朱偉宏　黃珂珂　唐婉

[摘 要] 目的：分析血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）在亞急性甲狀腺炎（Subacute thyroiditis，SAT）鑒別診斷中的價(jià)值，為SAT診斷標(biāo)志物的選擇提供參考。方法：選取我院2012年4月—2016年4月收治的214例甲狀腺疾病患者，按照其診斷結(jié)果分別納入SAT組（n=62）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血組（n=22）、橋本甲狀腺炎組（n=49）、彌漫性毒性甲狀腺腫組（n=81），并選取同期50名健康體檢者，納入正常對(duì)照組，對(duì)各組受試者血清CRP、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）進(jìn)行檢測(cè)，分析CRP鑒別診斷SAT的臨床價(jià)值。結(jié)果：SAT組CRP、ESR高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線示，單純應(yīng)用CRP、ESR鑒別診斷SAT的靈敏度偏低，根據(jù)血清CRP、ESR聯(lián)合診斷SAT具有較高的靈敏度、特異度，其曲線下面積達(dá)0.775。結(jié)論：單純應(yīng)用CRP鑒別診斷SAT的靈敏度有限，聯(lián)合ESR能夠提高診斷效能。

[關(guān)鍵詞] C反應(yīng)蛋白；紅細(xì)胞沉降率；亞急性甲狀腺炎；鑒別診斷；甲狀腺疾病

中圖分類號(hào)：R446 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-108-03

DOI：10.11876/mimt201606040

亞急性甲狀腺炎（Subacute thyroiditis，SAT）又稱巨細(xì)胞性甲狀腺炎或肉芽腫性甲狀腺炎，是一種自限性甲狀腺疾病，多由病毒感染后自身免疫功能紊亂所致[1]。臨床診斷SAT的參考依據(jù)包括癥狀體征、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、131I攝取率、甲狀腺自身抗體及甲狀腺活檢等，但存在耗時(shí)久、操作復(fù)雜或創(chuàng)傷明顯等弊端，無法有效指導(dǎo)SAT早期診治[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，隨著SAT患者病情加劇，其血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）逐漸上升，提示CRP可能與SAT發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)[3]。本研究就CRP鑒別診斷SAT的臨床價(jià)值進(jìn)行了分析，旨在為SAT的早期診治提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年4月—2016年4月收治的214例甲狀腺疾病患者，按照其診斷結(jié)果分別納入SAT組（n=62）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血組（n=22）、橋本甲狀腺炎組（n=49）、彌漫性毒性甲狀腺腫組（n=81），并選取同期50名健康體檢者，納入正常對(duì)照組。各組受試者年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 SAT診斷標(biāo)準(zhǔn)

SAT患者診斷均參照《臨床內(nèi)分泌學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]：1）體格檢查示甲狀腺疼痛、腫大、質(zhì)硬、觸痛，伴或不伴發(fā)熱、乏力、食欲下降、頸淋巴結(jié)腫大等上呼吸道感染癥狀；2）ESR上升；3）一過性甲狀腺功能亢進(jìn)；4）131I攝取率受抑制；5）甲狀腺自身抗體、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）陰性或低密度；6）甲狀腺穿刺活檢可見多核細(xì)胞或肉芽腫改變。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中4條表現(xiàn)即可確診。

1.3 研究方法

抽取各組受試者入組次日空腹肘靜脈血5 mL，離心分離血清，使用7170A全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）對(duì)其血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）進(jìn)行檢測(cè)；CRP檢測(cè)使用免疫速率散射比濁法，試劑盒購自美國Beckman Coulter公司；ESR檢測(cè)使用經(jīng)典魏氏法。

以SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較各組受試者上述血清指標(biāo)間差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC）及其曲線下面積（AUC）計(jì)算CRP診斷SAT的臨床價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

