趙嫣紅，張秀平，婁潔嬋

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

嬰兒先天性心臟病合并肺不張的臨床護理

趙嫣紅1，張秀平1，婁潔嬋2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

目的 探討分析嬰兒先天性心臟病合并肺不張的臨床特點及護理體會。 方法 對13例先天性心臟病合并肺不張的嬰兒進行全方位的護理，總結(jié)有效的護理方法。 結(jié)果 13例患兒的住院時間（14.69±8.46）天，通過對13例患兒規(guī)范的護理，肺不張治愈8例，好轉(zhuǎn)5例。 結(jié)論 針對先天性心臟病合并肺不張患兒給予積極有效的護理干預(yù)，對病情的轉(zhuǎn)歸有重要的臨床意義，能有效提高患兒的臨床療效。

嬰兒；肺不張；先天性心臟??；護理

先天性心臟病是指嬰幼兒在胎兒時期因心臟發(fā)育異常而導(dǎo)致的心血管畸形，由于抵抗力低下，可導(dǎo)致反復(fù)或持續(xù)性喘息、反復(fù)呼吸道感染等[1]，并可進展為肺炎、肺不張。肺不張是指由于支氣管管腔內(nèi)阻或外壓等原因引起閉塞，導(dǎo)致一個肺段，一個肺葉或一側(cè)全肺萎縮，肺容積減少，臨床癥狀可無特異性，但嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭，危及生命[2]。因此，在患兒有效抗感染及對癥支持治療的同時進行規(guī)范的整體護理極為重要?，F(xiàn)對本院2010年1月～2017年3月收治的 13例嬰兒先天性心臟病合并肺不張的病例進行全方位的護理，并將其護理效果進行回顧性評價，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月～2017年3月收治的13例先天性心臟病合并肺不張嬰兒，年齡均小于 1歲，其中 1～3個月 2 例，＞3～6個月 8例，＞6～12個月（不包括12個月）3例。其中男7例，女6例。 住院時間 8～33 天，平均（14.69±8.46）天。 所有患兒均經(jīng)心超確診存在先天性心臟病，其中室間隔缺損7例，房間隔缺損3例，動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損合并室間隔缺損各1例。所有病例均經(jīng)影像學(xué)證實存在肺不張，其中右上肺不張8例，左上肺不張3例，左下肺、右

下肺不張各1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 13例患兒入院后，鼻導(dǎo)管吸氧5例，頭罩給氧1例，機械通氣治療2例。考慮細(xì)菌感染的患兒遵醫(yī)囑給于頭孢曲松針抗感染4例，美羅培南針抗感染2例，紅霉素針抗感染3例。5例患兒出現(xiàn)心功能不全，靜脈推注西地蘭。低鈉血癥4例，予以補鈉治療。1例存在肝功能損害及巨細(xì)胞病毒感染，予以更昔洛韋針抗病毒及復(fù)方甘草酸苷針保肝。2例進行了纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)先天性支氣管狹窄1例，氣管軟化1例。13例患兒經(jīng)治療后8例治愈，5例好轉(zhuǎn)。

1.3 結(jié)果 13例患兒住院時間8～33天，平均（14.69±8.46）天，7 天后復(fù)查胸片，肺復(fù)張 8 例；2周后復(fù)查顯示復(fù)張3例；有2例在20天后肺不張明顯改善。出院時5例發(fā)熱患兒體溫均正常；8例吸氧患兒呼吸平穩(wěn)，5例心功能不全患兒心功能改善，其中有3例患兒因缺損長度大于5mm，出院后繼續(xù)地高辛酏劑及開博通片口服維持心功能。1例腦發(fā)育不良患兒、1例先天性喉軟骨發(fā)育不全及1例脊髓性肌萎縮癥患兒，出院時存在少許喉頭痰鳴。

