樊 華，居勵(lì)之，2 ，王佑華

·綜述與進(jìn)展·

擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

樊 華1，居勵(lì)之1，2，王佑華1

擴(kuò)張型心肌病(DCM)病因不明，病理生理機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其缺乏特效的治療方法，中醫(yī)藥治療方法有著一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)對近年來擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)藥治療進(jìn)展做一綜述，以期有利于該病的防治。

擴(kuò)張型心肌病；中醫(yī)藥療法；心臟擴(kuò)大；心力衰竭；心律失常；綜述

擴(kuò)張型心肌病(DCM)屬原發(fā)性混合型心肌病的一種[1]。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DCM的5年病死率為80%，而國外約為50%，美國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)晚期DCM患病率約為36.5/10萬[2]。該病主要表現(xiàn)為左心室、右心室或雙側(cè)心室增大，伴有心肌肥厚，心肌收縮功能減退，伴或不伴有心力衰竭(HF)，可通過超聲心動(dòng)圖明確診斷。臨床主要表現(xiàn)為低射血分?jǐn)?shù)值、進(jìn)行性心衰、惡性心律失常、血栓栓塞、心源性休克及猝死等，并可發(fā)生于疾病發(fā)展過程中的任何階段[3]，是導(dǎo)致心衰的主要病因之一。其病因尚且不清，西醫(yī)提出了病毒持續(xù)感染[4]、基因突變及遺傳因素[5]、自身免疫[6]等原因，但仍缺乏特效的治療方法，而中醫(yī)對該病的治療在調(diào)整心功能、改善臨床癥狀及提高生存率等方面有一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)將中醫(yī)對擴(kuò)張型心肌病治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病名起源

中醫(yī)古籍中并沒有擴(kuò)張型心肌病這一病名，但根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸為“心脹”、“心痹”、“喘證”、“水腫”、“胸痹”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中對“心脹”、“心痹”的一些記載，比較形象的突出了擴(kuò)張型心肌病的臨床特點(diǎn)，如《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心，短氣，臥不安”，《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，一定程度上反映了擴(kuò)張型心肌病心體擴(kuò)大，臨床表現(xiàn)心衰、心律不齊的特點(diǎn)。《靈樞·本臟》中“心小則安，邪弗能傷，易傷以憂， 心大則憂不能傷，易傷于邪”的描述，則與現(xiàn)代認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病由病毒性心肌炎發(fā)展而來有吻合之處。后世張仲景在前人的基礎(chǔ)上提出了“心水”、“支飲”之說，《金匱要略·五臟水》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”，也與擴(kuò)張型心肌病引起典型的心衰癥狀體征多有相符，并論述了心水以“虛”為本的病機(jī)特點(diǎn)。

2 病因病機(jī)

雖然中醫(yī)沒有對DCM的專門記載，但一些與臨床癥狀相似的記述為現(xiàn)代臨床治療提供了理論基礎(chǔ)?！端貑枴け哉摗吩疲骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。指出本病與瘀血痹阻，心脈不通的內(nèi)在聯(lián)系?！督饏T要略》曰：“心下堅(jiān)，大如磐，邊如旋杯，水飲所作”。說明水濕痰飲是本病另一重要病理產(chǎn)物和繼發(fā)性致病因素。明·劉純在《傷寒治例》中云：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”。明確地闡述了陽氣虛為基本病機(jī)。《醫(yī)門法律·中寒門》曰：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”，指出病人素體陽虛，心陽不振或心氣不足，寒邪乘虛而入，凝于胸中，故而胸痹心痛?？偟膩碚f，擴(kuò)張型心肌病的致病核心在于心之陽氣不足，“邪之所湊，其氣必虛”， 五臟氣虛，無力推動(dòng)血行，而使瘀血積聚；水飲不化，而致痰濕停留，繼而使心體脹大。故其主要的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。

