段文慧，史大卓

· 理論探索·

雙心疾病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

段文慧，史大卓

心血管疾病和心理疾病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的兩大問(wèn)題，且兩種疾病互為因果，互相影響。當(dāng)心血管疾病與焦慮、抑郁等精神類疾病共存于同一個(gè)體時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“雙心疾病”。單純精神心理治療及單純藥物治療對(duì)心血管疾病病人未能達(dá)到滿意療效。中醫(yī)理論體系以整體觀念和辨證論治為主要特點(diǎn)，尤其注重對(duì)心血管疾病的心身同治，在治療“雙心疾病”中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為雙心疾病的主要病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，病性多虛實(shí)并見(jiàn)。治療當(dāng)以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血為主，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)正虛邪實(shí)的輕重和兼夾病邪的不同屬性，施以不同的扶正祛邪、調(diào)和氣血方藥，在臨床中獲得較好臨床療效。

雙心疾病；精神心理障礙；心血管疾?。恢嗅t(yī)治療

隨著人口老齡化和人們生活方式的改變，我國(guó)心血管病發(fā)病率及死亡率不斷攀升。據(jù)國(guó)家心血管病中心報(bào)道[1]，目前我國(guó)心血管病病人人數(shù)約為2.9億，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。隨著社會(huì)-心理壓力日益增大，全球患有各種精神心理疾病的病人至少有5億人，約為人口總數(shù)的10%，我國(guó)也有相似的發(fā)病率。由此可見(jiàn)，心血管疾病和心理問(wèn)題已成為我國(guó)最嚴(yán)重的健康問(wèn)題。兩種疾病互為因果，互相影響，成為嚴(yán)重的健康問(wèn)題。

心血管病病人由于心理應(yīng)激及心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，常伴發(fā)緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問(wèn)題。焦慮、抑郁、社會(huì)孤立、慢性生活應(yīng)激等社會(huì)心理因素通過(guò)不良的生活方式和行為習(xí)慣刺激交感神經(jīng)、內(nèi)分泌及激活血小板等機(jī)制，促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂，引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管事件[2]。當(dāng)心血管疾病與焦慮、抑郁等精神類疾病共存于同一個(gè)體時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“雙心疾病”。這類病人往往存在治療難度大、依從性差等特點(diǎn)。單純精神心理干預(yù)對(duì)于心臟病病人的預(yù)后結(jié)果讓人失望，ENRICHD研究[3]隨機(jī)入選2481例心肌梗死后合并抑郁病人，采用常規(guī)治療或認(rèn)知治療，并未顯示認(rèn)知治療能改善包括死亡和非致死性心肌梗死在內(nèi)的終點(diǎn)事件。

單純精神心理治療及單純藥物治療對(duì)冠心病病人的治療效果均不滿意，提示在醫(yī)療過(guò)程中應(yīng)身心兼顧，解決心血管疾病病人的精神心理障礙。國(guó)內(nèi)心血管病專家對(duì)雙心疾病也日益重視，為改善心血管疾病病人的生活質(zhì)量及預(yù)后，實(shí)現(xiàn)心血管和精神心理的“雙心”康復(fù)，中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了在心血管科就診病人心理處方中國(guó)專家共識(shí)。多個(gè)城市陸續(xù)開(kāi)展了雙心門(mén)診和病房，提倡既要加強(qiáng)心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，又要干預(yù)精神心理障礙，從而達(dá)到身心協(xié)調(diào)。

中醫(yī)理論體系以整體觀念和辨證論治為主要特點(diǎn)，尤其注重對(duì)心血管疾病的心身同治，在治療“雙心疾病”中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。華佗《青囊秘錄》中有“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”，充分體現(xiàn)中醫(yī)整體論，在治療過(guò)程中注重精神、情志活動(dòng)對(duì)疾病的影響。 中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)雙心疾病的描述散見(jiàn)于“胸痹”、“心悸”、“郁證”、“厥證”、“臟躁”、“百合病”等中。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)心和神的認(rèn)識(shí)

早在《素問(wèn)·痿論》有“心主身之血脈”的論述，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》提出“心藏神?！敝嗅t(yī)對(duì)于心“主血脈”的認(rèn)識(shí)與西醫(yī)心臟的結(jié)構(gòu)和功能十分相似，而“心藏神”則涉及了西醫(yī)的心理和精神狀態(tài)?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》指出“心者，君主之官也，神明出焉”?！靶摹蓖ㄟ^(guò)統(tǒng)帥各臟腑之氣，以達(dá)到調(diào)控各臟腑功能及精神活動(dòng)的作用。

