劉海龍 張建軍 劉躍洪 陳亮

關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

劉海龍 張建軍 劉躍洪 陳亮

目的評價關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法選擇內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者29例，采用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療，術(shù)前、末次隨訪采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評分評估膝關(guān)節(jié)功能，比較術(shù)前與末次隨訪評分。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～38（27.7±6.5）個月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分（48.66±6.29）分，末次隨訪（85.40±10.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中優(yōu)20膝，良8膝，中2膝，差2膝，優(yōu)良率為87.50%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，近中期療效滿意，是一種有效的治療方案。

關(guān)節(jié)鏡腓骨近端截骨膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎于1886年由英國醫(yī)生John K Spender提出，是以關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)周圍增生等病理變化為基礎(chǔ)，引起關(guān)節(jié)腫痛、功能障礙、畸形等臨床癥狀為主的骨科常見慢性疾病。該病以中老年多見，隨年齡增大發(fā)病率增加，女性多于男性，致殘率高，嚴(yán)重威脅中老年人群的健康及生活質(zhì)量，其中95%膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的病變主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室[1]。目前臨床主要治療方法有止痛藥物配合康復(fù)理療、膝關(guān)節(jié)封閉注射等保守治療以及關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、脛骨截骨、腓骨截骨、關(guān)節(jié)融合等手術(shù)治療方法，雖然取得了一定的臨床效果，但不盡滿意。因此，探討對該病有效的治療方案，具有重要的現(xiàn)實意義[2]。筆者選擇2013年4月至2016年6月在德陽市人民醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎29例，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象本組患者29例，男12例，女17例；年齡57～77（64.2±8.5）歲；單膝26例，雙膝3例。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)屈曲活動度＞90°，伸直受限＜15°；（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙窄于外側(cè)間隙；（3）疼痛主要位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；（4）MRI顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨退變磨損；（5）雙下肢肌力≥Ⅳ級。手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝外翻畸形；（2）非膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（3）MRI顯示存在主要韌帶損傷或查體存在膝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)。

1.2 手術(shù)準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查，作術(shù)前風(fēng)險評估，控制血壓及血糖至滿意水平，完善患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及MRI檢查，拍攝雙下肢全長負(fù)重位X線片。

1.3 手術(shù)方法本組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，手術(shù)于全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，使用氣囊止血帶。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用常規(guī)髕韌帶內(nèi)外側(cè)入路，依次檢查膝關(guān)節(jié)各間室，行關(guān)節(jié)清理術(shù)，刨除關(guān)節(jié)內(nèi)增生充血水腫的滑膜、清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、修整松軟剝脫的關(guān)節(jié)軟骨。對于軟骨缺損面積≤4cm2或術(shù)前MRI見到明顯的股骨或脛骨平臺水腫的患者行微骨折術(shù)；對于髁間窩變窄的患者行髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)；對于有半月板損傷的患者，將半月板修整成慢坡狀，并用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔完成關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。然后行腓骨上段截骨術(shù)，于腓骨頸下方6cm處，沿腓骨長軸取長約4cm的切口，逐層切開，肌間隙進(jìn)入至腓骨骨面，骨膜下剝離，用線鋸或擺鋸截除腓骨1.5～2.0cm，骨蠟封堵髓腔，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理加壓包扎，清醒后即鼓勵患者臥床進(jìn)行主被動的功能鍛煉，術(shù)后第2天開始使用CPM儀行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2次/d，30min/次。膝關(guān)節(jié)引流管24h拔出后即下地活動，行微骨折術(shù)的患者患肢僅部分負(fù)重，其余患者不刻意限制負(fù)重，4～8周恢復(fù)正常生活。

1.5 膝關(guān)節(jié)功能評估術(shù)前、末次隨訪采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評分評估膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分和穩(wěn)定性10分。得分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，術(shù)前與末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能評分比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組29例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～38（27.7± 6.5）個月。術(shù)后無切口相關(guān)并發(fā)癥，無止血帶相關(guān)不良并發(fā)癥；所有患者均未出現(xiàn)截骨處再連接；3例患者術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀，2例分別在術(shù)后1周及6周完全恢復(fù)，另1例患者表現(xiàn)為腓總神經(jīng)永久損傷。術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分（48.66±6.29）分，末次隨訪（85.40±10.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.70，P＜0.05）。治療效果：優(yōu)20膝，良8膝，中2膝，差2膝，優(yōu)良率為87.50%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有多種治療方法，保守治療僅適合癥狀較輕的早期患者，其余均需手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，因不能改變下肢力線，不建議單獨使用。筆者使用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得良好的效果，源于該技術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）能直視下清理增生的滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、損傷的半月板及軟骨，解除關(guān)節(jié)內(nèi)的機(jī)械卡壓及損傷因素，同時大量沖洗液還能清除關(guān)節(jié)炎的炎性損傷因子，而炎性損傷因子是關(guān)節(jié)炎迅速加重發(fā)展的重要因素[3-4]；（2）能對軟骨缺損面積≤4cm2或術(shù)前MRI證實股骨髁或脛骨平臺有明顯水腫的患者行微骨折術(shù)，直接降低骨內(nèi)壓和局部循環(huán)阻力，改善局部代謝環(huán)境，迅速緩解疼痛，延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展[4]；（3）能對有明顯髕股關(guān)節(jié)炎的患者行髕骨外側(cè)支持帶松解，有利于髕骨恢復(fù)正常運動軌跡，減少髕骨與股骨滑車撞擊，緩解疼痛，延緩病程[5-6]；（4）下肢力線的異常改變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展最公認(rèn)的原因[7-9]，腓骨上段截骨有利于下肢正常力線的恢復(fù)，緩解疼痛，延緩病程。

