譚會(huì)，武平，王丹，吳雙，沙曉溪，白玉，熊燕，黃娟

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川成都610075）

高頻超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用

譚會(huì)，武平，王丹，吳雙，沙曉溪，白玉，熊燕，黃娟

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川成都610075）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要病變特征的自身免疫性疾病，具有易復(fù)發(fā)、難治愈、致殘率高等特點(diǎn)。近年來，高頻超聲被廣泛應(yīng)用于RA的臨床診治中，對RA機(jī)制的研究、臨床治療、療效監(jiān)測等方面具有重要作用。筆者通過對近5年高頻超聲在RA臨床應(yīng)用方面的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以期為其治療RA提供更優(yōu)的檢查方案。

關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；超聲檢查

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、炎性、系統(tǒng)性的自身免疫性疾病。臨床癥狀多表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、伴全身性輕中度發(fā)熱等，其確切病理機(jī)制尚不明確。RA的早期診斷和治療可有效改善長期療效，同時(shí)減少或阻斷關(guān)節(jié)破壞的發(fā)展［1］。因此，早期診斷和治療對病情控制至關(guān)重要。

高頻超聲無輻射，實(shí)時(shí)顯像，操作簡便，費(fèi)用低，可重復(fù)，性價(jià)比較高，能快速、清晰地顯示多種肌骨病變的性質(zhì)及范圍，診斷常見炎性關(guān)節(jié)病敏感性、準(zhǔn)確性好，其診斷RA的特異性高達(dá)91%［2］。部分醫(yī)院已將超聲作為診斷的RA首選影像學(xué)檢查方法。

1 高頻超聲在RA臨床診斷中的應(yīng)用

1.1 RA超聲與臨床診斷的比較有研究者［3］對臨床疑診RA的患者分別采用超聲及臨床方法診斷，通過檢測患側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等7個(gè)關(guān)節(jié)，觀察滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)積液4項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果：①高頻超聲可較清楚顯示骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生及增生滑膜內(nèi)血流信號(hào)并進(jìn)行超聲分級；②超聲應(yīng)用4項(xiàng)指標(biāo)對RA進(jìn)行提示的方法與臨床診斷基本吻合，且其滑膜血流評分總和及積液評分總和與血清學(xué)指標(biāo)存在正相關(guān)性；③部分患者超聲提示結(jié)果早于實(shí)驗(yàn)室診斷。有研究者［4］為探討彩色多普勒超聲對早期RA的臨床診斷價(jià)值，選取受檢者的腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，結(jié)果顯示受檢關(guān)節(jié)滑膜增厚占71.01%、血管翳形成占63.9%、關(guān)節(jié)腔積液占23.91%、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞占35.04%。超聲可作為RA的篩查方法，為臨床早期確診提供更多影像學(xué)依據(jù)，值得推廣應(yīng)用；同時(shí)，RA最早累及的關(guān)節(jié)常是腕、指間關(guān)節(jié)，應(yīng)將腕、指關(guān)節(jié)作為首選檢查部位。

1.2 高頻超聲在觀察RA不同關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用有研究者［5］為探討彩色多普勒超聲對RA患者跖趾關(guān)節(jié)病變診斷的價(jià)值，選取RA患者50例和健康志愿者30例，RA組所有檢查部位的滑膜厚度均高于對照組。高麗儀等［6］選擇RA并伴膝關(guān)節(jié)病變患者42例，運(yùn)用超聲檢測膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、血流變化及血管增殖、關(guān)節(jié)積液、軟骨及骨質(zhì)破壞等情況，并進(jìn)行治療前后對比觀察；發(fā)現(xiàn)超聲能夠敏感而準(zhǔn)確地顯示RA患者上述指標(biāo)的病理改變，并可客觀評估其臨床效果。王曉磊等［7］選取30例RA患者的60個(gè)踝關(guān)節(jié)行高頻彩色多普勒超聲檢查，并與健康組對比分析；2組超聲結(jié)果有顯著差異。閆永紅等［8］為探討高頻彩色多普勒超聲及能量多普勒超聲在早期RA患者手指關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用價(jià)值，選取RA患者及健康志愿者各41例，分別應(yīng)用2種超聲檢查方法觀察雙手掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，測量滑膜厚度，檢測有無肌腱、關(guān)節(jié)腔和骨質(zhì)病變，并觀察血流分布情況；結(jié)果發(fā)現(xiàn)RA早期滑膜增生等病變，雙手指關(guān)節(jié)的超聲檢查有助于RA的早期診斷。因此，高頻超聲對RA患者不同部位的病變均有較高的檢出率，值得臨床推廣。

