提前拔管后好轉(zhuǎn)。尿路感染患者予以口服抗生素后好轉(zhuǎn)。膀胱刺激癥、腰痛、異物感患者予坦洛新、托特羅定及休息后好轉(zhuǎn)。5例雙J管移位患者，3例為向上移位，且1例回縮入腎盂，在靜脈全麻后以輸尿管鏡順利取出雙J管。3例雙J管拔管困難患者，2例患者在靜脈全麻后膀胱鏡順利取出雙J管，1例患者為雙J管腎盂端結(jié)石附著生長(zhǎng)，予體外沖擊波碎石，2周后順利拔管。

2 討論

雙J管在上尿路疾病的治療中起內(nèi)支架及內(nèi)引流的作用，利于恢復(fù)患側(cè)腎臟功能、減少梗阻部位的再次狹窄、防止上尿路積水加重及減輕尿液外滲，可縮短住院時(shí)間及減少手術(shù)并發(fā)癥[2-3]。但是留置雙J管會(huì)帶來(lái)一系列并發(fā)癥。

本組患者最常見并發(fā)癥為肉眼血尿。29例肉眼血尿患者，經(jīng)減少活動(dòng)、增加飲水量治療后，大部分患者肉眼血尿消失。有3例持續(xù)血尿患者，在保證雙J管安全性情況下，提前拔出雙J管后肉眼血尿消失。

膀胱刺激癥、腰痛及異物感，為膀胱內(nèi)雙J管過(guò)長(zhǎng)刺激膀胱三角區(qū)或后尿道致黏膜充血水腫、膀胱痙攣。置入雙J管應(yīng)盡可能使遠(yuǎn)端卷曲位于輸尿管開口旁，避免越過(guò)膀胱中線，到達(dá)對(duì)側(cè)空間，兩端盤曲應(yīng)盡量完全，避免末端扎向組織黏膜[4]。本組有膀胱刺激癥、腰痛及異物感患者，大部分經(jīng)托特羅定解痙治療有效。留置雙J管時(shí)，應(yīng)囑患者盡量少活動(dòng)，勤排尿，保證膀胱內(nèi)低壓，從而減少異物刺激引起的并發(fā)癥[4]。

尿路感染與基礎(chǔ)疾病、女性泌尿系生理解剖結(jié)構(gòu)、輸尿管及膀胱黏膜受摩擦壞死脫落、出血、管腔受阻有關(guān)。雙J管長(zhǎng)時(shí)間留置于人體，糖尿病及妊娠期女性更易于并發(fā)尿路感染。雙J管上黏附的血液和水腫的尿道黏膜組織成為致病菌良好的培養(yǎng)基[5]。最常見致病菌大腸桿菌，可經(jīng)驗(yàn)性給予喹諾酮類抗生素。必要時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果靜脈應(yīng)用抗生素，提前拔出雙J管或者更換雙J管。在保證雙J管安全性和有效性的前提下，應(yīng)盡早拔管。

雙J管移位和拔管困難雖然發(fā)生率不高，一旦發(fā)生，就會(huì)引起比較嚴(yán)重的后果，需要盡量避免[6]。本組5例雙J管移位，3例向上移位，且1例回縮入腎盂，在靜脈全麻下，用輸尿管鏡取出。術(shù)后囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是蹲立活動(dòng)，可減少雙J管導(dǎo)管的移位和滑脫。

本組3例拔管困難患者，1例為患者遺忘出院醫(yī)囑，留置雙J管12個(gè)月后來(lái)院，因此以書面形式交代及建立電話隨訪機(jī)制尤其重要。雙J管是異物，在體內(nèi)留置后，尿中的過(guò)飽和液中析出的晶體吸附在雙J管上，易形成結(jié)晶或結(jié)石。留置時(shí)間越長(zhǎng)，越容易造成拔管困難。對(duì)結(jié)石附著雙J管生長(zhǎng)，造成拔管困難，若雙J管的兩端無(wú)結(jié)石或僅有少量結(jié)石，且IVU及CT檢查結(jié)果顯示輸尿管通暢良好者，可考慮單純膀胱鏡下拔管，但該操作易引起輸尿管損傷，故動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，拔管過(guò)程如阻力大，千萬(wàn)不能勉強(qiáng)。拔管前行體外沖擊波碎石，待結(jié)石松動(dòng)后再予以拔除，可增加拔管成功機(jī)會(huì)[7]。必要時(shí)可以經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管鏡下鈥激光擊碎雙J管上附著結(jié)石。本組1例患者為雙J管腎盂端結(jié)石附著生長(zhǎng)，予體外沖擊波碎石后，2周后順利拔管。

總之，雙J管起輸尿管良好的內(nèi)支架和引流作用，在泌尿外科中應(yīng)用廣泛，只要控制好留置雙J管時(shí)間，并及時(shí)隨訪，并發(fā)癥可有效預(yù)防。

［1］Hao P，Li WB，Song CP，et al.Clinical evaluation of doublepigtail stent in patients with upper urinary tract diseases：report of 2685 cases［J］.Journal of endourology/Endourological Society，2008，22（1）：65-70.

［2］屠民琦，施國(guó)偉，何家揚(yáng)，等.雙J導(dǎo)管臨床應(yīng)用的并發(fā)癥［J］.臨床泌尿外科雜，2006，21（1）：71．

［3］杜廣輝，楊為民，莊乾元，等.雙J管在上尿路梗阻性疾病中的應(yīng)用及其并發(fā)癥［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22（2）：92-94．

［4］那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［S］.2014版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：198.

［5］Ozden BC，Ekici M，Yuceturk CN，et al.Bacterial colonization of double J stents and bacteriuria frequency［J］.International urology and nephrology，2002，34（2）：199-202.

［6］王坤，陳志強(qiáng).雙J管留置時(shí)間與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系的分析［J］.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2015，4（6）：359-363.

［7］徐林飛，張海濤，劉晟，等.輸尿管術(shù)后留置雙J管并發(fā)癥探討（附107例報(bào)告）［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（22）：2771-2773.

（收稿：2016-12-18修回：2017-01-05）

浙江省衢州市中醫(yī)院泌尿外科（衢州324000）

徐小將，Tel：13757029567；E-mail：13757029567@163.com