李瑤 秦春香，2 孫玫 白文輝 唐四元*

(1. 中南大學湘雅護理學院 社區(qū)護理系，湖南 長沙 410013；2. 中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013)

胎兒畸形孕產(chǎn)婦心理健康狀況及干預研究進展

李瑤1秦春香1，2孫玫1白文輝1唐四元1*

(1. 中南大學湘雅護理學院 社區(qū)護理系，湖南 長沙 410013；2. 中南大學湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013)

綜述國內(nèi)外胎兒畸形孕產(chǎn)婦心理健康狀況及干預策略，為胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)術(shù)后制定全方位、個體化的干預模式是日后研究的重要方向。

胎兒畸形；引產(chǎn)；心理健康；干預

近年來，由于孕婦因素、遺傳因素、環(huán)境因素等影響，胎兒先天性畸形呈不斷上升的趨勢，由1999年的87.7萬，上升到2010年的149.9萬，增長幅度達70.9%。我國每年出生缺陷兒童總數(shù)高達80萬～120萬，占出生人口總數(shù)的4%～6%[1]。對于發(fā)現(xiàn)有嚴重畸形可致出生后生存率低和生活質(zhì)量極差的胎兒，權(quán)威產(chǎn)前診斷中心專家會診后往往會建議終止妊娠，49%～90%的女性會選擇以引產(chǎn)(termination of pregnancy，TOP)[2]的方式結(jié)束妊娠。胎兒畸形孕產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦不同，除了分娩的創(chuàng)傷外，來自家庭、社會方面的壓力也會給其帶來不同程度的哀傷、恐懼、軀體化癥狀等[3]。如果不及時處理，壓力超出其承受能力時則可能導致心理障礙的發(fā)生。國際上對于胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)術(shù)后的心理健康狀況已逐漸從關(guān)注評估現(xiàn)狀轉(zhuǎn)向強調(diào)干預，期待能通過多種個性化干預方式來改變長期以來單一的住院期間心理干預的工作方式，建立一支由多角色、多組織參與的為胎兒畸形孕產(chǎn)婦術(shù)后提供持續(xù)性心理干預的隊伍[32]。目前國內(nèi)對孕產(chǎn)婦心理健康狀況的研究主要集中在正常孕婦圍產(chǎn)期抑郁和焦慮方面。由于胎兒畸形的發(fā)生率僅占所有妊娠的3%[4]，且胎兒畸形孕產(chǎn)婦較分散，所以對該人群的關(guān)注及心理健康狀況研究較缺乏?，F(xiàn)將胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)術(shù)后心理健康狀況及干預的研究綜述如下，以期為我國的胎兒畸形引產(chǎn)人群的心理研究及婦幼保健事業(yè)之完善提供實踐指導。

1 胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)術(shù)后的常見心理健康問題

胎兒畸形孕產(chǎn)婦作為孕產(chǎn)婦中的特殊群體，不僅經(jīng)歷分娩帶來的生理上的痛苦，還承受著自身和外界原因?qū)е碌木薮笮睦韷毫?，更易在引產(chǎn)后發(fā)生心理健康問題。國內(nèi)外多項研究表明[8,11,12]，胎兒畸形孕產(chǎn)婦人群在引產(chǎn)術(shù)后發(fā)生心理健康問題的比率較高，其心理健康狀況不容樂觀，主要心理問題包括復雜性哀傷、抑郁、創(chuàng)傷后應激等，且具有程度強烈、持續(xù)時間長的特點。

