蔣志陽

[摘 要] 目的：探討加速康復(fù)外科對結(jié)直腸癌患者術(shù)后應(yīng)激和疼痛的影響。方法：選擇2015年1月—2016年1月于我院進(jìn)行治療的結(jié)直腸癌手術(shù)患者73例，分為A組（FTS組，n=38）、B組（對照組，n=35）。A組患者圍術(shù)期采用加速康復(fù)處理措施，B組患者采用傳統(tǒng)處理措施。分別于術(shù)前（T1）、術(shù)后1d（T2）、術(shù)后5d（T3）清晨空腹采血檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞（WBC）表達(dá)水平，并于相同時間采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者的疼痛情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門首次排氣、排便時間、住院時間及住院費用。結(jié)果：兩組患者年齡、性別比、手術(shù)部位及腫瘤Dukes分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性；兩組患者T1時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（CRP、SAA、IL-6、WBC）表達(dá)水平和VAS評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2～T3時點A組患者CRP、SAA、IL-6、WBC的表達(dá)水平及VAS評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05； A組患者術(shù)后排氣、排便時間、住院時間以及住院費用明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，A組尿路感染的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：加速康復(fù)外科能降低結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間、減少住院費用，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，優(yōu)勢明顯。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科；結(jié)直腸癌；應(yīng)激反應(yīng)；疼痛

中圖分類號：R735.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-048-03

DOI：10.11876/mimt201606018

結(jié)直腸癌發(fā)病人群以老年患者為多，根治性切除術(shù)的圍術(shù)期處理、術(shù)中麻醉、手術(shù)刺激以及術(shù)后劇烈疼痛常導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加[1-2]。加速康復(fù)外科（FTS）理論是在充分理解患者圍術(shù)期病理生理學(xué)基礎(chǔ)上，通過采用一系列措施組合來減輕患者應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者早日康復(fù)[3-4]。本研究將采用FTS和傳統(tǒng)圍術(shù)期方案的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行比較，為FTS應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年1月于我院行根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者73例，所有患者無轉(zhuǎn)移、Dukes分期為A、B、C期，排除術(shù)前進(jìn)行放化療等治療患者。隨機并結(jié)合患者意愿分為A組（FTS組，n=38）、B組（對照組，n=35）。A組患者圍術(shù)期采用加速康復(fù)處理措施，B組患者采用傳統(tǒng)處理措施。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 患者采用快速康復(fù)處理。術(shù)前向患者及家屬介紹麻醉及手術(shù)的過程以及術(shù)后恢復(fù)過程及措施，取得患者及家屬的信任和配合。術(shù)前患者不行機械性的腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1d流質(zhì)無渣飲食，術(shù)前12h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2000mL，術(shù)前3h口服10%葡萄糖500mL，不常規(guī)放置導(dǎo)尿管和胃管，不口服抗生素。選擇氣管插管下的全身麻醉并聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉完畢后放置導(dǎo)尿管。術(shù)中控制液體的輸液量（膠體液500mL，晶體液1500mL），適時使用血管活性藥物維持患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)中通過控制手術(shù)室內(nèi)溫度、應(yīng)用變溫毯、輸入液體及腹腔沖洗液均使用溫箱加熱至合適溫度等來保持患者的體溫，不常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，早期由腸外營養(yǎng)過度到腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后第1d可行流質(zhì)飲食，第2d進(jìn)行膀胱功能鍛煉，48h內(nèi)拔出導(dǎo)尿管。

1.2.2 B組 術(shù)前向患者及家屬介紹麻醉手術(shù)方案及術(shù)后注意事項。術(shù)前常規(guī)行機械腸道準(zhǔn)備并口服抗生素，術(shù)前3d口服新霉素、甲硝唑片劑，流質(zhì)飲食，術(shù)前1d口服糖鹽水及甘露醇，手術(shù)當(dāng)日禁食禁飲清晨用肥皂水灌腸。選擇氣管內(nèi)插管的全身麻醉，麻醉后放置胃腸減壓管和導(dǎo)尿管，術(shù)中按照傳統(tǒng)計算方法補充液體丟失量，術(shù)畢放置腹腔引流管，術(shù)后根據(jù)患者的疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物（曲馬多或杜冷丁50mg肌注），待患者胃腸道功能恢復(fù)后經(jīng)口飲食，術(shù)后3～4天拔出導(dǎo)尿管。

兩組患者麻醉手術(shù)方式相同，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征、預(yù)防性使用抗生素48h，并及時處理各種并發(fā)癥，保證患者生命提體征的平穩(wěn)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