2 高頻超聲在RA臨床療效評估中的應(yīng)用

高頻超聲無輻射、無創(chuàng)傷，價(jià)格相對低廉，易被患者接受，對RA滑膜的改變敏感而可靠，且可重復(fù)，因此，比MRI更適合隨訪檢測。有研究者［9］選取RA患者124例，于治療前后應(yīng)用彩色多普勒超聲測量其腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、血流分級，并觀察關(guān)節(jié)腔及骨質(zhì)破壞情況；結(jié)果顯示治療后滑膜厚度、血流分級及RI值與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；認(rèn)為高頻彩色多普勒超聲可為RA腕關(guān)節(jié)病變療效評價(jià)提供影像學(xué)依據(jù)。宋勢波等［10］采用高頻超聲檢測治療前后膝關(guān)節(jié)基本數(shù)據(jù)及血流信號(hào)，發(fā)現(xiàn)治療前后滑膜厚度、血流信號(hào)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲能夠準(zhǔn)確反映治療后關(guān)節(jié)積液量、滑膜厚度、滑膜血流量的變化，具有直觀、準(zhǔn)確、簡便、可重復(fù)的特點(diǎn)，可用于RA治療前后的評價(jià)，值得推廣應(yīng)用。

3 高頻超聲在RA不同病程中的應(yīng)用

有研究者［11］對86例RA患者與40例同期健康體檢者行腕關(guān)節(jié)高頻彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示RA組滑膜厚度高于對照組；病程短（＜2年）的RA患者超聲檢查對骨質(zhì)破壞檢出率高達(dá)35.1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于DR（13.5%）；病程長（≥2年）的RA患者超聲檢查與DR攝片對骨質(zhì)破壞的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療3個(gè)月后，RA組患者滑膜炎指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.619，P=0.006）。高頻超聲可用于RA不同病程中疾病活動(dòng)度的檢測，可作為RA診療的重要輔助手段。

4 在RA診治中超聲與常用血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

有研究者［12］采用高頻彩色多普勒超聲觀察45例RA患者的跖趾關(guān)節(jié)，并與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示跖趾關(guān)節(jié)滑膜厚度及滑膜內(nèi)血流信號(hào)與紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）均有一定相關(guān)性，與謝璟等［13-14］檢查結(jié)果一致。有研究者［15］選取RA活動(dòng)期以腕關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯幕颊撸\(yùn)用高頻超聲掃查RA患者腕關(guān)節(jié)，記錄滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)，并于治療3個(gè)月后再次行同樣檢查；結(jié)果顯示與治療前比較，治療后患者腕關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)均明顯減少，同時(shí)關(guān)節(jié)腫脹評分、關(guān)節(jié)壓痛評分、CRP、ESR均明顯下降，且兩者呈正相關(guān)；結(jié)論為高頻超聲觀察關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜血流信號(hào)可作為RA活動(dòng)期療效評估的客觀依據(jù)。ESR、CRP、RF等生化指標(biāo)，以及滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液、血流信號(hào)、骨皮質(zhì)光滑度的聯(lián)合分析對臨床診斷RA更有參考價(jià)值。

5 超聲與其他檢查在RA診治中的比較

5.1 超聲與X線檢查的比較朱謹(jǐn)?shù)龋?6］發(fā)現(xiàn)在病程＜1年的早期RA患者中，超聲發(fā)現(xiàn)骨侵蝕數(shù)量是X線檢查的6.5倍，在病程＞1年的患者中，超聲發(fā)現(xiàn)骨侵蝕數(shù)量是X線檢查的3.4倍。也有研究者［17］選取RA 62例，分別行超聲檢查和X線檢查，比較2種檢查方法的陽性率，結(jié)果顯示超聲對膝關(guān)節(jié)滑膜增厚的顯示陽性率為76.9%，骨質(zhì)破壞的顯示陽性率為50%，均明顯高于X線檢查。綜上所述，超聲較X線可很好檢測出早期RA患者患病關(guān)節(jié)發(fā)生的滑膜增生、軟骨或骨質(zhì)破壞等病變，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性和可靠性，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

5.2 超聲與CT的比較CT密度分辨力高，顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)囊肥厚和軟骨下骨質(zhì)破壞優(yōu)于X線平片，且易發(fā)現(xiàn)小的和重疊部位

的骨侵蝕灶，對關(guān)節(jié)積液等征象的判斷也很準(zhǔn)確；但CT的軟組織分辨力較低，很難顯示RA的滑膜增生和骨髓水腫，對關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄等征象的顯示不夠敏感，對滑膜、軟骨的病變的顯示困難且與X線檢查一樣，患者存在電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)，故在RA的臨床應(yīng)用上較為局限。高頻超聲能夠快速、清晰地顯示多種肌骨病變的性質(zhì)及范圍，且診斷常見炎性關(guān)節(jié)病敏感性高、準(zhǔn)確性好，有較高的臨床價(jià)值。