1.1 復雜性哀傷 對于診斷出胎兒畸形的患者而言，引產(chǎn)是一件充滿痛苦的創(chuàng)傷性喪失事件[5]，這一不可預測的事件可能對患者造成極大的身心打擊。復雜性哀傷(complicated grief，CG)，又叫延長性哀傷(prolonged grief)，被認為是創(chuàng)傷性或延長性的哀傷障礙，比一般的哀傷更為嚴重且持續(xù)時間長，以闖入式思維、回避和適應不良為核心癥狀[6]，并會導致日常生活功能障礙[7]。復雜性哀傷的情緒癥狀以悲傷、后悔為主，表現(xiàn)為極度思念逝者，強烈自責，感到絕望、痛苦，拒絕接受喪亡事實等，其在全球人口中的總發(fā)生率為2%～3%，且在喪子人群中患病率最高，為23.6%[8-10]。在國外的胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)后心理健康狀況研究中，復雜性哀傷多與創(chuàng)傷后應激、抑郁、焦慮、疲憊、受挫、睡眠障礙等同時出現(xiàn)[11-13]。在胎兒畸形孕產(chǎn)婦中，復雜性哀傷普遍性存在，部分患者哀傷持續(xù)時間超過1年，其哀傷情緒主要源自引產(chǎn)事件導致的角色轉(zhuǎn)換間的心理落差，即從“由孕婦而成為母親”的角色轉(zhuǎn)換被迫變成為了“由孕婦而成為失去親人者”[14，15]。近年來，國內(nèi)也開展了關(guān)于胎兒畸形孕產(chǎn)婦哀傷情緒的研究[16]，主要通過問卷調(diào)查的方法對住院期間的胎兒畸形孕產(chǎn)婦哀傷情緒進行評估，并結(jié)合患者的抑郁焦慮等情緒進行心理干預，其研究重點多在于干預，對于其產(chǎn)生原因卻并未進行探討。

目前我國關(guān)于胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)后復雜性哀傷的研究僅僅停留在定量研究層面，相關(guān)研究樣本量較少[16]且質(zhì)量不高，缺乏對此人群中復雜性哀傷發(fā)生機制、患病率及其影響因素的分析，缺乏對患者情緒體驗的研究。鑒于胎兒畸形孕產(chǎn)婦出院后分布不集中、人群不宜獲得等原因，建議未來的研究可通過訪談、觀察等研究方法，以更加全面、真實地了解其復雜性哀傷的體驗及經(jīng)歷，從而為進一步深入調(diào)查研究并為患者制定個性化心理護理措施、幫助其盡快回復復雜性哀傷情緒奠定基礎。

1.2 抑郁 產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression，PPD)多發(fā)生于產(chǎn)后6周內(nèi)，是產(chǎn)褥期最常見的并發(fā)癥。有研究表明，因胎兒嚴重畸形而致引產(chǎn)的患者中其抑郁癥狀發(fā)生率為19.6%，明顯高于普通人群(3.8%～16.7%)[17,18]，且不良的分娩結(jié)局是誘發(fā)下次妊娠產(chǎn)后抑郁癥的危險誘發(fā)因素[19]。胎兒畸形患者從得知胎兒嚴重異常的診斷起，其內(nèi)心就承受著巨大的壓力與痛苦。當胎兒的死亡不可避免時，因其對本次妊娠的不良結(jié)局產(chǎn)生的失落以及對手術(shù)及下次妊娠的擔憂等均極易導致產(chǎn)生抑郁情緒。國外Anette Kersting等[20]的關(guān)于胎兒畸形孕產(chǎn)婦與正常分娩健康嬰兒產(chǎn)婦的為期14個月的追蹤調(diào)查中，胎兒畸形孕產(chǎn)婦組得分顯著高于同期正常分娩健康嬰兒產(chǎn)婦組得分，提示胎兒畸形孕產(chǎn)婦的引產(chǎn)后抑郁癥狀表現(xiàn)的程度更為強烈、持續(xù)時間更長，此結(jié)果與Korenromp等[21]關(guān)于胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)后的縱向研究結(jié)果一致。