2 護理體會

2.1 基礎(chǔ)護理 保持病房適宜的溫度和濕度，定期通風(fēng)。對于存在發(fā)熱的患兒，注意肢端溫度并合理指導(dǎo)衣物的增減，耳溫在38～38.5℃，予以物理降溫；體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑予以對乙酰氨基酚混懸滴劑口服。本組有發(fā)熱5例，其中3例入院后發(fā)熱超過3天。有1例患兒末梢循環(huán)差伴隨呻吟不安，耳溫37.7℃，復(fù)測肛溫38.4℃，先予以保暖，半小時后肢端暖和，復(fù)測肛溫39℃，予以對乙酰氨基酚混懸滴劑口服。因此，對于末梢循環(huán)差的患兒建議測量肛溫，先保暖后解包的方式，能有效協(xié)助體溫下降并提升患兒舒適度。同時監(jiān)測患兒的呼吸、心率，若存在呼吸急促需吸氧的患兒要嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度的變化。對于病情危重的患兒，可以采用仰臥位測量血壓，以維護血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 吸痰 嬰兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，支氣管狹窄，血管豐富，且咳嗽能力相對較弱，易導(dǎo)致黏膜腫脹及分泌物堵塞，加強呼吸道管理是關(guān)鍵。吸痰能及時清除痰栓，解除堵塞改善通氣。吸痰時間選擇在喂養(yǎng)后1～2小時，采用平臥位頭偏向一側(cè)，遵循無菌操作的原則，選擇7號吸痰管實行淺層吸痰，插入深度不超過10cm，吸痰負(fù)壓為0.01～0.02MPa，每次吸痰時間不超15秒，以免吸痰不耐受出現(xiàn)紫紺，吸痰時要注意觀察吸出的痰液顏色、粘稠度，并及時匯報醫(yī)生。本組有氣管插管、機械通氣治療2例，對插管的患兒吸痰操作動作要輕柔，并觀察患兒口唇紫紺情況，有1例在吸痰過程中出現(xiàn)紫紺，予以復(fù)蘇囊加壓給氧后口唇即轉(zhuǎn)紅潤。通過正確吸痰留取痰液標(biāo)本，檢出呼吸道合胞病毒4例，沙眼衣原體2例，肺炎克雷伯桿菌2例，大腸埃希菌1例。沙眼衣原體感染若治療不規(guī)范可持續(xù)存在，進而引起肺部免疫病理損傷，導(dǎo)致纖維化和瘢痕形成[4]。本組有腦發(fā)育不良、先天性喉軟骨發(fā)育不全、脊髓性肌萎縮癥各1例，對咳嗽反射能力差的此類患兒更應(yīng)注重呼吸道的管理。

2.2.2 胸部物理治療 不同年齡組兒童肺不張的主要病因不同，兒童肺不張以感染最為常見[5]。張黛佳等[6]提出，年齡＜1歲的嬰兒肺不張原因依次是支氣管發(fā)育異常占43%，痰液堵塞占29%。本組右上肺不張居多（8/13），這可能與右上肺含氣量相對較少，通氣狀況差及嬰兒呼吸肌力量薄弱有關(guān)。有效的胸背叩擊震蕩可以使痰液松動脫落易于咳出，改善肺不張。拍背時間選擇在兩次喂養(yǎng)之間，距離上次喂養(yǎng)至少1小時，以避免嘔吐誤吸。由于嬰兒背部面積較小，借用復(fù)蘇器小面罩輔助拍背[7]。操作方法：將患兒取健側(cè)臥位，操作者一手固定患兒體位，另一手拇指、中指握住面罩，示指堵住面罩上端的接孔，用腕部的力量單手叩擊患兒背部，由于患兒年齡小，叩擊位置無需變換或輪流，力量不宜過大，以患兒軀干產(chǎn)生震動或皮膚不發(fā)紅為宜，叩擊頻率100～120 次/min，每次叩擊時提起 2.5～5.0cm，叩擊時間5～10分鐘，叩擊時避開脊柱、腎區(qū)、心前區(qū)。叩擊前與家屬做好溝通，取得配合，叩擊時嬰兒會產(chǎn)生哭鬧，也能增加患兒肺活量，刺激肺泡膨脹改善肺不張。但對于存在心功能不全患兒，不推薦胸部物理療法，待心功能改善后評估決定。其中2例積極治療1周后喘息、氣促癥狀持續(xù)，復(fù)查胸片肺不張無改善，進而行纖維支氣管鏡檢查并沖洗。本組13例患兒經(jīng)有效治療，7天后復(fù)查胸片，肺復(fù)張8例；2周肺復(fù)張3例；有2例在20天后肺不張明顯改善。