SAT組CRP、ESR高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 鑒別診斷價(jià)值

ROC曲線示，單純應(yīng)用CRP、ESR鑒別診斷SAT的靈敏度偏低，根據(jù)血清CRP、ESR聯(lián)合診斷SAT具有較高的靈敏度、特異度，其曲線下面積達(dá)0.775。見表2、圖1。

3 討論

由于SAT臨床表現(xiàn)呈多樣性[5]，非典型性病例與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血、橋本甲狀腺炎、彌漫性毒性甲狀腺腫具有重疊的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)貽誤、病情反復(fù)[6]。Sato等[7]指出，SAT患者自然病程長達(dá)6～12個(gè)月，若未得到有效診治，甲狀腺組織損傷與全身炎癥反應(yīng)的加劇可能造成嚴(yán)重不良后果。

當(dāng)前臨床鑒別診斷SAT的主要方法包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查、細(xì)針抽吸活檢等，但均或多或少存在局限性大、侵襲性高等弊端，無法為SAT的早期診治提供有效信息[8-10]]。

作為一種與病毒感染、自身免疫、細(xì)胞因子及凋亡具有密切關(guān)聯(lián)的甲狀腺炎癥性疾病，SAT病程包括甲狀腺毒癥、甲狀腺功能正常、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能恢復(fù)四個(gè)階段，其中甲狀腺毒癥階段屬癥狀高峰期，此時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查可見低碘攝取率與高甲狀腺素血癥共存的分離現(xiàn)象，并伴有ESR的迅速升高，故過往臨床有學(xué)者將ESR用于早期SAT的診斷，取得了一定成效[11-13]。

但Czarnywojtek等[14]發(fā)現(xiàn)，隨著患者病程進(jìn)展，其ESR逐漸下降，故病程中晚期檢測(cè)ESR對(duì)于SAT的判斷價(jià)值受到限制。本研究結(jié)果示，雖然SAT組ESR高于其他各組且ESR診斷SAT的特異度超過80%，但其靈敏度僅為60.72%，存在較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)，考慮與影響ESR測(cè)定的因素較多有關(guān)[15]。

CRP是在白細(xì)胞介素-6調(diào)節(jié)下產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白質(zhì)，主要由肝臟分泌，其水平升高與機(jī)體感染、損傷、急性炎癥狀態(tài)具有密切關(guān)聯(lián)，其作用機(jī)制是通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，大量終末產(chǎn)物的產(chǎn)生可造成血管內(nèi)皮損傷、加劇動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，故CRP被認(rèn)為是心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[16]。正常狀態(tài)下，機(jī)體血清CRP水平較低，一般不超過3.5 mg/L，而炎癥、創(chuàng)傷狀態(tài)可誘發(fā)CRP急劇升高，而本研究SAT組血清CRP水平顯著高于其他各組，說明SAT患者處于嚴(yán)重的病毒感染、炎癥狀態(tài)，但單純應(yīng)用CRP診斷SAT的靈敏度亦偏低，與Freesmeyer等[17]研究結(jié)果一致，說明該指標(biāo)的診斷效能也有著一定的局限性。

為彌補(bǔ)CRP、ESR易受多種因素影響的弊端，本研究就CRP、ESR聯(lián)合診斷SAT的價(jià)值進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，CRP聯(lián)合ESR診斷SAT具有較高的靈敏度與特異性，且AUC達(dá)到0.775，說明聯(lián)合診斷具有更高的臨床價(jià)值，CRP升高所致白蛋白減少、球蛋白增加引發(fā)的紅細(xì)胞Zeta電位下降與ESR上升可能是提高聯(lián)合診斷效能的主要機(jī)制[18]。

綜上所述，SAT患者血清CRP明顯升高，但單純運(yùn)用CRP鑒別診斷SAT的效能有限，在CRP的基礎(chǔ)上聯(lián)合ESR可發(fā)揮兩項(xiàng)指標(biāo)各自的機(jī)制優(yōu)勢(shì)，為SAT的早期診斷提供參考，值得進(jìn)一步關(guān)注。

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