1.3 創(chuàng)傷后應激障礙 創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)是指經(jīng)歷了強烈的創(chuàng)傷性應激事件后出現(xiàn)的一種強烈的恐懼感、無助或厭惡等嚴重的心理反應的精神障礙[22]，對個體的社會功能、家庭生活和身心健康會造成長期的破壞性影響。對于期待孕育出健康后代的孕婦而言，得知胎兒異常與接受引產(chǎn)手術(shù)是一次強烈的生理及心理應激的過程，尤其引產(chǎn)過程中對胎兒生命流逝的體驗[23]，這可能使胎兒畸形患者因為應對不良而產(chǎn)生輕生想法[24]。國內(nèi)外均有調(diào)查顯示，胎兒畸形或異常孕產(chǎn)婦引產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)傷后應激水平顯著高于正常分娩產(chǎn)婦[25,26]。此外，胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)后的創(chuàng)傷后應激具有長期性，一項對254名胎兒畸形孕產(chǎn)婦術(shù)后2～7年的心理健康狀況的橫斷面研究中[27]，17.3%的胎兒畸形的患者在引產(chǎn)2年后仍有創(chuàng)傷后應激，且胎兒畸形孕產(chǎn)婦的創(chuàng)傷后應激在引產(chǎn)后2～7年內(nèi)癥狀并沒有減少。當前國內(nèi)外關(guān)于胎兒畸形孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應激障礙的研究較少，且主要為流行病學調(diào)查。關(guān)于其發(fā)生機制、影響因素的研究較少，鮮有站在患者主觀的角度對其情感體驗進行描述、了解創(chuàng)傷后應激對其個人生活、家人及下次妊娠產(chǎn)生影響的具體表現(xiàn)的研究，仍有待于進一步開展。

2 胎兒畸形孕產(chǎn)婦心理健康問題干預策略

2.1 臨床支援服務心理干預 臨床支援服務是一種在現(xiàn)有臨床健康宣教及心理護理的基礎上的多角色參與的閉環(huán)式的臨床干預模式。在臨床支援小組中，通過不同崗位醫(yī)護人員的配合、交流，及時將患者的生理及心理需求進行傳遞及反饋，輔助臨床決策，對患者進行全面的個性化的健康教育及心理干預，給予其全程的服務、關(guān)懷與指導。吳艷慈[28]在其對于圍產(chǎn)期胎兒畸形或死亡的孕產(chǎn)婦心理干預的研究中，對比了由婦產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士、心理醫(yī)生、護士組成的臨床支援服務小組與傳統(tǒng)的由護士主導的心理護理干預效果，研究結(jié)果顯示臨床支援服務對患者心理干預效果優(yōu)于傳統(tǒng)臨床心理干預模式。臨床支援服務具有整合醫(yī)療資源、提供人文關(guān)懷、提升醫(yī)院整體服務質(zhì)量的優(yōu)點，但臨床支援服務在國內(nèi)開展較少，在其具體操作中如何保證各環(huán)節(jié)參與者進行有效溝通、共同提升服務質(zhì)量還有待完善與驗證。

2.2 社區(qū)婦幼保健服務及心理干預 有橫斷面研究[29]證實，胎兒畸形引產(chǎn)事件對患者造成的悲痛與創(chuàng)傷后應激會對其產(chǎn)生長期持續(xù)性影響，由于胎兒畸形孕產(chǎn)婦引產(chǎn)后留院時間較短，因而傳統(tǒng)的臨床心理干預方法無法較好地實現(xiàn)長期有效的心理護理，因此需要進行延續(xù)性護理。1988年，英國政府成立了專門針對胎兒畸形引產(chǎn)人群的機構(gòu)ARC(Antenatal Results and Choices)，它的核心工作是為胎兒畸形孕產(chǎn)婦人群及其家庭提供醫(yī)學信息支持和情感支持[30]。ARC為胎兒畸形孕婦提供一整套成熟的貫穿引產(chǎn)前后的服務，包括產(chǎn)前檢測結(jié)果分析及專業(yè)性援助、夫妻同處的引產(chǎn)手術(shù)間及根據(jù)需求提供胎兒喪葬服務、志愿者及同伴互助小組的長期隨訪、干預與互助、使用簡報的方式宣傳積極案例鼓勵引產(chǎn)家庭等。

