徐小娟，章海峻

（紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興312030）

兒童過敏性紫癜合并睪丸病變12例診治分析

徐小娟，章海峻

（紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興312030）

目的 探討過敏性紫癜合并睪丸病變的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸，以提高對該病的認識。 方法 回顧性分析12例過敏性紫癜合并睪丸病變患兒的臨床資料。 結(jié)果 12例患兒有不同程度睪丸腫痛及觸痛，并伴有陰囊表面皮膚瘀點瘀斑；其中雙側(cè)腫大1例，右側(cè)腫大4例，左側(cè)腫大6例，1例睪丸蒂扭轉(zhuǎn)；陰囊超聲檢查11例存在睪丸受累和（或）附睪增大、睪丸血流豐富，動脈阻力指數(shù)減低，1例睪丸蒂扭轉(zhuǎn)時彩色多普勒提示患側(cè)睪丸回聲減低，血流信號偏少，其中3例伴鞘膜積液。睪丸炎和（或）附睪炎者給予激素等綜合治療5～7天后癥狀消失，1例睪丸扭轉(zhuǎn)者予及時手術(shù)探查復(fù)位，預(yù)后良好；全部病例出院后隨訪6個月至3年，未見睪丸受損。 結(jié)論 兒童過敏性紫癜并發(fā)睪丸病變發(fā)生率低，睪丸扭轉(zhuǎn)少見，需綜合分析病史，避免漏診誤診。超聲具有較高診斷價值，可作為首選，睪丸扭轉(zhuǎn)者，早期手術(shù)探查預(yù)后佳，激素等綜合治療療效佳。

過敏性紫癜；兒童；并發(fā)癥；睪丸

過敏性紫癜 (Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是兒童時期最常見的一種小血管炎。多發(fā)生于春秋兩季，男多于女，臨床以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)睪丸炎者極為少見[1]。多數(shù)呈良性自限過程，但因個體差異，也可因出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道、腎臟及少見的肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)其他器官損傷而危及生命，睪丸附睪炎為其少見臨床表現(xiàn)，睪丸扭轉(zhuǎn)更是罕見，臨床對其認識不足，故常易誤診、漏診、甚至致睪丸丟失。為提高對該病的認識，及時發(fā)現(xiàn)及時治療，現(xiàn)將近年來收集的12例兒童過敏性紫癜合并睪丸病變的臨床特點及治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年9月～2016年9月收治的12例HSP合并睪丸病變患兒，符合2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會制定兒童血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，可觸性皮疹（必要條件）伴如下任何一條：（1）彌漫性腹痛；（2）任何部位活檢示IgA沉積；關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；（3）腎臟受損表現(xiàn)（血尿和/或蛋白尿）；并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)睪丸病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）流行性腮腺炎引起者；（2）外傷引起者；（3）其他部位感染如結(jié)核等引起的睪丸病變；發(fā)病年齡3～14歲，平均（7.5±3.2）歲；病程 5～17 天，平均（8.5±3.2）天。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 HSP分型及睪丸表現(xiàn) 按照HSP的臨床分型，其中皮膚型+關(guān)節(jié)型5例，皮膚型+腹型3例，皮膚型+關(guān)節(jié)型+腹型3例，腹型+皮膚型+腎型1例，其中5例皮膚型+關(guān)節(jié)型中有1例伴哮喘發(fā)作；12例患兒有不同程度的睪丸腫痛或觸痛，可伴有陰囊表面皮膚瘀點瘀斑，其中雙側(cè)腫大1例，右側(cè)腫大4例，左側(cè)腫大6例，1例有睪丸扭轉(zhuǎn)，為突發(fā)性一側(cè)陰囊內(nèi)劇烈持續(xù)性疼痛，一側(cè)陰囊紅腫觸痛。

1.2.2 輔助檢查 所有患兒血小板正常，抗核抗體陰性，8例患兒白細胞及中心粒細胞升高，4例正常；超敏C反應(yīng)蛋白7例正常，5例升高；陰囊超聲檢查11例受累睪丸和（或）附睪增大，受累睪丸血流豐富，動脈阻力指數(shù)減低，1例睪丸蒂扭轉(zhuǎn)時彩色多普勒提示患側(cè)睪丸回聲減低，血流信號偏少；有3例患兒伴有鞘膜積液。