當(dāng)然良好的治療效果離不開嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，本組患者入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）膝關(guān)節(jié)屈曲活動度＞90°，伸直受限＜15°；（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙窄于外側(cè)間隙，疼痛主要位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；（3）BMI＞20kg/m2。本組患者未按相關(guān)文獻(xiàn)將年齡作為排除標(biāo)準(zhǔn)，有5例患者年齡超過了70歲，最高達(dá)77歲，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)的＜65歲標(biāo)準(zhǔn)[10]，但并未發(fā)現(xiàn)年齡影響治療效果的證據(jù)，這可能與本研究樣本量較小、隨訪時間不夠長有關(guān)。治療效果為中及差的患者，術(shù)中均見到了大面積的軟骨缺損（＞8cm2），因此術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)有大面積軟骨缺損應(yīng)視為手術(shù)相對禁忌證。

本組患者膝外翻角術(shù)前平均182.6°，末次隨訪平均179.1°，外翻角改善更多的患者中后期效果更佳，因此膝外翻角應(yīng)是影響治療效果的一個因素。研究證實滑膜關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，能刺激關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)與重建[11]。本組患者在術(shù)后常規(guī)使用了CPM儀，取得良好效果，因此建議對該類手術(shù)患者術(shù)后早期常規(guī)使用CPM儀。

本組患者不良并發(fā)癥主要是腓總神經(jīng)損傷，均發(fā)生在開展該手術(shù)的早期，與操作過程中使用骨膜剝離器潛行剝離骨膜和手動線鋸截骨有關(guān)，在后期正確使用骨膜剝離器和電動擺鋸截骨的患者中未再出現(xiàn)，建議截骨在直視下進(jìn)行，有條件地盡量使用電動擺鋸。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨治療內(nèi)翻性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，近中期療效滿意，是一種有效的治療方案。但本研究存在樣本量偏少，隨訪時間短、無隨機(jī)對照組等缺陷，需進(jìn)一步研究驗證其療效。

[1]Hernborg J S,Nilsson B E.The natural course of untreated osteoarthritis of the knee[J].Clin Orthop,1977,123(1):130.

[2]陳鴻儒.玻璃酸鈉注射液治療骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(4):449-450.

[3]張英澤,李存祥,李冀東,等.不均勻沉降在膝關(guān)節(jié)退變及內(nèi)翻過程中機(jī)制的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,35(2):218-219.

[4]Henrotin Y,Clutterbuck A L,Allaway D,et al.Biological actions of curcumin on articular chondrocytes[J].Osteoarthritis Cartilage, 2010,18(2):141-149.doi:10.1016/j.joca.2009.10.002.

[5]Mapp P I,Walsh D A.Mechanisms and targets of angiogenesis and nerve growth in osteoarthritis[J].Nat Rev Rheumatol,2012,8 (9):390-398.doi:10.1038/nrrheum.2012.80.

[6]陳先武,葉如卿,賴歐杰,等.髕骨成形復(fù)合外側(cè)支持帶松解、髕周去神經(jīng)治療重度髕股關(guān)節(jié)炎[J].浙江醫(yī)學(xué),2014,36(14):1262-1264.

[7]陳偉,陳百成,王飛,等.應(yīng)用不同方法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的對比研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,36(5):600-602.

[8]Pereira D,Ramos E,Branco J.Osteoarthritis[J]．Acta Med Port, 2014,28(1):99-106．

[9]蔡俊,梁春雨,邢磊,等.鹽酸氨基葡萄糖聯(lián)合降鈣素對兔膝關(guān)節(jié)炎軟骨和軟骨下骨的保護(hù)作用[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(7):986-988.

[10]Trieb K,Grohs J,Hanslik-Schnabel B,et al.Age predicts outcome of high-tibial osteotomy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(2):149-152.doi:10.1007/s00167-005-0638-5. [11]Kim H S,Jahag J S,Kim S S,et al.Treatment of tibial Pilon frac tures using ring fixators and arth roscopy[J].Clin Orthop,1997 (334):244-250.

Treatment of knee osteoarthritis by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement

LIU Hailong,ZHANG Jianjun,LIU Yuehong,et al.Department of Orthopedics,Deyang People's Hospital,Deyang 810007,China

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of the treatment of knee osteoarthritis by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement.MethodsTwenty nine patients with knee osteoarthritis were treated by proximal fibular osteotomy combined with arthroscopic debridement.The knee function was evaluated with Hospital for Special Surgery Knee Score(HSS)before surgery and at the last follow-up.ResultsPatients were followed up for 6-38(27.7±6.5) months.The HSS scores of knee was increased from 48.66±6.29 before surgery to 85.40±10.40 at the last follow-up(P＜0.05). The outcomes were excellent in 20 knees,fine in 8 knees,normal in 2 knees and poor in 2 knees with an excellent and good rate of 87.50%.ConclusionProximal fibular osteotomy assisted with arthroscopic debridement is a good choice for patients with knee osteoarthritis.

ArthroscopyProximal fibula osteotomyKnee osteoarthritis

2016-12-22）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2170

810007四川省德陽市人民醫(yī)院骨科（劉海龍、張建軍、劉躍洪）；蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（陳亮）

劉海龍，E-mail：lhlyxy@126.com