由于中國沒有成立相關(guān)組織，引產(chǎn)患者如無特殊情況，基本于術(shù)后1～5天即可出院回到社區(qū)進行恢復，因此轉(zhuǎn)由社區(qū)醫(yī)院承擔此類工作，其提供的婦幼保健服務及護理干預成為了發(fā)現(xiàn)及干預胎兒畸形孕產(chǎn)婦心理健康問題、為患者及家庭提供咨詢及援助的重要途徑。目前國內(nèi)對于胎兒畸形孕產(chǎn)婦的社區(qū)婦幼保健的護理干預內(nèi)容主要為集中培訓護理人員婦幼保健的相關(guān)知識；了解每位患者的病情及心理健康狀況，針對性地對其進行護理干預及產(chǎn)褥期、優(yōu)生優(yōu)育健康指導；帶領患者家屬為其創(chuàng)造和睦的家庭氛圍；對于情緒悲觀者給予恢復良好并成功再次妊娠的患者案例的正面支持，恢復其生活信心；對于抑郁程度嚴重者指導其及時就醫(yī)；在社區(qū)內(nèi)開展針對患者及其家庭的產(chǎn)褥期心理健康專題講座等[31,32]。相對于醫(yī)院內(nèi)進行的臨床心理干預，社區(qū)婦幼保健服務及心理護理干預有著受眾廣、易于開展、隨訪持時間長、對患者文化水平要求低、可給予患者家庭針對性的幫助及指導等特點。但由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務起步較晚，婦幼保健服務體系尚不完善，社區(qū)護理工作者文化水平不一，在實際工作中往往難以完成對胎兒畸形孕產(chǎn)婦進行有效心理干預并進行長期隨訪的預期目標。因此，社區(qū)護理管理者需進一步完善對于胎兒畸形孕產(chǎn)婦群體整體護理及長期隨訪的體制建立，并加強對護理工作者的心理護理知識及干預措施培訓，以期對胎兒畸形引產(chǎn)產(chǎn)婦的心理問題進行系統(tǒng)化干預。

2.3 基于互聯(lián)網(wǎng)的心理干預 隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，結(jié)合現(xiàn)代科技手段對研究對象進行干預和隨訪的方式越來越被研究人員所重視。已有研究證實，在創(chuàng)傷后應激以及復雜性哀傷的心理干預療法方面，運用PC端互聯(lián)網(wǎng)的干預已經(jīng)形成了相對成熟的體系，且其干預效果與傳統(tǒng)“面對面”干預沒有差異[33,34]。Anette Kersting等人[35]研究并創(chuàng)建了針對孕期失子婦女的互聯(lián)網(wǎng)在線課程，為其提供與心理治療師的匿名的網(wǎng)絡書信交流課程；通過在線交流及課程結(jié)束后的隨訪，結(jié)果表明此方法有效降低了此人群創(chuàng)傷后應激、復雜性哀傷等負性情緒的發(fā)生率?；赑C端互聯(lián)網(wǎng)的干預優(yōu)勢如下：①其匿名性、跨地域性、跨時空性可給予患者充分的個人隱私保護從而使其提升安全感；②可采用文字、圖片、語音、視頻、案例等多種形式實施干預；③為相關(guān)人群提供更多的與同類人群及治療師交流的途徑，提高其依從性，有利于其獲得更多的社會支持；④可通過后臺管理數(shù)據(jù)，便于跟蹤隨訪和提供個性化服務，提高服務質(zhì)量[36]。國內(nèi)相關(guān)領域起步較晚，目前主要以通過微信、QQ、電話隨訪等方式，對產(chǎn)褥期婦女進行心理干預[37]。

2012年WHO提出移動健康計劃(mobile health，mHealth)，即利用手機、患者監(jiān)護設備及個人數(shù)字助理設備等無線電子設備進行醫(yī)療和公共健康管理工作[38]。智能手機的迅速普及為通過手機應用軟件開展移動健康服務提供了基礎，且與傳統(tǒng)PC端互聯(lián)網(wǎng)干預手段相比，智能手機應用軟件有用戶人群更廣、私人屬性更強、干預時間更加靈活等優(yōu)點。國內(nèi)外智能手機平臺已開發(fā)出大量健康管理應用軟件，其中對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后抑郁風險評估和針對孕期喪子人群情感記錄及心理量表測評的智能手機軟均被證實有著良好的特異度與靈敏度[39]。