張景岳在《類經(jīng)》中指出：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！敝赋隽诵?即神)調(diào)節(jié)臟腑的生理功能，而情志過(guò)激可損傷心神，導(dǎo)致其他臟腑功能的異常，這與西醫(yī)所說(shuō)的劇烈或持續(xù)心理應(yīng)激通過(guò)神經(jīng)—內(nèi)分泌-免疫-體液等促進(jìn)心身疾病的發(fā)生發(fā)展相一致?！鹅`樞·口問(wèn)篇》云：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！闭f(shuō)明情志的異常變化與冠心病的發(fā)生關(guān)系極為密切，且情志異常，多先損傷心?？梢?jiàn)，中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)雙心疾病這一病名，但對(duì)心系疾病會(huì)引起精神情志異常早有認(rèn)識(shí)。

2 雙心疾病的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

2．1 心與雙心疾病 心主血脈、藏神，若情志調(diào)暢，則氣血調(diào)和；若情志過(guò)激，則可損傷心之氣血陰陽(yáng)而發(fā)為心系疾病。因此，中醫(yī)“心系”疾病的表現(xiàn)主要與血脈運(yùn)行障礙和情志活動(dòng)異常有關(guān)。心之氣血陰陽(yáng)受損不但會(huì)引起心悸、胸痹等，同時(shí)也會(huì)引起神的異常，如心氣(陽(yáng))虛、心神失養(yǎng)導(dǎo)致的神疲乏力、精神萎靡不振；心血虛所致的失眠多夢(mèng)、健忘；心陰虛火旺所致的心煩不寧，驚恐不安，失眠多夢(mèng)等。

2．2 肝與雙心疾 雙心疾病最常見(jiàn)的是心血管疾病合并焦慮癥或抑郁癥。元·王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不痛之義?！薄兜は姆āち簟罚骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！?/p>

心血管疾病合并焦慮癥者往往因久病氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁久而化火，肝、心為母子之臟，其氣相通，肝火引動(dòng)心火，火擾心神，病人除出現(xiàn)如胸悶、胸痛、心悸、氣促等心系疾病的癥狀外，還可見(jiàn)心肝火旺的癥狀如頭暈頭痛、煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等；如氣滯日久可致血瘀，瘀阻于內(nèi)，則脈絡(luò)不通，心失濡養(yǎng)，而出現(xiàn)胸悶、胸痛等“不通則痛”的表現(xiàn)以及心悸等心失所養(yǎng)之證；或久病，肝陰虧耗，而“肝腎同源”，必致腎陰不足，不能上奉于心，水不濟(jì)火，則心陽(yáng)獨(dú)亢，擾動(dòng)神明而致心煩、失眠等。

抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇?！夺t(yī)方論》：“凡郁病必先氣病”?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”均強(qiáng)調(diào)了郁病始于氣的論點(diǎn)。冠心病合并抑郁癥多由于七情所傷，情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯而引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，肝木過(guò)盛乘犯脾土，脾虛氣血生化乏源，而致氣血不足，心神失養(yǎng)，可見(jiàn)心中惕惕、善驚易恐、失眠多夢(mèng)、神疲乏力、精神萎靡等；脾虛運(yùn)化失司，水谷無(wú)以化生精微而致痰濕內(nèi)生，蒙蔽心竅，表現(xiàn)為表情淡漠、神志呆鈍、哭笑無(wú)常等。

2．3 脾與雙心疾病 《仁齋直指方》云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也……”提示氣血不足與雙心疾病有關(guān)，而脾為后天之本，氣血生化之源，若脾氣虛弱，則氣血生化不足，心失所養(yǎng)，故見(jiàn)胸悶氣短、心悸不寧、疲乏無(wú)力、失眠多夢(mèng)等。脾虛則水谷無(wú)以化生精微而痰濕內(nèi)生，蒙蔽心竅，可致神志呆鈍、淡漠等。

2.4 腎與雙心疾病 年老體弱或久病耗傷，腎氣不足，精氣虧虛，腎中陰陽(yáng)失調(diào)，腎陰不足，不能上奉于心，水不濟(jì)火，陰虛火旺，而致心神被擾，可見(jiàn)心悸、失眠、煩躁等癥。另外，七情不暢、寒冷侵襲、年老體虛、久病未愈等病因均可致瘀血痹阻心脈，心脈不暢，則心神失養(yǎng)，神無(wú)所主，心神不寧?；加行难芗膊〉牟∪?，往往因慢性病程的困擾，導(dǎo)致焦慮不安或憂思抑郁，進(jìn)一步加重血瘀，形成惡性循環(huán)。可見(jiàn)，雙心疾病的病位在心，但與肝、脾、腎密切相關(guān)。主要病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，病性多虛實(shí)并見(jiàn)。

3 雙心疾病的中醫(yī)治療

氣機(jī)調(diào)暢，升降出入有序，則臟腑功能正常。七情內(nèi)傷首先影響氣機(jī)，所以治療情志傷，應(yīng)以調(diào)氣為先。

3.1 重視疏肝 “木郁達(dá)之”乃調(diào)肝之大法，治療雙心疾病當(dāng)從疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血入手。疏肝理氣能調(diào)暢氣機(jī)、和暢血脈、調(diào)暢情志，情志和合則氣和臟安、氣血通暢。臨床常常選方多在柴胡疏肝散、逍遙散基礎(chǔ)上，根據(jù)病程長(zhǎng)短、病性虛實(shí)加以相應(yīng)的化裁。