現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)歸納前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，也提出了自己的觀點(diǎn)。如：張琪教授認(rèn)為[7]，心脹病的發(fā)病以先天稟賦不足為其先決條件和根本原因。邪毒久蘊(yùn)，致氣陰虧虛，或陽氣虛衰，心脈痹阻，血運(yùn)不暢，心體脹大，久則血不利而為水，血瘀水停，發(fā)為本病。任繼學(xué)教授[8]提出肝主藏血，借疏泄之力以行血。認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病始于心肺，雖然以心為主，但日久累及肝、脾、腎，最后導(dǎo)致虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候，終將走向陰竭陽脫乃至死亡[8]。嚴(yán)世蕓教授提出氣虛血瘀為擴(kuò)張型心肌病慢性心力衰竭的病機(jī)；心腎陽虛為心源性水腫的病機(jī)，故治療該病時(shí)，尤注重益氣化瘀、溫陽利水[9]。李德新教授認(rèn)為：“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”是擴(kuò)張型心肌病的主要病機(jī)，瘀血、痰濕為擴(kuò)張型心肌病的病理基礎(chǔ)[10]。王仁平[11]認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病是由于人體正氣不足、邪毒侵心引起機(jī)體免疫功能異常所致，首次提出了毒邪也是引起心氣虧虛的原因之一，并提出了“正氣免疫學(xué)說”。 另外，對于本虛表實(shí)的理解，羅陸一教授認(rèn)為其病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)，肺氣不足，治節(jié)失司，心血運(yùn)行不暢，血行瘀滯； 脾氣虛弱，氣血乏源，心脈失養(yǎng)； 腎陽虛衰，不能治水，水飲上凌心肺，發(fā)為本病[12]。郭維琴教授認(rèn)為心氣虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰飲和水濕是主要病理產(chǎn)物[13]。

3 辨證論治

目前國內(nèi)中醫(yī)對于擴(kuò)張型心肌病的辨證分型尚不統(tǒng)一，根據(jù)古籍與現(xiàn)代醫(yī)家對本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，閻玲等[14]從氣血陰陽出發(fā)，以溫通心陽、活血利水為治療大法，將DCM分為氣陰兩虛型，主方生脈散加減；氣血兩虛型，主方保元湯合歸脾湯加減；氣虛血瘀型，保元湯合血府逐瘀湯加減；陽虛水泛，主方真武湯；病至后期出現(xiàn)心陽衰竭證：治法為急救回陽、大補(bǔ)元?dú)?，方藥用四逆加人參湯加味，亦可用生脈注射液或參麥注射液。宮進(jìn)亮等[15]根據(jù)長期觀察，按累及臟腑將擴(kuò)張型心肌病分為 3 個(gè)基本證型，心肺氣虛型，保元湯合春澤湯加減；心腎陽虛型，真武湯合四逆湯加減；氣陰兩虛型，生脈散合百合知母湯加減。另外根據(jù)病情進(jìn)展，也可將DCM分為早期階段及治療后恢復(fù)階段，多為氣虛血瘀證，治以補(bǔ)氣活血；若氣損及陰，或邪毒耗傷陰液，可表現(xiàn)為氣陰兩虛夾瘀證，治以氣陰雙補(bǔ)、活血化瘀，可予生脈散、桃紅四物湯等；DCM發(fā)展到心衰階段時(shí)，多出現(xiàn)氣虛血瘀水停證，治宜補(bǔ)氣利水、活血化瘀，可加用五苓散利氣行水。DCM發(fā)展到心衰失代償期，多屬陽虛血瘀水停證，治以溫陽利水、活血化瘀，可選真武湯溫陽利水。DCM發(fā)展到終末階段，多出現(xiàn)陰竭陽脫證，治以回陽救逆，可加用參附龍牡救逆湯、獨(dú)參湯。