分別于術(shù)前（T1）、術(shù)后1d（T2）、術(shù)后5d（T3）清晨空腹采血檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞（WBC）的表達(dá)水平，并于相同時間采用視覺模擬評分量表（VAS）評估患者的疼痛情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口瘺、肺部感染、尿路感染、下肢靜脈血栓）的發(fā)生率、術(shù)后肛門首次排氣、排便時間、住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、性別比、手術(shù)部位（結(jié)腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸、左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）以及腫瘤Dukes分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。

2.2 兩組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化

兩組患者T1時間點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2～T3時點A組患者CRP、SAA、IL-6、WBC的表達(dá)水平明顯低于B組患者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，見表2。兩組T1時間點VAS評分為（0.9±0.3）VS（1.2±0.4）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T2、T3時間點A組患者的VAS評分為3.7±1.1、2.0±0.9明顯低于B組的6.9±2.3、5.1±1.8，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

A組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)術(shù)后排氣、排便時間、住院時間以及住院費用明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，A組尿路感染的發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

FTS通過采用具有循證學(xué)依據(jù)的方法來對患者進(jìn)行圍術(shù)期的準(zhǔn)備 [5]。具體內(nèi)容主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個方面。

術(shù)前，F(xiàn)TS主要是通過健康宣教，讓患者及家屬對腫瘤形成以及手術(shù)及術(shù)后康復(fù)各階段有所了解，減少焦慮[6]。FTS不主張嚴(yán)格限制飲食，術(shù)前1d患者可流質(zhì)飲食，術(shù)前3h口服10%葡萄糖。而傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備患者需流質(zhì)飲食3d且術(shù)前1d禁食，多數(shù)患者不僅會出現(xiàn)口渴、饑餓、低血糖、焦慮、煩躁等現(xiàn)象的發(fā)生而且長時間禁食水會增加患者術(shù)中液體輸入量，增加應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率[7-9]。FTS不主張術(shù)前嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備。傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備以達(dá)到腸道清潔，降低吻合口感染和吻合口瘺的發(fā)生率為目的，但灌腸處理不僅會導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)?dǎo)致患者腸道黏膜的損傷和腸道菌群失調(diào)，不利于患者術(shù)后康復(fù)[10]，且有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道清潔程度和術(shù)后吻合口瘺及感染的發(fā)生率并無相關(guān)關(guān)系[11]。本研究中兩組患者術(shù)后切口感染和吻合口瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致。

術(shù)中，F(xiàn)TS嚴(yán)格控制液體的輸入量并保持患者圍術(shù)期體溫穩(wěn)定，減少了傳統(tǒng)外科手術(shù)中大量輸液造成患者組織間液體大量集聚，進(jìn)而引起腸壁水腫、影響患者術(shù)后胃腸蠕動同時也減少了低體溫引起患者應(yīng)激反應(yīng)增加[12]，

另外不常規(guī)放置引流管也可以減少切口感染率的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動，減少患者的住院時間、降低住院費用[13]。

術(shù)后，F(xiàn)TS提倡術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，本研究中A患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，而B患者根據(jù)患者的疼痛情況按需給予鎮(zhèn)痛藥物，因此A患者術(shù)后不同時間點的VAS評分明顯低于B組。另外FTS也提倡術(shù)后早期下床活動和經(jīng)口飲食，增加了胃腸道的血流量，促進(jìn)切口愈合并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間并降低了患者的住院費用[14]。同時由于FTS提倡早期鍛煉患者的膀胱功能、拔出導(dǎo)尿管，也減少了患者術(shù)后尿路感染的風(fēng)險，因此A組患者術(shù)后尿路感染的發(fā)生率明顯低于B組。

外科手術(shù)刺激以及術(shù)后疼痛會引起患者出現(xiàn)全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，產(chǎn)生和釋放炎癥介質(zhì)進(jìn)而導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生[15]。CRP是反應(yīng)急性炎癥期的敏感指標(biāo)；SAA是一種急性時相反應(yīng)蛋白，其降解產(chǎn)物沉積在不同氣管后會引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；IL-6是在急性應(yīng)激反應(yīng)中能夠誘導(dǎo)急性反應(yīng)蛋白產(chǎn)生，其升高水平和創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度有關(guān)；WBC通過游走、變形、吞噬和趨化等特性到達(dá)炎癥部位，參與炎癥反應(yīng)[16]。本實驗中選擇這四個特征性的急性反應(yīng)介質(zhì)來反應(yīng)兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果表明A組患者術(shù)后指標(biāo)水平明顯低于B組，說明可FTS可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間、減少住院費用，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，具有明顯優(yōu)勢。

參 考 文 獻(xiàn)

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