邵明珅，李璐瑒

（1.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館，上海 200020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

痄腮是常見的中醫(yī)疫病之一，以發(fā)熱、腮部腫脹、疼痛為主要表現(xiàn)，臨床上常將中醫(yī)的“痄腮”等同于西醫(yī)的流行性腮腺炎，本文認(rèn)為二者不完全等同。

西醫(yī)將腮腺炎歸結(jié)為腮腺炎病毒引起的呼吸道傳染病，常有人將“腮腺炎”和“流行性腮腺炎”視為同一種疾病，實(shí)際上引起腮腺發(fā)炎腫脹的原因很多，其他病毒也可引起的腮腺炎，臨床上還有藥源性腮腺炎的報(bào)道[1-2]，包括中藥和西藥。而中醫(yī)所稱“痄腮”是因外感風(fēng)溫邪毒，從口鼻而入，夾痰化火，遏阻少陽、陽明經(jīng)脈，郁而不散，失于疏泄，結(jié)于腮部所致。

故本文認(rèn)為，中醫(yī)所稱之“痄腮”比單純的流行性腮腺炎更廣泛，對(duì)應(yīng)確切的西醫(yī)病名是腮腺炎或腮腺腫大。以下為1例普濟(jì)消毒飲治愈藥源性腮腺腫大的報(bào)道及討論。

1 病例報(bào)道

患者男，27歲，無既往腮腺炎病史，從事中藥飲片調(diào)劑工作兩年多，年初從中藥調(diào)劑崗調(diào)至煎藥崗。據(jù)患者主訴，起初對(duì)煎藥的氣味比較敏感，但并非不適，從事煎藥工作后一周，即出現(xiàn)腮部焮熱疼痛、堅(jiān)硬拒按、咀嚼困難、低熱等癥狀，猶以咀嚼困難為甚，一旦進(jìn)食咀嚼，反射性分泌唾液導(dǎo)致兩腮疼痛難忍，僅勉強(qiáng)以啜白粥度日，一周有余。

患者先到三甲綜合性醫(yī)院內(nèi)科就診，醫(yī)生告知無特效治療手段，僅給予頭孢克肟膠囊三日量治療，并推薦求助中醫(yī)，患者服藥三日后，病情加劇，到自己工作所在醫(yī)院（三甲中醫(yī)醫(yī)院）就診，被分診臺(tái)推薦至普外科，普外科建議轉(zhuǎn)至口腔科，后者僅表示可以試試用注射器抽吸排膿。

患者遂效以東垣之普濟(jì)消毒飲，遣黃芩、黃連、甘草、玄參、柴胡、桔梗、連翹、板藍(lán)根、牛蒡子、薄荷、升麻、僵蠶，去馬勃、陳皮，加貫眾、金銀花，自煎七劑。第一天服下一劑未見效，待翌日服下第二劑后腫脹立即消失，患者可進(jìn)食，且咀嚼吞咽自如。追服三劑、四劑后病乃痊愈，遂未盡劑。

經(jīng)綜合分析，本例痄腮患者接觸病毒傳染可能性較小，原因多為初入煎藥環(huán)境，連日潮濕熏蒸，適逢初春氣溫回升，加上各種中藥煎出的氣味浸襲，導(dǎo)致患者感受風(fēng)熱邪毒，熱毒上攻，邪毒之氣阻遏少陽，屬春溫類溫病范疇。由于發(fā)病與中藥煎出氣味有直接關(guān)系，故勉強(qiáng)稱其為藥源性腮腺炎。

方用黃連、黃芩，味苦寒，瀉心肺間熱以為君。玄參苦寒，生甘草甘寒，瀉火補(bǔ)氣以為臣。連翹、鼠粘子、薄荷葉苦辛平，板藍(lán)根味甘寒，白僵蠶味苦平，散腫消毒定喘以為佐。貫眾、金銀花清熱解毒，涼散風(fēng)熱；新升麻、柴胡苦平，行少陽陽明二經(jīng)不得伸；桔梗味辛溫，為舟楫，不令下行。諸藥合用，共奏“清熱解毒、疏風(fēng)散邪”之功效[3]。

