崔穎

老年急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎的易患因素及其對預(yù)后的影響

崔穎

目的探討老年急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎患者的易患因素及對預(yù)后的影響。方法將305例老年急性缺血性卒中患者，根據(jù)是否合并卒中相關(guān)性肺炎（SAP）分為SAP組52例和非SAP（對照組）253例，分別記錄兩組患者既往糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肺病病史，入院時NIHSS評分，Glasgow評分，吞咽功能（洼田氏飲水試驗），出院時轉(zhuǎn)歸情況等情況，進行統(tǒng)計分析。結(jié)果SAP組患者年齡（74.3±7.6）歲，合并糖尿病者占30.8%，慢性肺病者占80.8%，入院時及發(fā)病4周NIHSS評分（9.87±2.18）、（11.26±1.73）分，洼田氏飲水試驗（3.67±0.56）級，住院日（23.7±2.48）d及住院期間病死率（9.6%）均高于對照組的（68.8±6.5）歲、14.2%、60.5%、（3.76±1.93）分、（2.71±0.34）分、（1.21±0.08）級、（12.8±1.59）d、4.0%，Glasgow評分[（8.89±1.12）分]低于對照組[（14.35±1.57）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論對于高齡、入院時NIHSS評分高、存在有意識障礙、吞咽困難、肺部疾病和心臟病的老年急性腦梗死患者應(yīng)及早預(yù)防,已發(fā)生肺部感染的患者應(yīng)給予積極有效的治療。

老年腦梗死肺炎易患因素預(yù)后

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥[1]，發(fā)病率為7%～22%[2]，是老年卒中死亡的重要危險因素之一。本研究觀察老年急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床資料，探討其易患因素及其對預(yù)后的影響，為降低其發(fā)生率提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2015年12月我院神經(jīng)內(nèi)科病房收治年齡＞65歲急性腦梗死患者400例,均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的缺血性腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均經(jīng)頭顱CT證實。排除發(fā)病時已合并肺部感染者95例，其余305例納入研究。根據(jù)患者是否合并SAP分為SAP組52例和非SAP（對照組）253例。SAP組男34例，女18例，對照組男163例，女90例，兩組性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法對所有病例資料采用回顧性分析，分別記錄兩組患者既往糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肺病病史，入院時NIHSS評分，Glasgow評分，吞咽功能（洼田氏飲水試驗）及出院時轉(zhuǎn)歸情況等資料。（1）NIHSS評分：根據(jù)NIHSS評分量表對意識、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視等項目進行評分，記錄具體分值；（2）Glasgow評分：根據(jù)Glasgow昏迷評分量表對睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運動反應(yīng)進行評分，并記錄具體分值；（3）洼田氏飲水試驗：令患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間及飲水嗆咳情況。在5s內(nèi)1次順利將水咽下記錄為1級；＞5s順利將水咽下或分2次將水咽下但不嗆咳者記錄為2級；一次性將水咽下但有嗆咳者記錄3級；分2次將水咽下且有嗆咳者記錄4級；頻繁嗆咳不能將水全部咽下者記錄5級。通過記錄兩組患者的住院日、發(fā)病4周時NIHSS評分及住院期間病死情況來觀察出院轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

由表1可見，兩組患者年齡、合并糖尿病、慢性肺病、NIHSS評分、Glasgow評分及洼田氏飲水試驗比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組高血壓、心臟病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者預(yù)后比較見表2。

由表2可見，兩組住院日、發(fā)病4周時NIHSS評分及病死患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者預(yù)后比較

3 討論

老年患者腦卒中2d后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，痰量比平時增多，呼吸困難，聽診肺部有濕啰音，X線胸片及胸部CT顯示肺紋理增多、增重，局限性或彌漫性淡薄的均勻不規(guī)則陰影，WBC增高，中性粒細胞增高，痰液或血液培養(yǎng)出致病菌，即可明確診斷老年SAP[2]。

SAP是老年腦卒中患者病情加重的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者、入院時合并吞咽困難、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、意識障礙、糖尿病、肺部疾病均為SAP發(fā)生的危險因素。這與既往的研究基本一致[4-7]。老年人普遍存在機體免疫力低下與呼吸器官功能老化的現(xiàn)象，其呼吸道清除能力下降，在卒中發(fā)生后出現(xiàn)臥床并且合并吞咽困難時，常出現(xiàn)誤吸、營養(yǎng)障礙、痰液黏稠且咯出費力，當(dāng)合并有神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、意識障礙時咳嗽反射減弱或消失，雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損而出現(xiàn)假性球麻痹時，洼田氏飲水試驗結(jié)果異常，此時患者常由于飲水嗆咳或者食物吞咽困難誤入氣道，更易于發(fā)生SAP。腦卒中尤其是大面積腦梗死急性期常出現(xiàn)應(yīng)激性血糖增高，使血漿滲透壓增高，從而抑制WBC的吞噬功能，導(dǎo)致呼吸道局限性免疫功能缺陷，影響細菌的清除，提高SAP發(fā)生率。合并有肺部疾病的老年卒中患者由于氣道黏膜常呈炎性變化，呼吸道防御功能低下，排痰能力亦低下，故易于發(fā)生SAP。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SAP后，神經(jīng)功能缺損加重，住院日延長，病死率提高。分析原因可能與以下因素有關(guān)：SAP發(fā)生后，繼發(fā)發(fā)熱導(dǎo)致機體的能量與蛋白大量消耗，易于繼發(fā)低氧血癥，而且影響神經(jīng)修復(fù)，進而加重神經(jīng)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損進一步加重，從而出現(xiàn)住院日延長，病死率提高[8]。

綜上所述，入院時合并吞咽困難、意識障礙、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、既往糖尿病史以及慢性肺部疾病史均為SAP發(fā)生的危險因素。老年急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎患者可影響臨床預(yù)后，延長住院日，增加病死率。在臨床治療過程中應(yīng)該注意控制危險因素，加強呼吸道管理，保障營養(yǎng)攝入，盡可能根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選擇適用的抗生素，提高治療效果，減少耐藥菌的發(fā)生，以期達到更好地改善預(yù)后。

[1]卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(12):1075-1078.doi:10.3760/ cma.j.issn.0578-1426.2010.12.031.

[2]Emsley H C,Hopkins S J.Acute ischaemic stroke and infection: recent and emerging concepts[J].Lancet Neural,2008,7:341-353.doi:10.1016/S1474-4422(08)70061-9.

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29 (6):381-382.

[4]Sellars C,Bowie L,Bagg J,et al.Risk factors for chest infection in acute stroke:a prospective cohort study[J].Stroke,2007,38(8): 2284-2291.doi:10.1161/STROKEAHA.106.478156.

[5]陸媛,梁興倫,陳纘坤,等.老年卒中相關(guān)性肺炎患者的危險因素分析[J].臨床薈萃,2014,29(6):654-657.doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2014.06.017.

[6]Finlayson O,Kapral M,Hall R,et al.Risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke[J].Neurology, 2011,77(14):1338-1345.doi:10.1212/WNL.0b013e31823152b1.

[7]Winklewski P J,Radkowski M,Demkow U.Cross-talk between the inflammatory response,sympathetic activation andpulmonary infection in the ischemic stroke[J].Neuroin flammation, 2014,11:213.doi:10.1186/s12974-014-0213-4.

[8]Katzan I L,Cebul R D,Husak S H,et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke[J]. Neurology,2003,60(4):620-625.

2016-12-07）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2056

100071北京，首都醫(yī)科大學(xué)豐臺教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

崔穎，E-mail：heqing0505319@163.com