2.2.3 霧化吸入管理 霧化可稀釋氣道內(nèi)粘稠痰液，使其易于咳出。由于本組均為嬰兒，容易哭鬧且不能進行語言交流，因此可通過有聲音或色彩的玩具吸引患兒的注意力，從而避免哭鬧影響霧化吸入的效果。對于脾氣暴躁，外在因素不能安撫情緒的患兒，可以和家屬做好溝通，選擇睡眠時霧化吸入。值得一提的是，若患兒煩躁明顯，存在心功能不全的患兒哭鬧會加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)暫停霧化吸入，待心功能改善后再霧化協(xié)助治療。

2.3 藥物護理 本組有5例患兒存在心功能不全，遵醫(yī)囑改微泵輸液，輸液速度15～20mL/h。靜脈推注西地蘭，推注前要查看血鉀濃度，若有異常應(yīng)告知醫(yī)生，推注時間大于5分鐘，推注時應(yīng)與主管醫(yī)師一起監(jiān)測心率，3例患兒在西地蘭飽和后12小時口服地高辛和開博通，口服前要聽診患兒心率，若心率低于120次/min應(yīng)及時通知主管醫(yī)生，是否需要停用。重癥嬰兒肺炎易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，考慮與胃納差攝入不足，嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致電解質(zhì)丟失過多、抗利尿激素分泌增多、利尿劑的使用有關(guān)。本組出現(xiàn)低鈉血癥4例，其中血清鈉120～130mmol/L 3例，＜120mmol/L 1例，遵醫(yī)囑予以3%的氯化鈉糾正低鈉血癥，2～4小時內(nèi)靜脈滴注升高血鈉，以 1～2mmol/（L·h）輸液速度為宜，血鈉在 120～130mmol/L時則予以緩慢滴入等滲鹽水糾正[8]。另有1例患兒繼發(fā)輪狀病毒腸炎，既要補液又要保護心功能，采用30mL/h補液，其它液體速度仍維持15mL/h。

2.4 口腔護理 嬰兒以配方乳或母乳為主食，口腔易殘留奶汁，且霧化吸入后少量藥物會滯留口腔。因此需給嬰兒在霧化后喂溫開水，清潔口腔中殘留的物質(zhì)。對喂開水不配合的患兒，可指導(dǎo)家屬洗凈雙手后，用棉簽蘸少許溫開水，清洗口腔兩頰部、齒齦外面，后齒齦內(nèi)面、舌頭等部位。本組13例患兒中，住院期間出現(xiàn)鵝口瘡4例，考慮與霧化治療時間較長（超過1周）和口腔護理不到位有關(guān)?？谇蛔o理參考兒科學(xué)推薦方法[9]：2%碳酸氫鈉清洗口腔黏膜，并予以制霉菌素片和開塞露的混懸液涂抹，3次/d，3～5天后口腔黏膜白色膜狀物消退。

2.5 觀察護理 對先天性心臟病合并肺不張患兒的護理應(yīng)全方位展開，在基礎(chǔ)護理的同時要注意觀察患兒的面容，本組有1例發(fā)現(xiàn)面容異樣，通過染色體檢測確診為21-三體綜合征；要注意患兒眼部分泌物和詢問患兒母親的婦科疾病，因沙眼衣原體感染多與母親產(chǎn)道感染有關(guān)[10]。同時要觀察吸痰時的咳嗽反射，對吸痰時惡心、咳嗽反射不敏感的患兒，及時通知醫(yī)師。本組有類似病例1例，經(jīng)醫(yī)生查體后發(fā)現(xiàn)雙下肢肌張力低下，最后確診為脊髓性肌萎縮癥。此外，嬰兒先天性心臟病合并肺不張，很容易引發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)胃納差，尿量減少，呼吸困難（點頭樣呼吸、三凹征、鼻翼煽動）、心率加快、煩躁哭鬧不安等情況時，需要警惕心功能不全，應(yīng)立即減慢輸液滴注速度，并及時報告主治醫(yī)師。

3 小結(jié)

嬰兒肺不張是嬰兒肺炎的并發(fā)癥之一，先天性心臟病合并肺不張可導(dǎo)致病情遷延、住院費用增加及繼發(fā)院內(nèi)感染。在有效抗感染及對癥支持的基礎(chǔ)上采用小面罩輔助拍背，結(jié)合有效的霧化吸入、吸痰及并發(fā)癥和藥物的護理，同時加強口腔清潔，能促進肺不張的恢復(fù)，并減少鵝口瘡等院內(nèi)感染，從而縮短住院時間并促進轉(zhuǎn)歸。

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