4 中醫(yī)治療

4.1 經(jīng)方治療 劉海峰等[16]對炙甘草湯加味治療DCM療效及安全性的Meta分析顯示，常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)用炙甘草湯加味臨床療效優(yōu)于常規(guī)治療對照，并顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，降低左室舒張末期內(nèi)徑，改善心臟NYHA分級，縮小心胸比，增加6 min步行距離，改善左室質(zhì)量指數(shù)，緩解心肌纖維化程度。余希文等[17]給予病人茯苓杏仁甘草湯加味聯(lián)合常規(guī)藥物治療，結(jié)果對心功能、中醫(yī)證候、心臟左室射血分?jǐn)?shù)等方面有明顯改善，提示茯苓杏仁甘草湯能改善臨床療效。高玉婷[18]在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上服用苓桂術(shù)甘湯加味治療，結(jié)果治療后，病人左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、心臟指數(shù)及心輸出量等心功能各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。提示苓桂術(shù)甘湯加味治療DCM效果肯定，安全性高。

另外，也有很多學(xué)者針對古籍中的常用方進(jìn)行研究，如龔玲英等[19]用西藥聯(lián)合生脈散治療，其有效率及遠(yuǎn)期療效、生存質(zhì)量均優(yōu)于單獨(dú)使用西藥；尤瓊敏[20]運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯隨癥加減，可緩解DCM癥狀、改善心功能；?？鞓穂21]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥四妙勇安湯加味，可提高臨床療效，降低病死率，改善病人生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期療效。

4.2 中成藥治療 劉俞伶[22]對DCM室性早搏病人予穩(wěn)心顆粒合美托洛爾，結(jié)果總有效率為93.55%，提示穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療，能夠有效改善DCM室性早搏病人的臨床癥狀，促進(jìn)病人痊愈。吳艷婷等[23]給病人服用比索洛爾片和芪藶強(qiáng)心膠囊，結(jié)果治療后LVEF、6 min步行指標(biāo)、腦鈉肽(BNP)及水平明顯改善，不良反應(yīng)小，提示芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合比索洛爾片可明顯改善病人心功能，有利于延長生命、改善預(yù)后。陳杭[24]對DCM心力衰竭病人予麝香保心丸治療，結(jié)果病人QT離散度(QTcd)明顯減少，提示麝香保心丸可以明顯降低DCM心力衰竭病人的QTcd。王秋林等[25]予DCM-CHF病人益心舒膠囊治療，3月后，病人6 min步行距離及生活質(zhì)量評分明顯改善，且因心衰而住院的比率降低。謝東陽等[26]予DCM心力衰竭病人口服芪參益氣滴丸，6個(gè)月后，病人死亡率、血漿BNP水平、左室舒張末徑、LVEF改善顯著，提示芪參益氣滴丸能很好地改善心功能。顧方方等[27]予DCM病人倍他樂克聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療，8周后，Tpe間期、Tpe離散度較治療前明顯下降，提示參松養(yǎng)心膠囊與倍他樂克聯(lián)用能縮短DCM病人Tpe，改善其預(yù)后。

另外，一些學(xué)者對于自己醫(yī)院自制的成藥也進(jìn)行了相關(guān)研究，如鄧斌等[28]使用強(qiáng)心沖劑治療DCM，治療后檢測血清心肌纖維化指標(biāo)型前膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白水平有明顯改善，提示其有改善心肌纖維化的作用；王仁平等[29]應(yīng)用心肌活力顆粒治療，發(fā)現(xiàn)它能明顯改善氣虛血瘀型DCM病人心功能及臨床癥狀、體征，且無明顯毒副作用； 牛天福等[30-31]用心血安沖劑、八味通絡(luò)顆粒等聯(lián)合西藥治療，均能提高心臟功能，緩解癥狀，明顯改善中醫(yī)證候，提高病人生活質(zhì)量，預(yù)防猝死的發(fā)生。