目前利用手機應用軟件干預胎兒畸形孕產(chǎn)婦心理健康問題的研究尚未見到文獻報道。在今后的研究中可以將醫(yī)學、護理學知識有效地與互聯(lián)網(wǎng)及智能手機應用軟件開發(fā)相結(jié)合，使胎兒畸形孕產(chǎn)婦在專業(yè)人士指導下學會使用網(wǎng)絡平臺學習自我護理知識，在充分保護個人隱私的情況下與醫(yī)護人員進行在線交流溝通，與病友進行互相的鼓勵與經(jīng)驗交流，從而為該群體提供更為便捷有效的心理支持及幫助。

3 小結(jié)與啟示

綜合國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，對于胎兒畸形孕產(chǎn)婦復雜性哀傷、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙的研究已取得了一些成果，而國內(nèi)目前仍缺乏對于此類心理健康問題的發(fā)生機制、影響因素、患病率及具體的情緒體驗描述等研究。在干預層面，國內(nèi)現(xiàn)階段對于胎兒畸形孕產(chǎn)婦的心理干預仍是以由經(jīng)驗得來的傳統(tǒng)臨床干預措施為主，缺乏對新型干預模式的探索、檢驗及推廣，未能形成一整套高效、實用的心理干預方案。胎兒畸形孕產(chǎn)婦的心理健康狀況需要全社會共同關(guān)懷，尤其醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應給予患者充分的醫(yī)療支持與人文關(guān)懷。

具體而言，首先要從根源預防胎兒畸形的出現(xiàn)。根據(jù)相關(guān)文獻分析，取消強制婚檢后2005～2008年合并出生缺陷率是取消前2002年和2003年合并出生缺陷率的1.32倍[40]。因此，如何在強制婚檢政策取消后提升育齡群體對于生育健康、出生缺陷預防的關(guān)注成為提高出生人口質(zhì)量的關(guān)鍵。各地衛(wèi)生部門應繼續(xù)大力推廣和普及高質(zhì)量、低成本、高效益的出生缺陷和殘疾的預防、保健服務，從根源上減少胎兒畸形的發(fā)生。

其次，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在對于胎兒畸形孕產(chǎn)婦心理干預方面應做到資源的合理分配、整合并進行新方法的探索。胎兒畸形孕產(chǎn)婦的診治過程可分為三個階段：住院治療期、社區(qū)康復期、心理恢復期，不同階段所對應的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)為患者提供著側(cè)重點不同的醫(yī)療護理服務。因此這要求各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應對于在本機構(gòu)就診的人群特點，針對性的提出本階段心理治療及干預的方案，并與下級機構(gòu)進行溝通，協(xié)同注意隨訪及后續(xù)干預的實施與落實。此外，為了有效利用醫(yī)療衛(wèi)生服務資源，各級部門的衛(wèi)生工作者應共同協(xié)作，運用新媒體、使用新手段，積極調(diào)試并推廣高效、節(jié)省人力資源的基于互聯(lián)網(wǎng)的患者干預及隨訪的整體化服務。另外，隨著全球化的進程，如何為不同文化背景、不同民族、國家、地區(qū)的胎兒畸形孕產(chǎn)婦提供個性化、系統(tǒng)化的心理干預模式，也值得醫(yī)護人員進一步探究與思考。

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R395.1

A

10.13470/j.cnki.cjpd.2017.02.010

CMB護理青年教師科研基金(13-168-201606)；中南大學大學生創(chuàng)新類項目(YC2016499)

*通訊作者：唐四元，E-mail：tangsyuan@126.com

2016-12-19)

編輯：宋文穎