鐘敏 蔡珺 何敏芝 羅穎 羅定存

●護理園地

術中神經(jīng)監(jiān)測在復雜性甲狀腺手術中的應用及護理體會

鐘敏 蔡珺 何敏芝 羅穎 羅定存

目的 探討術中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperative neural monitoring ，IONM）對預防復雜性甲狀腺手術中喉返神經(jīng)損傷的臨床應用價值及手術中護理配合的經(jīng)驗和體會。 方法 對 112 例復雜性甲狀腺手術患者，采用美國 NIM-Response 3.0 神經(jīng)監(jiān)測儀于術中探測喉返神經(jīng)走形區(qū)域以指導頸段喉返神經(jīng)全程暴露，并于術中不同時段監(jiān)測喉返神經(jīng)功能。 結(jié)果 在 112 例復雜性甲狀腺手術患者中，術中成功解剖喉返神經(jīng) 199 條，術中成功實現(xiàn)喉返神經(jīng)監(jiān)測 101 例，成功率 90.2%，術畢全組未發(fā)生明顯的喉返神經(jīng)損傷。 結(jié)論 IONM 是復雜性甲狀腺手術的有力助手，手術室護士應加強相關知識和操作技能的培訓，掌握神經(jīng)監(jiān)測儀器的基本原理，了解常見故障的原因和相應的處理措施。外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士相互配合，有利于減少醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷。

甲狀腺切除術 神經(jīng)監(jiān)測 護理體會

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術中最嚴重的并發(fā)癥之一，有文獻報道喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為 3%～10%[1-2]，在甲狀腺癌根治性手術、再次手術、甲狀腺全切術等相對復雜的手術中發(fā)生率更高。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導致患者聲音嘶啞、發(fā)聲困難，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會導致患者呼吸困難、窒息甚至死亡，嚴重影響其生活質(zhì)量及生命安危。因此，在甲狀腺手術（尤其是復雜性手術）中，如何有效預防和避免喉返神經(jīng)損傷是一個極其重要的臨床課題。我院于 2016 年引進美國 Medtronic Xomed 公司生產(chǎn)的NIM-Response 3.0 神經(jīng)監(jiān)測儀，并將其應用于復雜性甲狀腺手術，術后未發(fā)生明顯的喉返神經(jīng)損傷，現(xiàn)對這些病例資料進行回顧性總結(jié)，旨在探討術中神經(jīng)監(jiān)測在復雜性甲狀腺手術中的臨床應用經(jīng)驗及護理體會。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016 年 1 至 12 月在我院接受復雜性甲狀腺手術的患者 112 例，其中男 30 例，女 82 例；年齡20～75（45.8±3.5）歲；疾病類型：伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌 65 例，復發(fā)性甲狀腺癌再次手術者 15 例，頸部巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 12 例，胸骨后甲狀腺腫 8 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)再次手術者 8例，重度橋本氏甲狀腺腫伴壓迫氣管者 4 例。納入標準：甲狀腺復雜性手術，如甲狀腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫塊巨大及再次手術等；患者同意使用術中神經(jīng)監(jiān)護。排除標準：術前聲帶麻痹提示喉返神經(jīng)已經(jīng)損害或無功能；病例資料不齊全。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 儀器及器械準備 常規(guī)準備：甲狀腺手術包、敷料包、超聲刀、高頻電刀、氣管插管式電極的加強型導管、體位墊、薄膜固定貼、監(jiān)測記錄單等。本研究使用美國 Medtronic Xomed 公司生產(chǎn)的 NIM-Response 3.0 神經(jīng)監(jiān)測儀，術前常規(guī)檢查整個監(jiān)測系統(tǒng)：包含監(jiān)護儀主機、圖像顯示屏、喉返神經(jīng)刺激探測針、界面盒、抗干擾探頭，用物是否齊全，性能是否處于正常狀態(tài)。為減少手術室內(nèi)其他電子產(chǎn)品對神經(jīng)監(jiān)測儀的干擾，將神經(jīng)監(jiān)測儀放置在遠離呼吸機、高頻電刀的區(qū)域。