4.3 自擬方治療 現(xiàn)代各醫(yī)家學(xué)者立足于DCM本虛表實(shí)的病機(jī)，并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了各自的經(jīng)驗(yàn)處方，并在臨床進(jìn)行印證。如李平端[32]口服自擬益氣溫陽湯 (人參、制附子、黃芪、丹參、當(dāng)歸、茯苓、琥珀等 )治療，總有效率 90%。薛軍民等[33]使用自擬穩(wěn)心湯治療(人參、黃芪、丹參、當(dāng)歸、茯苓、麥冬、五味子、澤瀉、桂枝、桃仁、紅花、川芎、土鱉蟲，甘松等)，結(jié)果病人臨床癥狀，利尿劑、洋地黃類制劑使用量，左心室舒張末期內(nèi)徑和縮小率，以及再入院率均明顯下降，提示自擬穩(wěn)心湯可減少西藥毒副作用，降低再住院率。閻誼[34]對DCM陽虛水泛型病人予自擬苓瀉強(qiáng)心湯(黨參、熟附子、黃芪、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、葶藶子、白芍、白術(shù)、水蛭)，發(fā)現(xiàn)其能改善病人臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能。陸慶等[35]予自擬芪附養(yǎng)心湯(黨參、附片、黃芪、丹參、云茯苓、澤瀉、桂枝、葶藶子、薏米仁、炙甘草、川芎、澤蘭，降香)，發(fā)現(xiàn)其總有效率高，LVEF、左室舒張和收縮末期內(nèi)徑以及左房內(nèi)徑均明顯改善。 曾垂義等[36]給DCM病人服用抗纖益心方治療(黨參、黃芪、白術(shù)、丹參、茯苓、川芎、赤芍、益母草、澤蘭、柴胡、升麻、桔梗等)，6個(gè)月后觀察，比西醫(yī)治療更好的維持病人血壓，提示抗纖益心方能穩(wěn)定DCM病人血壓，為β阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用提供了依據(jù)。

4.4 注射劑 目前臨床對注射劑的應(yīng)用較為廣泛，且多收到了較好的療效。故很多學(xué)者對注射劑進(jìn)行相關(guān)調(diào)查研究，來探討其作用機(jī)制和療效。如劉輝等[37]應(yīng)用參附注射液聯(lián)合磷酸肌酸鈉，可顯著提高病人心臟功能，改善生活質(zhì)量。李金等[38]對生脈注射液治療DCM的療效進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用生脈注射液的治療組臨床療效優(yōu)于常規(guī)對照組，并可以改善LVEF。陳克壤等[39]用參麥注射液聯(lián)合左西孟旦治療DCM難治性心力衰竭病人，可明顯提高總有效率、6分鐘步行距離、BNP水平、心臟排血指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)。朱浩等[40]用黃芪注射液對DCM病人進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)可顯著提高有效率，增加射血分?jǐn)?shù)，縮小左心室舒張末期內(nèi)徑。王劍峰等[41]使用丹紅注射液治療DCM病人，可明顯降低心鈉素和腎上腺髓質(zhì)素水平。提示丹紅注射液可能成為DCM的一項(xiàng)輔助治療，它對DCM的病理作用可能通過減低心鈉素和腎上腺髓質(zhì)素水平實(shí)現(xiàn)。葉興文等[42]用銀杏葉注射液對DCM伴心力衰竭病人進(jìn)行治療，半年后，病人心功能、左心室舒張和收縮末期內(nèi)徑、LVEF水平明顯改善。提示卡維地洛聯(lián)合銀杏葉注射液治療可明顯改善DCM的心室重構(gòu)、心功能，提高病人的生活質(zhì)量。

5 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

近年來，中藥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也逐漸增多，很多學(xué)者根據(jù)中藥治療后動(dòng)物的病理生理改變，來探究中醫(yī)療效的作用機(jī)制。高鴻山等[43]將DCM模型大鼠分為真武膠囊組、貝那普利組、聯(lián)合組及模型對照組，8周后，藥物組的左心室收縮和舒張末期內(nèi)徑、LVEF、大鼠心肌膠原含量及心肌細(xì)胞凋亡指數(shù)有明顯改善；鏡下觀察，聯(lián)合組大鼠心肌纖維排列整齊，纖維結(jié)締組織增生改善明顯，且優(yōu)于其他藥物組，提示真武膠囊聯(lián)合貝那普利能明顯縮小大鼠擴(kuò)大的心臟，提高射血分?jǐn)?shù)，減少心肌膠原含量，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心肌重構(gòu)。張煥鑫等[44]對DCM模型的SD大鼠進(jìn)行生脈保元湯灌胃，治療4周后，可見大鼠LVEF、左心室收縮末期壓、左室舒張末期內(nèi)徑、AngⅡ、BNP及死亡率、組織病理學(xué)表現(xiàn)明顯改善，說明生脈保元湯可顯著改善DCM大鼠的心功能、降低死亡率，其機(jī)制可能與抑制RAAS系統(tǒng)激活有關(guān)。沈啟明等[45]將DCM心衰大鼠模型分為正常組、模型組、厄貝沙坦組，心復(fù)力顆粒低、中、高劑量組，連續(xù)灌胃4周后發(fā)現(xiàn)，心復(fù)力顆粒高劑量組和厄貝沙坦組Bcl-2/Bax比值顯著升高，提示心復(fù)力顆粒能明顯減輕DCM心衰大鼠心肌細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展，其機(jī)制可能與調(diào)控Bcl-2、 Bax 蛋白表達(dá)有關(guān)。

