徐象周 廖潤斌 張世華 蔡樹泓

●臨床研究

改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床效果分析

徐象周 廖潤斌 張世華 蔡樹泓

目的探討改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法收集慢性淚囊炎患者50例，按手術(shù)方法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各25例，實(shí)驗(yàn)組行改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，對照組行單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，比較兩組患者手術(shù)療效及吻合口面積。結(jié)果術(shù)后12個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組治愈27只眼，好轉(zhuǎn)5只眼，有效率100.00%；對照組治愈25只眼，好轉(zhuǎn)7只眼，無效2只眼，有效率94.12%；兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對照組吻合口面積分別為（8.31±0.56）和（7.18±0.58）mm2，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎療效較單純術(shù)式好，手術(shù)組織損傷小，術(shù)后吻合口不易粘連，能提高遠(yuǎn)期療效。

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)改進(jìn)型慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是眼科淚器病最常見的類型，長期溢淚、溢膿是患者的主要癥狀。在受按壓的條件下，患者淚小點(diǎn)可見黏液膿性分泌物溢出。在淚道機(jī)械阻塞的情況下，鼻淚道分泌物潴留，淚囊擴(kuò)張，可形成淚囊黏液囊腫[1]。外路式淚囊鼻腔吻合術(shù)是當(dāng)前手術(shù)治療慢性淚囊炎的一種常規(guī)治療方式[2]，但其術(shù)后手術(shù)區(qū)域瘢痕明顯。相較而言，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)由于手術(shù)路徑短、組織損傷小，可同期處理鼻部病變，操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少、面部不留瘢痕，治愈率接近于外路式淚囊鼻腔吻合術(shù)而在臨床廣泛應(yīng)用[3]。但唐永哲等[4]發(fā)現(xiàn)，因淚囊慢性炎癥以及過多的淚道探通等局部治療操作，引起淚囊黏膜組織粘連，手術(shù)后容易出現(xiàn)分泌物聚集、結(jié)痂，吻合口處肉芽組織增生，吻合口堵塞，手術(shù)失敗的情況。因此筆者設(shè)計(jì)了術(shù)中聯(lián)合置管[5]，術(shù)中及術(shù)后典必殊眼膏經(jīng)淚道注入的改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。通過對比改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)和單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)兩種方法的手術(shù)療效和吻合口面積，探討改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。

1 對象和方法

1.1 對象納入2012年12月至2014年12月本院收治的慢性淚囊炎50例66眼，男8例12眼，女42例54眼；年齡28～72（45±4.32）歲；病程8～32（10±5.12）個(gè)月。按手術(shù)方法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各25例，實(shí)驗(yàn)組行改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，其中男4例6眼，女21例26眼；年齡29～72（46±3.58）歲；病程9～32（9±7.86）個(gè)月。對照組行單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，男4例6眼，女21例28眼；年齡28～72（44±5.24）歲；病程8～31（10±5.56）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為慢性淚囊炎，病程超過3個(gè)月，經(jīng)局部藥物治療無效，影像學(xué)檢查排除鼻部骨性結(jié)構(gòu)畸形。納入患者排除復(fù)發(fā)性的淚囊炎和單純的淚囊炎、鼻腔占位性病變、鼻中隔偏曲、淚道狹窄、淚囊小以及伴隨淚囊囊腫的慢性淚囊炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法患者保持仰臥位行插管麻醉，消毒，下鼻道填塞蘸取1∶1等量的0.5%鹽酸丙美卡因和等量1∶1 000腎上腺素注射液的棉片行淚囊黏膜及鼻腔黏膜表面麻醉，收縮鼻黏膜。對照組患者在鼻內(nèi)鏡（Panasonic，GP-KS162CUDE）直視下，在中鼻甲附著處，以鉤突為基底，作一半圓形的切口，直徑約1cm，穿過黏膜深達(dá)骨質(zhì)，形成半圓形鼻黏骨膜瓣，用動(dòng)力鉆于淚頜縫處將暴露的骨質(zhì)鉆開，形成骨孔，切開淚囊，形成半圓形的淚囊黏膜瓣，剝離淚囊黏膜呈U字形活瓣向后翻轉(zhuǎn)，使淚囊黏膜瓣與鼻腔黏膜瓣貼附，形成一直徑約為0.8～1.0cm的吻合口，油紗填塞鼻腔，完成手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者在作好骨孔后，沿上淚小點(diǎn)，于淚道及淚囊內(nèi)注入典必殊藥膏，然后切開淚囊，形成半圓形的淚囊黏膜瓣，剝離淚囊黏膜呈U字形活瓣向后翻轉(zhuǎn)，使淚囊黏膜瓣與鼻腔黏膜瓣貼附，形成一直徑約為0.8～1.0cm的吻合口，用空心淚道探針自上淚小點(diǎn)進(jìn)入，到達(dá)吻合口處，魚線（江蘇南通偉達(dá)，Ⅰ型）經(jīng)空心淚道探針到達(dá)鼻腔，一端置于上淚小點(diǎn)外，一端置于鼻腔外，拔出淚道探針，將球頭淚道管用魚線牽引，自鼻孔處置入淚囊，使球頭淚道管騎跨于吻合口處。經(jīng)淚小點(diǎn)將典必殊眼膏注入淚道，同時(shí)用涂有典必殊眼膏的油紗填塞鼻腔，完成手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周用典必殊注入淚道1次。