1.2.2 術中監(jiān)測系統(tǒng)建立 醫(yī)護合作安置患者合適的頸仰臥位后，行氣管插管加靜脈吸入復合麻醉，術中均采用特定的氣管插管式電極的加強型導管進行全身麻醉插管。根據(jù)經(jīng)驗，患者基本選擇導管內(nèi)徑 7.0mm、部分曾有全身麻醉插管史的女性患者導管內(nèi)徑為 6.0mm。內(nèi)徑大小的改進顯著提高了神經(jīng)監(jiān)測儀的自檢通過率。插管時，因?qū)Ч軆?nèi)壁附有電極，避免使用任何潤滑劑，使氣管插管電極與雙側(cè)聲帶充分接觸，妥善固定，確保氣管插管位置保持不變。將導管上的電極導線根據(jù)不同的顏色，插入界面盒中對應的插孔內(nèi)。監(jiān)測儀器采用美國Medtronic Xomed 公司生產(chǎn)的 NIM-Response 3.0 神經(jīng)監(jiān)測儀?；颊咴谌砺樽頎顟B(tài)下，由巡回護士將刺激電極與參考電極的負極置入患者左上臂皮下，并妥善固定，將電極連接線與監(jiān)測儀相連形成一個回路。將抗干擾探頭夾在單極電刀的輸出線上，另一頭插入主機背“mute”中，在主機通過自檢后選擇相應的甲狀腺手術類型。此時，若氣管插管有效，在屏幕上方界面對應處會顯示 4個“√”，確認監(jiān)測系統(tǒng)建立有效。

1.2.3 術中神經(jīng)監(jiān)測的標準化操作 根據(jù)指南規(guī)范[3]，采用四步標準法，第 1 步 V1 信號：在甲狀腺下極水平（B點）探測同側(cè)迷走神經(jīng)獲得明顯的雙相肌電信號（證明檢測系統(tǒng)成功建立），如 B 點無信號，探測甲狀腺上極水平迷走神經(jīng)（A 點），A 點獲得信號證實存在非返性喉返神經(jīng)變異；第 2 步 R1 信號：顯露喉返神經(jīng)前，用探針先在其走行區(qū)垂直氣管，然后平行氣管，進行“十字交叉法”定位，顯露喉返神經(jīng)后的肌電信號；第 3 步 R2 信號：解離喉返神經(jīng)過程中連續(xù)監(jiān)測，實時比較信號變化全程顯露后，探測顯露部最近端獲得的肌電信號；第 4步 V2 信號：術野徹底止血后，關閉切口前，探測迷走神經(jīng)肌電信號。

1.2.4 術中配合要點 外科醫(yī)生消毒手術區(qū)域皮膚，常規(guī)鋪巾后，由器械護士將神經(jīng)探測針連線交給巡回護士，連接到相對應的界面盒上的插口需緊密插牢，否則會導致監(jiān)測系統(tǒng)建立失敗。確保監(jiān)測系統(tǒng)有效后，將監(jiān)護儀調(diào)至監(jiān)護模式，術者輕叩頸前喉部區(qū)域，此時肌電圖有反應，表明整個系統(tǒng)設置正常。刺激電流強度，設 置 范 圍 為 1.0 ～3.0mA。 甲 狀 腺 手 術 一 般 設 置 為1.0mA，必要時調(diào)整至 3.0mA；閾值設置范圍為 30～100μV。甲狀腺手術常規(guī) 100μV，若無反應再下調(diào)至30μV。當術中探測發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)后，屏幕上可出現(xiàn)明顯的肌電信號波形，同時儀器會發(fā)出有規(guī)律的“嘟嘟嘟”的聲音，并顯示探測到的數(shù)值，巡回護士應及時做好數(shù)據(jù)記錄。

器械護士術前應充分了解手術方法和步驟，提前半小時洗手，整理手術器械，嚴格無菌操作，有序擺放。將探針與其它器械分開放置，避免探針前端碰撞損傷，術中器械護士全神貫注配合醫(yī)生，熟練傳遞手術器械，及神經(jīng)探測針，并提醒醫(yī)生輕拿輕放。探測神經(jīng)時，手術醫(yī)生應動作輕柔，避免造成神經(jīng)損傷，術中探針使用后，護士及時用濕鹽水條擦拭，確保有效神經(jīng)監(jiān)測，手術結(jié)束后，初步將探針表面血跡擦凈，并檢查其完整性，置入專門的容器內(nèi)，送至供應室消毒滅菌。

手術室護士要加強相關知識和操作技能的培訓，掌握神經(jīng)監(jiān)測儀器的基本原理，了解常見故障的原因和相關的處理措施。由于麻醉醫(yī)生選擇的麻醉方案至關重要，合理安排肌松藥物和吸入性全麻藥物的給予劑量，給予時間，既要保證患者術中安全、滿足神經(jīng)監(jiān)測的要求，還需利于手術醫(yī)生的操作。故而巡回護士與麻醉師應及時溝通、團結(jié)協(xié)作，發(fā)現(xiàn)問題及時排除，以保障手術安全，提高神經(jīng)監(jiān)測成功率。

