動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后慢性腦積水形成原因分析

曹培超 楊瑞霞 張海軍 鄭光明(通訊作者)

河南開封市中心醫(yī)院 開封 475000

動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后慢性腦積水形成原因分析

曹培超 楊瑞霞 張海軍 鄭光明(通訊作者)

河南開封市中心醫(yī)院 開封 475000

目的 探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后產生慢性腦積水的原因，以提高患者術后身體恢復質量。方法 選取我院2014-2015年收治的蛛網膜下腔出血40例患者為研究對象。按照Hunt-Hess進行分級，其中Ⅱ級6例，Ⅲ級16例，Ⅳ級15 例，Ⅴ級3例。結果 慢性腦積水30例患者中，Hunt-HessⅢ級13例，Ⅳ級14 例，Ⅴ級3例均出現慢性腦積水癥狀?？梢?，較高的Hunt-Hess級別是產生慢性腦積水的高危因素。其中60歲以上患者均SAH術后產生慢性腦積水現象，并伴不同程度的高血壓癥狀。結論 產生慢性腦積水的高危因素主要集中于SAH發(fā)病后的Hunt-Hess級別、腦室積水、年齡較高或具有高血壓史、出血次數>1次等。

動脈瘤；蛛網膜下腔出血；慢性腦積水

顱內動脈瘤破裂出血會造成腦室內血腫和嚴重的蛛網膜下腔出血(SAH)。由于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后影響了腦脊液循環(huán)受阻，產生了腦脊液積水，主要分為急性腦積水和慢性腦積水[1]。急性腦積水是腦脊液在數小時或數天內聚積，而慢性腦積水一般是在SHA 2周發(fā)生，發(fā)病率為7%～48%[2]。由于慢性腦積水臨床癥狀出現較緩慢，會引發(fā)神經功能障礙性疾病，嚴重干擾患者的預后判斷。雖然腦脊液循環(huán)問題是造成SAH術后產生慢性腦積水的主要因素，但慢性腦積水的發(fā)病機制仍不完全明確，無法實現對于慢性腦積水的完全抑制，嚴重影響患者的生命健康。本研究主要探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后產生慢性腦積水的原因，目的在于提高患者術后身體恢復質量，減少治療時間。

1 材料與方法

1．1 一般資料 我院2014-2015年收治的40例蛛網膜下腔出血患者為研究對象，男22例，女18 例，年齡35～75歲，平均51歲。按照Hunt-Hess進行分級，其中Ⅱ級6例，Ⅲ級16例，Ⅳ級15 例，Ⅴ級3例。

1．2 臨床表現 40例患者在其入院后0～72 h內行夾閉動脈瘤手術，術后4例早期意識清醒，36例出現躁動不安，意識模糊癥狀。術后2周，25例意識障礙得到好轉，11例意識障礙加重。其中6例術前發(fā)現有急性腦積水，術后30例CT表現為第三或第四腦室以上腦室對稱性擴張。

1．3 治療方法 確定術后出現慢性腦積水后，對30例行液體輸入控制，高壓氧治療，其中4例腦積水逐漸消失。腦積水吸收不明顯的患者，行腦室-腹腔分流術21例，行腰池-腹腔分流術6例。

2 結果

本研究發(fā)現30例慢性腦積水患者中，Hunt-HessⅢ級13例，Ⅳ級14 例，而僅有3例Ⅴ級患者均出現慢性腦積水癥狀。可見，較高的Hunt-Hess級別是產生慢性腦積水的高危因素。其中60歲以上患者均于SAH術后產生慢性腦積水現象，并伴不同程度的高血壓癥狀。

3 討論

目前，對于SAH術后的慢性腦積水發(fā)病機制并不是十分明確。SAH術后產生慢性腦積水主要是由于蛛網膜下腔出血后，導致下腔、腦池和腦室內的紅細胞分解產物導致蛛網膜下腔纖維化阻塞了腦脊液的循環(huán)通路，并嚴重影響了蛛網膜顆粒對腦脊液的吸收。如腦脊液的循環(huán)通路持續(xù)被阻塞，或始終無法恢復良好的腦脊液吸收功能就會出現慢性腦積水病癥[3]。本文雖然40例SAH患者術后多數意識好轉較快，但1周后出現意識障礙，如反應遲鈍、定向力下降、神智淡漠等，且均與電解質紊亂與腦血管痙攣無關，其中部分患者出現高顱壓癥狀及視神經乳頭水腫，頭顱CT檢查發(fā)現三、四腦室和側腦室對稱性擴張，且伴側腦室周圍低密度區(qū)。