1.3 方法 （1）一般治療。包括飲食治療及抗過敏治療，飲食以進食少量少渣易消化食物為主，避免魚蝦蛋奶等易過敏食物，腹痛嘔吐嚴(yán)重者可暫時禁食，抗過敏以氯雷他定片口服 ＜30kg按 5mg/（kg·d），＞30kg 按 10mg/（kg·d）；葡萄糖酸鈣針 10mL 靜脈滴注，1次/d ，3～5天；（2）腎上腺皮質(zhì)激素治療。 病變輕者口服潑尼松治療 1～2mg/（kg·d）（最大劑量60mg）， 癥狀重者氫化可的松 5～10mg/（kg·次），根據(jù)病情 4～8h/次， 或甲潑尼龍針 1～2mg/（kg·d），或地塞米松針 0.3mg/（kg·d），激素治療共 5～7 天；（3）抗感染治療。合并急性上呼吸道感染及胃腸道感染者適當(dāng)給予抗感染治療；（4）對癥處理。

2 結(jié)果

經(jīng)過綜合治療，11例患兒治療5～7天后睪丸疼痛及觸痛消失，出院前超聲復(fù)查睪丸大小在正常范圍，未見異常血流，未見積液。另1例并發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)患兒陰囊疼痛發(fā)作半小時即行B超檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸增大，受累睪丸血流減少，動脈阻力指數(shù)減低，泌尿外科會診后考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，即在全麻下行陰囊探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸色黑、鞘膜內(nèi)順時針扭轉(zhuǎn)270°，用溫生理鹽水濕敷附睪后睪丸色澤好轉(zhuǎn)，于保留睪丸，切除左側(cè)附睪，術(shù)后第三天陰囊疼痛消失，術(shù)后第五天皮疹反復(fù)，第七天又出現(xiàn)陰囊疼痛，B超提示鞘膜少量積液，考慮合并睪丸炎，予甲潑尼龍針靜脈滴注3天，陰囊疼痛消失，術(shù)后B超隨訪6個月未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮。所有病例出院后隨訪6個月～3年，受累陰囊睪丸未見異常。

3 討論

HSP是以IgA介導(dǎo)的免疫性小血管炎，以毛細血管受累為主，亦可波及小靜脈和小動脈，甚至引起壞死性小動脈炎。生殖器屬血流豐富部位，毛細血管豐富，因此HSP時可引起生殖器出血、水腫，甚至睪丸及附件扭轉(zhuǎn)，一般發(fā)生在皮膚紫癜前后，或為首發(fā)表現(xiàn)[3-4]。1960年Allen等首次報道HSP合并男性生殖器受累的病例，國內(nèi)報道HSP合并睪丸病變者并不多，睪丸或附睪扭轉(zhuǎn)均為個例報道[5-6]，近幾年隨著對該病的認識有所提高，報道有所增多[3，7-8]，但以睪丸病變?yōu)槭装l(fā)的仍以個案報道為主，國外曾有HSP引起陰囊、睪丸腫痛，被誤診而行陰囊探查術(shù)的報道[9]。