2 結(jié)果

112 例行復雜性甲狀腺手術患者，在術中神經(jīng)監(jiān)測下，成功尋找并解剖喉返神經(jīng) 199 條。因麻醉插管不成功，導致自檢不通過 2 例；自檢通過，手術中監(jiān)測無反應5 例，監(jiān)測不成功 4 例，失敗率 9.8%；監(jiān)測成功 101 例，成功率 90.2%，使用喉返神經(jīng)探測電極刺激喉返神經(jīng)，顯示屏均顯示高尖清的肌電波，監(jiān)測儀同時發(fā)出聲音，證實喉返神經(jīng)功能完整。所有患者術后發(fā)音同術前，未發(fā)生聲音嘶啞或呼吸困難等喉返神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)。

3 討論

甲狀腺手術容易導致喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞、呼吸困難等。臨床上，甲狀腺手術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)已逐漸被認為是避免喉返神經(jīng)損傷的“金標準”[4]。研究表明，在初次甲狀腺手術中使用術中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術并不能降低術后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，反而會增加患者的住院費用，并使甲狀腺外科醫(yī)師對神經(jīng)監(jiān)測設備的依賴性增加，不利于提高醫(yī)師的手術操作水平[5-6]。但再次手術中，因喉返神經(jīng)解剖結(jié)構復雜多樣，即使甲狀腺專科醫(yī)生經(jīng)驗豐富，也難以避免喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺再次手術中，憑借肉眼識別喉返神經(jīng)易造成危險事件，可導致喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率不斷升高。有學者指出，喉返神經(jīng)監(jiān)測尚且不能作為甲狀腺手術的常規(guī)項目，但在復雜甲狀腺手術中有必要使用[7-8]?！都谞钕偌凹谞钆韵偈中g中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南》提出，解剖結(jié)構紊亂、組織粘連嚴重的甲狀腺再次手術患者，以及胸骨后甲狀腺腫、巨大甲狀腺腫物等復雜性甲狀腺手術者，需要進行術中神經(jīng)監(jiān)測[3]。

經(jīng)過 20 多年的發(fā)展，術中神經(jīng)監(jiān)測技術已經(jīng)在臨床上廣泛應用，并日趨完善。在甲狀腺手術中，目前在國內(nèi)外有多種喉返神經(jīng)監(jiān)測的設備被廣泛應用于臨床，且已被美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會推廣作為甲狀腺手術的指導手段，并已成為現(xiàn)代甲狀腺外科學中的一個重要組成部分[9-10]。復雜甲狀腺手術中神經(jīng)監(jiān)護的成功實施需要多個學科相互配合，包括手術室護士、麻醉醫(yī)生以及外科醫(yī)生。由于設備的保養(yǎng)、手術前后的設備連接與拆卸以及術中的監(jiān)測記錄等環(huán)節(jié)都是手術室護士完成的，因此手術室護士的職業(yè)技能直接影響到該技術能否成功開展。

手術室護士團隊應當相對固定，經(jīng)專業(yè)化培訓后必須熟練掌握神經(jīng)監(jiān)測配合工作的各個環(huán)節(jié)。術前用物準備齊全，各設備連接準確到位，妥善安置手術體位，通曉易導致監(jiān)測失敗的各種因素，如：界面板插線接觸不良、保險絲熔斷、刺激電流太小或太大、高頻電刀干擾過大、皮下電極脫落、刺激電極失效、分泌物過多影響電極與聲帶接觸等，以保證有效的術中神經(jīng)監(jiān)測。此外，在術中發(fā)現(xiàn)監(jiān)測不成功或者監(jiān)測結(jié)果異常時，手術室?？谱o士應及時與麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生溝通，協(xié)助術中分析可能出現(xiàn)的原因，同時應當準確并及時記錄術中神經(jīng)監(jiān)護的各種數(shù)據(jù)和事件，對提高后續(xù)監(jiān)測水平大有裨益。

需要指出的是，在復雜性甲狀腺手術過程中，盡管使用 IONM 有助于快速而準確地尋找、辨認和解剖喉返神經(jīng)，并進一步客觀評估喉返神經(jīng)的功能，但是甲狀腺手術團隊仍必須以嫻熟的手術技巧，清晰的頭頸部解剖知識作為堅強后盾，再加以術中神經(jīng)監(jiān)測作為輔助，方能提高手術安全性[11-12]。

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2017-02-18）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-301

浙江省公益技術應用研究項目（2017C33180）；杭州市重大科技創(chuàng)新專項項目（20131813A08）；杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2016A10）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院 / 南京醫(yī)科大學附屬杭州醫(yī)院手術室（鐘敏、蔡珺、何敏芝），腫瘤外科（羅定存），麻醉科（羅穎）

鐘敏，E-mail：zmyixueyong@163.com