6 結(jié) 語

擴(kuò)張型心肌病作為原發(fā)性心肌病的一種，病因尚不明確，病理生理機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其缺乏特效的治療方法。西醫(yī)常規(guī)治療以對癥治療、控制心律失常和心衰，糾正心室重構(gòu)為主，但其遠(yuǎn)期療效有限。目前一些新型治療手段正在興起，如基因治療和干細(xì)胞移植等，但因其尚不成熟且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較大，還未得到普及。眾多研究表明，中醫(yī)以其獨(dú)特的辨證論治個(gè)體化治療方法，根據(jù)病人的不同癥狀體征，加減化裁，不僅明顯緩解 臨床癥狀、減少西藥毒副作用，還可以從細(xì)胞和分子水平改善心肌異常、逆轉(zhuǎn)心肌纖維化，在降低病死率、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后等方面取得了較好的療效。

但中醫(yī)的治療研究也有一定局限性，如目前DCM中醫(yī)未明確與之相對應(yīng)的病名，醫(yī)史文獻(xiàn)也沒有對它病理機(jī)制的特定論述，且到現(xiàn)在為止一直缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的病名、分型、用藥，使行之有效的中醫(yī)藥診療方法難以推廣；現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床研究中，臨床樣本量較少，缺乏長期的追蹤研究，且科研設(shè)計(jì)也有很多不嚴(yán)謹(jǐn)之處，故統(tǒng)計(jì)結(jié)果也可能有一定偏差。另外，目前總體上擴(kuò)心病的動(dòng)物模型研究滯后，雖然有學(xué)者用大鼠模型進(jìn)行相關(guān)研究，但由于病癥的復(fù)雜性，與之相符的模型研究較困難，故目前動(dòng)物研究較少，且中藥的特點(diǎn)是多環(huán)節(jié)多靶點(diǎn)，單一的分子研究有時(shí)并不能完全解釋中醫(yī)藥作用機(jī)制。

因此，亟須在臨床進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究，逐步形成系統(tǒng)的、規(guī)范的中醫(yī)藥臨床標(biāo)準(zhǔn)。基礎(chǔ)研究方面，應(yīng)著眼于中藥多靶點(diǎn)和作用途徑的研究實(shí)驗(yàn)，引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)研究技術(shù)方法，更好闡釋中醫(yī)藥作用機(jī)制。中醫(yī)與西醫(yī)在治療方面可以互補(bǔ)，只有中西醫(yī)并重，揚(yáng)長避短，才能取得更好的療效，進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量及存活率，最終攻克DCM這一難題。

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(本文編輯王雅潔)

國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)基金項(xiàng)目(No．201007003-4)；國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(No．JDZX2012114)；上海市科研計(jì)劃項(xiàng)目(No．15401902500)；國家科技支撐計(jì)劃課題(No．2012BAI41B05)

1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)；2．上海市徐匯區(qū)天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

王佑華，E-mail：doctorwyh@163.com

R542.2 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.010

1672-1349(2017)09-1051-04

2017-01-03)

引用信息：樊華，居勵(lì)之，王佑華.擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1051-1054.