1.3 隨訪觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者的手術(shù)療效治愈：患者溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，吻合口黏膜上皮化；好轉(zhuǎn)：溢淚、溢膿癥狀改善，淚道沖洗有阻力但可通過，吻合口有輕度瘢痕或者肉芽組織增生；無效：溢淚、溢膿癥狀無好轉(zhuǎn)，淚道沖洗不通，吻合口閉鎖，有明顯瘢痕或肉芽組織增生[6]。有效率為治愈眼與好轉(zhuǎn)眼的總和占組內(nèi)手術(shù)眼總數(shù)。

1.3.2 比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月吻合口面積參照王曉霞等[7]的測量方法作吻合口測量，術(shù)后12個(gè)月作吻合口面積標(biāo)記測量（制作一可置于鼻內(nèi)吻合口處細(xì)桿狀參照物，并將該參照物標(biāo)記適當(dāng)刻度，然后放置吻合口處測量并標(biāo)記，將測算的結(jié)果與刻度尺對照，得出實(shí)際尺寸，計(jì)算吻合口面積）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較實(shí)驗(yàn)組患者25例32眼均手術(shù)順利，術(shù)后2～3個(gè)月拔管，隨訪12個(gè)月后，治愈27眼，好轉(zhuǎn)5眼，有效率100.00%。拔管3個(gè)月后有1眼吻合口狹窄，在鼻內(nèi)鏡下徹底清除肉芽組織后淚道暢通，持續(xù)觀察3個(gè)月無復(fù)發(fā)。對照組患者25例34眼手術(shù)順利。隨訪12個(gè)月后，治愈25眼，好轉(zhuǎn)7眼，無效2眼，有效率94.12%。有2只眼發(fā)生吻合口閉鎖。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者吻合口面積比較實(shí)驗(yàn)組和對照組吻合口面積分別為（8.31±0.56）和（7.18±0.58）mm2，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.66，P＜0.01）。

3 討論

慢性淚囊炎的兩大成因包括鼻淚管阻塞以及繼發(fā)性慢性感染?；颊咭岳夏昱詾橹?。傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)具有術(shù)中出血、手術(shù)操作范圍狹窄、術(shù)后并發(fā)癥多、面部易留瘢痕等缺點(diǎn)。Marovitz等[8]發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)入路的淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率與鼻外進(jìn)路持平。隨著鼻內(nèi)鏡的發(fā)展，眼鼻相關(guān)外科手術(shù)學(xué)的飛速進(jìn)步，借助于鼻內(nèi)鏡的淚囊鼻腔吻合術(shù)開始在臨床上普及，其具備的不影響外觀、手術(shù)視野清晰、術(shù)中出血少、患者耐受性好、不損傷內(nèi)眥韌帶并可同時(shí)進(jìn)行鼻病變的治療等優(yōu)點(diǎn)使得這種治療慢性淚囊炎的手術(shù)得到越來越多臨床醫(yī)生的推廣[9]。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)也存在并發(fā)癥，特別是吻合口狹窄的發(fā)生，導(dǎo)致患者術(shù)后再次出現(xiàn)溢淚癥狀，降低手術(shù)療效[10]。筆者通過典必殊眼膏經(jīng)淚道注入，減少淚道黏膜損傷，降低術(shù)后吻合口粘連的發(fā)生率。術(shù)中置入球頭淚道管，使置管占據(jù)手術(shù)創(chuàng)造的淚囊鼻腔腔道，保留置管60～90d，在此期間，保護(hù)黏膜上皮化，防止粘連及肉芽組織生長堵塞腔道。術(shù)后追蹤觀察12個(gè)月，其總有效率達(dá)100.00%。