2 討論

關(guān)于普濟(jì)消毒飲，方組成中有升麻、柴胡。但是吳鞠通認(rèn)為：“其方去柴胡、升麻者，以升騰飛越太過之病，不當(dāng)再用升也，說者謂其引經(jīng)，亦甚愚矣！凡藥不能直至本經(jīng)者，方用引經(jīng)藥作引，此方皆系輕藥，總走上焦，開天氣，肅肺氣，豈須用升、柴直升經(jīng)氣耶？去黃芩、黃連者，芩連里藥也，病初起未至中焦，不得先用里藥，故犯中焦也”[4]。

本文認(rèn)為，吳塘本人雖對(duì)東垣前輩尊崇有加，但也只是從溫病的角度去運(yùn)用普濟(jì)消毒飲，擅去升柴二藥，雖可顯效，但卻背離了原方配伍之意。李杲承潔古易水學(xué)派的思想，制定益氣升陽、甘溫除熱的治療方法。創(chuàng)普濟(jì)消毒飲之時(shí)正值戰(zhàn)亂頻起，百姓流離，大頭瘟橫行，當(dāng)世醫(yī)者多用下法導(dǎo)致患者頭面紅腫、咽喉不利反復(fù)難消，卻一瀉再瀉而被誤治死去，東垣遂從外感和脾胃內(nèi)傷兩方面入手，提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的理論。他創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣丸、柴胡升麻湯、升陽散火湯等，也都充分運(yùn)用了柴、升二藥“火郁發(fā)之”之意，使郁而內(nèi)伏之火熱，由里達(dá)表，驅(qū)之外出。

《溫病條辨》曰：“瘟毒咽喉腫痛，耳前后腫，頰腫，面正赤，或喉不痛但外腫，甚則耳聾，俗名大頭瘟、蝦蟆瘟者，普濟(jì)消毒飲去柴胡升麻主之?！笨梢娨虼箢^瘟具有一般溫病的發(fā)病規(guī)律及發(fā)熱等基本臨床表現(xiàn)，所以吳塘僅以溫病的辨證思想用藥而拒柴、升二藥。

葉霖在《增補(bǔ)評(píng)注溫病條辨》這樣反駁吳瑭：“此方有升、柴之升散，亦有芩、連之苦降，開合得宜，不得譏東垣之誤也。去升麻、黃連尚可，去黃芩、柴胡則不可。只知泥執(zhí)三焦，不知有陰陽十二經(jīng)脈；只知外感之溫邪，不知有伏氣之溫病溫毒，乃內(nèi)附疫邪，借少陽為出路，舍柴胡何以驅(qū)轉(zhuǎn)伏邪？”近世醫(yī)家陸士諤也明確指出：“鞠通畏升、柴之升騰飛越，一并除去。雖加牛蒡、馬勃，而上焦之溫毒，何從宣泄？此方之升麻、柴胡猶之畫龍點(diǎn)睛，精神全在于此一點(diǎn)。……蓋天地造化之機(jī)，全在升降出入。病在頭面，不升何能宣泄？”陳漁州說：“我用本方，輒遵陸氏說，用本方不去升麻、柴胡，每收意外之效?！盵5]