3.2 顧護(hù)正氣 疏肝之品多香燥，易耗傷陰血，若一味疏肝理氣，雖當(dāng)時(shí)癥狀緩解，用久則陰血更顯不足，肝失濡潤(rùn)則肝氣易郁，肝陰不足易致肝陽(yáng)上亢。故應(yīng)注意疏理肝氣之品不可過(guò)量，且當(dāng)配合滋陰養(yǎng)血、柔肝、斂肝之品，如白芍、當(dāng)歸、地黃、枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑葚等，以滋水涵木、養(yǎng)血柔肝，既補(bǔ)肝體，又助肝用，勝于單獨(dú)一味辛散疏肝。另外，疏肝之品用之不當(dāng)亦可耗氣、破氣，導(dǎo)致或加重氣虛，因此，對(duì)冠心病動(dòng)則胸悶胸痛，本有氣虛之象者，或久用疏肝理氣之品者，當(dāng)加黃芪、黨參等補(bǔ)氣之品。

3．3 并調(diào)兼證 清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有“郁則氣滯，氣滯久則化熱，熱郁則津液耗而不流……延及郁勞沉疴”。雙心疾病病人往往病程長(zhǎng)，肝郁日久化火也是常見(jiàn)的病機(jī)，火熱灼津成痰，氣滯兼以痰濁阻滯心脈，不通則痛。臨床上常見(jiàn)一些雙心疾病的病人面紅目赤、心煩易怒、頭暈耳鳴，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，即是肝郁化火、痰火擾心的表現(xiàn)。此時(shí)若施以辛香溫燥的疏肝之品則有助邪火損耗肝血，當(dāng)以寒涼或甘寒之藥清瀉肝火，可以丹梔逍遙散合小陷胸湯或黃連溫膽湯為主方化裁，常用梔子、牡丹皮、黃連、瓜蔞、半夏等，對(duì)痰熱較重者，可加天竺黃、竹瀝等。肝木乘犯脾土，出現(xiàn)脾虛表現(xiàn)者，可選逍遙散加減；如肝克脾土，氣血升華乏源，久而氣血虛弱突出者，則加以歸脾湯以補(bǔ)益氣血；陰血虧虛者，加以天王補(bǔ)心丹以滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)心安神；伴瘀血者，可以血府逐瘀湯加減，根據(jù)病情可加丹參、赤芍、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)等；病程纏綿、久病入絡(luò)者，可酌加通絡(luò)之品，如地龍、全蝎等；心腎不交者，合以滋陰降火、清心安神，常以交泰丸、黃連阿膠湯等加減治療。

3．4 勿忘調(diào)神 雙心疾病病人，因病邪虛實(shí)的不同，或?yàn)樾纳袷юB(yǎng)，或?yàn)樾纳癖粩_，故可根據(jù)虛實(shí)不同酌加柏子仁、炒棗仁、五味子、茯神、夜交藤、合歡皮、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神之品或龍齒、牡蠣、磁石、琥珀粉等重鎮(zhèn)安神之品。

雙心疾病除藥物治療外，心理疏導(dǎo)及人文關(guān)懷也有至關(guān)重要的作用，不僅能提高病人依從性，有助于藥物更好地發(fā)揮治療作用。

4 小 結(jié)

雙心醫(yī)學(xué)，不論是病名的提出，還是治療的思路，都真正體現(xiàn)了疾病診治過(guò)程中“以人為本”的理念，在臨床治療中達(dá)到“身心同治、雙心和諧”是雙心疾病的治療目標(biāo)。中醫(yī)認(rèn)為雙心疾病的主要病機(jī)為氣機(jī)失調(diào)，氣血失和。治療當(dāng)以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血為主，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)正虛邪實(shí)的輕重和兼夾病邪的不同屬性，施以不同的扶正祛邪、調(diào)和氣血方藥。目前已開(kāi)展的一系列臨床研究證明，中醫(yī)藥治療雙心疾病，相對(duì)安全、不良反應(yīng)少，病人易于接受，故中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病有著廣闊的發(fā)展前景。

[1] 陳偉偉，高潤(rùn)霖，劉力生，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31：624-632.

[2] Rozanski A，Blumenthal JA，Kaplan J.Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy[J].Circulation.1999，99(16)：2192-2197.

[3] Berkman LF，Blumenthal J，Burg M，et al．Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction： the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients(ENRICHD)Randomized Trial[J]．JAMA，2003，289(23)：3106-3116．

(本文編輯王雅潔)

國(guó)家自然科學(xué)基金(No．81030063)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(No．201007001)

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A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.09.039

1672-1349(2017)09-1131-03

2017-01-18)

引用信息：段文慧，史大卓.雙心疾病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(9)：1131-1133.