當(dāng)臨床上出現(xiàn)急性睪丸炎和（或）附睪炎時，表現(xiàn)為睪丸腫痛和觸痛，局部可觸到腫大的睪丸，陰囊表面可出現(xiàn)瘀點瘀斑；睪丸蒂扭轉(zhuǎn)時表現(xiàn)為突發(fā)性一側(cè)陰囊內(nèi)劇烈持續(xù)性疼痛，可伴腹痛嘔吐，早期陰囊紅腫不明顯，出現(xiàn)一側(cè)或整個陰囊紅腫觸痛，Kadish等[10]認為患側(cè)提睪肌反射消失是睪丸扭轉(zhuǎn)最敏感的體征；附件扭轉(zhuǎn)時與睪丸扭轉(zhuǎn)癥狀相似但較輕，表現(xiàn)為在睪丸上級及附睪頭附近有觸痛、硬結(jié)及“藍頭征”，但提睪反射存在，故兩者在臨床很難鑒別。一般睪丸炎及附睪炎保守治療效果好，睪丸附件無任何生理功能，如果明確是睪丸附件扭轉(zhuǎn)可以保守治療，若不能區(qū)分是睪丸扭轉(zhuǎn)或是附件扭轉(zhuǎn)，應(yīng)積極手術(shù)探查，以免延誤手術(shù)時機，導(dǎo)致睪丸丟失，或雖保留睪丸，但終因扭轉(zhuǎn)時間過長致睪丸萎縮而喪失功能，因為睪丸存活率與缺血時間緊密相關(guān)。Session等[11]報道在6～12小時內(nèi)復(fù)位的扭轉(zhuǎn)80%以上可以正常存活，超過12小時僅有20%存活，超過24小時則存活可能極小。因此，在第一時間行陰囊彩色多普勒在其診治、預(yù)后判斷上有重要意義，由于現(xiàn)代高頻探頭圖像分辨率高，對血流敏感，具有無創(chuàng)、重復(fù)性高的特點，可動態(tài)觀察睪丸血流情況，作為睪丸病變的首選檢查手段。當(dāng)發(fā)生睪丸或附睪炎時超聲表現(xiàn)為睪丸或附睪增大，血流較豐富，動脈阻力指數(shù)減低；睪丸附件扭轉(zhuǎn)時較多表現(xiàn)為在睪丸或附睪處有異常的團塊回聲，睪丸鞘膜積液，而睪丸血流多無變化；睪丸扭轉(zhuǎn)時多表現(xiàn)為受累睪丸血流減少或消失，但睪丸扭轉(zhuǎn)早期血流可能不會明顯減少，在睪丸扭轉(zhuǎn)后期周圍血流還有可能增加，因此需雙側(cè)對照、短期復(fù)查，并將臨床表現(xiàn)與超聲相互結(jié)合，互為補充。對于睪丸炎及附睪炎，激素治療效果肯定，及時行彩超檢查可早期明確診斷，避免不必要的陰囊探查；但對于明確睪丸壞死者應(yīng)及早陰囊探查，對高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)病例，雖彩色多普勒未提示血流改變，還應(yīng)考慮個體的解剖差異及對缺血的耐受力等因素，排除假陰性可能。早期行陰囊探查可以減少睪丸壞死的發(fā)生率，防止睪丸丟失。睪丸附件理論上無生理功能，且多認為該病有自限性，但鑒于跟睪丸扭轉(zhuǎn)早期癥狀難以區(qū)分，同時附件扭轉(zhuǎn)后會導(dǎo)致附件部分或全部壞死，壞死附件溶解及吸收過程長，可使陰囊內(nèi)壓力升高，影響附睪功能。黃澄如[12]

認為更明智的做法是積極進行陰囊探查，切除壞死附件并行陰囊引流術(shù)，可縮短病程及減少并發(fā)癥。本文12例均積極予B超檢查，結(jié)合臨床，及時進行診治，隨訪全部病例無后遺癥。

HSP合并睪丸病變，若以皮疹為首發(fā)者，較易診斷，但以睪丸病變?yōu)槭装l(fā)者易誤診、漏診，因此，臨床上出現(xiàn)陰囊睪丸腫痛時在排除外傷及流行性腮腺炎等后要考慮HSP的可能。對HSP男性患兒應(yīng)常規(guī)詢問是否有陰囊腫大或陰囊疼痛、腹痛等，同時將睪丸體征檢查列入診治常規(guī)，增強相關(guān)診治意識，超聲檢查可作為睪丸檢查的首選。睪丸炎、附睪炎、附件扭轉(zhuǎn)早期診斷明確后，予激素等保守治療為主，效果佳，避免不必要的手術(shù)探查及由此帶來的心理及經(jīng)濟負擔(dān)，但明確的睪丸扭轉(zhuǎn)建議早期手術(shù)探查，以免睪丸丟失影響生育功能。

本組均在皮疹后發(fā)生睪丸病變，可能是由于由睪丸癥狀首發(fā)者在外科首診有關(guān)，國外文獻報道HSP引起睪丸炎及附睪炎者預(yù)后良好，對患兒生育能力沒有影響[13]，本組隨訪6個月～3年，尚未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮等現(xiàn)象，由于本組患兒目前均未生育，是否對生殖能力有影響，有待于長期隨訪。

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