本研究對照組隨訪12個(gè)月，其中治愈25眼，好轉(zhuǎn)7眼，無效2眼，無效的2眼為吻合口肉芽組織過度增生，導(dǎo)致吻合口閉鎖，術(shù)后借助鼻內(nèi)鏡清除肉芽組織后吻合口未開放，導(dǎo)致手術(shù)失敗。實(shí)驗(yàn)組隨訪12個(gè)月，其中治愈27眼，好轉(zhuǎn)5眼，雖然實(shí)驗(yàn)組中有1眼出現(xiàn)吻合口狹窄，但由于典必殊眼膏的使用及術(shù)中置管，使吻合口肉芽組織增生不至于將吻合口完全阻塞，隨后在鼻內(nèi)鏡下清除肉芽組織后，吻合口狹窄得以解除。另外，對比實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后吻合口面積，典必殊眼膏的使用及術(shù)中置管在提高手術(shù)療效上具有明顯優(yōu)勢。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為：改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，在吻合口制作完成后，于吻合口放入置管，減少不必要的手術(shù)操作，減輕對黏膜的損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。置管具有防止粘連、促進(jìn)引流、支撐淚道的作用，在術(shù)后吻合口黏膜上皮化過程中能夠起到有效支撐作用。置管本身引流作用良好，術(shù)后也無需反復(fù)進(jìn)行淚道沖洗，患者的依從性和舒適性較之前提高。Duwal等[11]指出內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔黏膜上皮化的平均時(shí)間為術(shù)后3～4個(gè)月，選定合適的取出時(shí)間有利于上皮化的完成、防止過度刺激黏膜形成瘢痕化以及可能的組織包裹粘連情況發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式在術(shù)后均有出現(xiàn)吻合口肉芽組織增生。盡管典必殊眼膏的使用及置管可以減少吻合口肉芽組織增生，但仍然無法完全消除，有待進(jìn)一步的臨床研究。

綜上所述，改進(jìn)型鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有手術(shù)療效穩(wěn)定，可同時(shí)進(jìn)行鼻部操作，術(shù)后患者依從性高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、面部皮膚不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。筆者建議擴(kuò)大手術(shù)適用范圍，其長期療效以及可能的并發(fā)癥還有待于進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)。

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Efficacy of modified endoscopic dacryocystorhinostomy for chronic dacryocystitis

XU Xiangzhou,LIAO Runbin,ZHANG Shihua,et al.Department of Ophthalmology,Huizhou First People's Hospital,Huizhou 516003,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of modified endoscopic dacryocystorhinostomy for treatment of chronic dacryocystitis.MethodsFifty patients with chronic dacryocystitis were enrolled in the study,among whom 25 patients (32 eyes)were treated with modified endoscopic dacryocystorhinostomy(study group)and 25 patients(34 eyes)were treated with endoscopic dacryocystorhinostomy(control group).Patients were followed up for 12 months,the efficacy and anastomotic area were evaluated in two groups.ResultsIn study group 27 eyes were cured and 5 eyes achieved symptomatic relief with an effective rate of 100.00%12 months after treatment,while in control group 25 eyes were cured 7 eyes achieved symptomatic relief,2 eyes remained unchanged with an effective rate of 94.12%(P＜0.05).The anastomotic area of the study group and the control group was(8.31±0.56)and(7.18±0.58)mm2,respectively(P＜0.01).ConclusionModified endoscopic dacryocystorhinostomy is effective for the treatment of chronic dacryocystitis,with minimal surgery trauma and anastomotic atenosis.It can prevent postoperative anastomotic cicatricial adhesion and improve the long term outcome.

Endoscopic dacryocystorhinostomyModifiedChronic dacryocystitis

2016-12-16）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2120

惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016Y085）

516003廣東省惠州市第一人民醫(yī)院眼科

徐象周，E-mail：xxzhou83@163.com