目前，對于SAH術后產生慢性腦積水的高危因素爭論較多，但本研究發(fā)現，產生慢性腦積水的高危因素主要集中于SAH發(fā)病后的Hunt-Hess級別，腦室積水，患者年齡較高或者具有高血壓病史，患者出血次數>1次等。本研究發(fā)現，30例慢性腦積水患者中，Hunt-HessⅢ級13例，Ⅳ級14 例，而僅有的3例Ⅴ級患者均出現慢性腦積水癥狀。可見，較高的Hunt-Hess級別是產生慢性腦積水的高危因素。

腦室積血也是造成慢性腦積水的原因之一。由于腦脊液中的血塊阻塞中腦導水管、室間孔或基底池，導致腦脊液無法完成正常循環(huán)，造成急性腦積水的產生，20%～50%的急性腦積水發(fā)展為慢性腦積水，并需行分流術[4]。由于腦室積血造成腦脊液循環(huán)不暢，可能引發(fā)較嚴重的蛛網膜下腔纖維化，最終造成慢性腦積水。蛛網膜下腔反復出血可造成腦脊液循環(huán)通路阻塞與蛛網膜下腔纖維化，致出血次數越多，越易發(fā)生慢性腦積水。

本研究發(fā)現，年齡偏高的患者也易SAH術后產生慢性腦積水。老年患者由于腦萎縮蛛網膜下腔寬大，造成蛛網膜下腔出血范圍較大，隨著年齡的不斷增長，致腦膜纖維化程度加重，對腦脊液的吸收能力不斷下降，代償功能減退，易合并高血壓，導致慢性腦積水。

造成慢性腦積水發(fā)生的另一重要原因是動脈瘤部位。研究發(fā)現，后循環(huán)動脈瘤發(fā)生慢性腦積水的概率最高，接近53%，其次是前交通動脈瘤，發(fā)生率為19%。這是因后循環(huán)動脈瘤和前交通動脈瘤相較于其他動脈瘤所處基底池寬廣，所以當動脈瘤破裂后，大量血液不易被清除，且很容易進入到三、四腦室和側腦室，導致腦室擴張，造成慢性腦積水。

目前，針對產生慢性腦積水的高危因素，還無有效的預防措施。臨床研究發(fā)現，在動脈瘤的顯微手術中，進行終板開窗可降低SAH后慢性腦積水的發(fā)病率[5]。由于慢性腦積水的形成與蛛網膜下腔纖維化阻塞和蛛網膜顆粒無法吸收腦脊液有關，其病理變化多為不可逆，所以腦室-腹腔分流術可作為主要的治療方式。本研究中30例慢性腦積水患者21例行腦室-腹腔分流術，均取得非常好的治療效果。對于慢性腦積水分流術的手術時機選擇，國內學者認為對慢性腦積水的分流手術應至少在SAH術后2周后進行。本研究27例患者均是在SAH 2～4周內進行的腦室-腹腔分流術和腰池腹腔分流術。進行分流手術時應結合患者SAH的術后臨床表現、年齡、基礎身體狀況及CT檢查結果進行綜合考慮，應以患者顱內壓明顯增高并伴顯著的腦脊液外滲為手術主要條件。本研究進行的兩種分流術中，進行腦室-腹腔分流術21例患者恢復較快，而進行腰池腹腔分流術的4例患者中2例恢復效果不好。

慢性腦積水是SAH術后的主要并發(fā)癥之一，可導致患者病情加重，并延長恢復時間，對神經功能造成嚴重損害，所以需對其進行更加廣泛的研究，更進一步的確定其發(fā)病機制，以采取有效措施預防慢性腦積水的發(fā)生。

[1] 周漢光．顱內動脈瘤并發(fā)蛛網膜下腔出血腦積水的綜合治療[J]．醫(yī)學信息，2009，22(2)：256．

[2] Yoshioka H，Inagawa T，Tokuda Y，et al．Chronic hydrocephalus in elderly patients following subarachnoid hemorrhage[J]．Surg Neurol，2000，53(2)：119-124．

[3] Van-Gijn J，Rinkel GJE．Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，causes and management[J]．Brain，2001，124(2)：249-278．

[4] Dorai Z，Hynan LS，Kopitnik TA，et al．Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．Neurosurgery，2003，52(4)：763-769．

[5] Komotar RJ，Olivi A，Rigamonti D，et al．Microsurgical fenestration of the lamina terminal is reduces the incidence of shunt—dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]．Neurosurgery，2002，51(6)：1 403-1 412．

(收稿2016-11-15)

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1673-5110(2017)10-0101-03