當(dāng)世很多醫(yī)者運(yùn)用普濟(jì)消毒飲治療腮腺炎時(shí)，有的加銀花、青黛、公英、梔子，有的加夏枯草、海藻、昆布，有的加赤芍、丹皮、草河車等，本文認(rèn)為，無論如何加減，不可去柴胡、升麻、桔梗等引經(jīng)藥。痄腮、大頭瘟屬溫病范疇，病因是風(fēng)熱時(shí)毒，從臨床表現(xiàn)和發(fā)病過程來看，本病相對(duì)單純，病因病機(jī)比較簡(jiǎn)單，冬春季節(jié)，當(dāng)人體正氣不足感受風(fēng)熱時(shí)毒就易發(fā)病。雖然發(fā)病急、病情重，但一般限于衛(wèi)氣階段，因此治療以清熱解毒為大法，早期衛(wèi)氣同病，應(yīng)透表清熱，腫痛出現(xiàn)后即大劑解毒之品清熱瀉火，消腫化瘀[6]，同時(shí)輔以柴胡、升麻宣透熱邪外出。

3 結(jié)論

綜上，本文的病例從臨床癥狀上來看是典型的痄腮，采用普濟(jì)消毒飲加減治療后，收到很好的療效。李杲的名方沿用至今，明代以后，薛立齋、吳鞠通、葉天士等溫病名家都受其學(xué)說影響很大，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展，自成一家。

至于方中柴胡、升麻二藥，本文認(rèn)為在本例中不可或缺。上文提到，李杲作為脾胃論創(chuàng)始人，善用柴胡、升麻“火郁發(fā)之”之意，將伏于體內(nèi)熱邪導(dǎo)泄出。而到了吳瑭這里，以溫病的治療思想出發(fā)而去柴胡、升麻二藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《溫病條辨》中禁用升麻、柴胡的條文計(jì)有五處，后世醫(yī)家受《溫病條辨》中禁用升麻、柴胡條文思想的束縛，在臨床上治溫病多不敢大膽使用[5]。

中醫(yī)溫病學(xué)就是我國(guó)人民長(zhǎng)期與外感熱病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是廣大醫(yī)家智慧的結(jié)晶，有著系統(tǒng)而完整的理論體系，自形成以來，一直有效地指導(dǎo)著溫病臨床實(shí)踐，對(duì)保障中華民族的繁榮昌盛作出了巨大貢獻(xiàn)[7]。但在方藥的選擇與加減變化方面，主要是從證的角度來考慮，不必過分拘泥是否遵于溫病的辨證和治則。

因此，在學(xué)習(xí)和應(yīng)用溫病理論時(shí)，應(yīng)當(dāng)活學(xué)活用，溫病學(xué)本身的起源、發(fā)展和形成，就是一個(gè)對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)成就進(jìn)行繼承、發(fā)展和創(chuàng)新不斷完善的過程。隨著人類疾病譜的不斷變化，世界環(huán)境及氣候變化，新型的病種不斷相繼出現(xiàn)，人類醫(yī)學(xué)也面臨著新的巨大挑戰(zhàn)，中醫(yī)學(xué)中醫(yī)溫病學(xué)理論也應(yīng)在現(xiàn)代臨床實(shí)踐中得到不斷發(fā)展與創(chuàng)新，才能更好地應(yīng)對(duì)新發(fā)突發(fā)傳染病[8]。

[1] 賴明亮,雷招寶.藥源性腮腺炎(腮腺腫脹)及其防治[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2009,27(4):311-313.

[2] 吳榮榮,劉淼,曹明雪,等.復(fù)方茵陳注射液致腮腺腫大3例[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2011,8(4):259-260.

[3] 李杲.東垣試效方·時(shí)毒治驗(yàn)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版,2006:270.

[4] 吳鞠通.溫病條辨[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:?.

[5] 陳秦英.對(duì)《溫病條辨》中禁用升麻、柴胡的看法[J].浙江中醫(yī)雜志,2008,43(4):192-193.

[6] 周永學(xué),馮福公.四時(shí)溫病概述[J].陜西中醫(yī)函授,2001,(1):38-43.

[7] 趙紹琴.溫病淺談[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010: 2.

[8] 高輝,鄧江玲,張洪亮.運(yùn)用溫病學(xué)理論辨治新發(fā)突發(fā)傳染病[J].新疆中醫(yī)藥,2013,31(4):1-3.