5.3 超聲與MRI的比較有研究者［18］選取31例臨床診斷為RA的患者行腕關(guān)節(jié)超聲和MRI檢查，2種影像學(xué)方法對腕關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎的檢出，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對骨侵蝕的檢出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究者［19］認(rèn)為，超聲與MRI在診斷早期RA方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，超聲對RA患者基本病變的檢出率與MRI相當(dāng)，是可靠的臨床檢測手段，但其在探測骨髓水腫、囊腫等方面仍不能取代MRI。在影像學(xué)檢查方面，MRI曾被認(rèn)為是診斷RA的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、檢查時(shí)間長，而超聲以其操作方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、無輻射及價(jià)格低廉，逐漸成為臨床疑診RA患者的首選檢查方法，若超聲表現(xiàn)不典型再行MRI檢查。

6 高頻超聲協(xié)助診治RA的指標(biāo)

6.1 滑膜增厚RA滑膜炎的早期病理變化為滑膜增厚，且在RA掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)中發(fā)生率最高，測量滑膜厚度不僅可顯示RA的基本病理程度，也是療效預(yù)測的客觀指標(biāo)之一，一般滑膜增生越厚，提示炎癥越重。超聲能很好地對滑膜厚度進(jìn)行定量分級，一般將滑膜厚度分為4級［20］：Ⅰ級，＜2 mm，無增生；Ⅱ級，2～＜5 mm，輕度增生；Ⅲ級，5～＜9 mm，中度增生；Ⅳ級，≥9 mm，高度增生。王磊等［21］探討利用高頻能量多普勒超聲測定RA患者滑膜厚度、滑膜血流來評估臨床療效的價(jià)值，結(jié)果顯示，治療前后，MCP2滑膜血流積分與DAS28的相關(guān)性最強(qiáng)，MCP2滑膜血流積分與CRP也具有良好的相關(guān)性。綜上所述，滑膜增厚是超聲診斷RA最靈敏的指標(biāo)，表現(xiàn)為滑膜增厚不光滑，以低回聲為主且不均勻，部分呈絨毛狀或丘狀向關(guān)節(jié)腔突出；利用高頻超聲檢測MCP2、腕關(guān)節(jié)滑膜厚度及滑膜血流積分，均能有效評估RA的病情活動(dòng)程度，可作為療效評價(jià)的一種手段。

6.2 滑膜血管翳形成血管翳是RA病變過程中一個(gè)特征性的病理產(chǎn)物，主要由新生微血管、增生肥大的滑膜細(xì)胞、炎性細(xì)胞和機(jī)化的纖維素構(gòu)成，出現(xiàn)在多數(shù)RA患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)。當(dāng)血管翳形成時(shí)，彩色多普勒超聲即可在增厚的滑膜內(nèi)部及周邊采集到斑點(diǎn)狀或枝狀血流信號(hào)，其能敏感反映RA病情，血流信號(hào)越豐富提示炎癥越重。血流信號(hào)一般分為4級［22］：0級，關(guān)節(jié)內(nèi)未見血流信號(hào)；1級，1～5處血流信號(hào)；2級，6～10處血流信號(hào)，3級，11處血流信號(hào)。杜國慶等［23］應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲對56例RA患者112個(gè)膝關(guān)節(jié)治療前后髕上囊滑膜厚度、積液量及滑膜血管翳進(jìn)行定量研究，并對滑膜血管翳定量結(jié)果與CRP、ESR行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，RA患者治療后較治療前髕上囊滑膜厚度、髕上囊積液量、滑膜血管翳明顯變??；滑膜血管翳分級與CRP及ESR相關(guān)系數(shù)分別為0.74和0.62。可見，高頻彩色多普勒超聲能全面反映RA患者滑膜病變狀況，滑膜血管翳的分級可為臨床評價(jià)治療效果及判斷疾病活動(dòng)性提供可靠依據(jù)。

6.3 關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)腔積液是RA炎癥最早期的表現(xiàn)，也是RA的活動(dòng)期指標(biāo)，二維灰階超聲即可快捷檢查關(guān)節(jié)積液，常規(guī)檢查手法會(huì)漏診約1/3的中至大量關(guān)節(jié)腔積液，而超聲發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液的敏感性近100%。徐偉華等［24］探討超聲在診斷RA患者膝關(guān)節(jié)軟組織病變及關(guān)節(jié)積液的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，RA組髕上囊液體檢出率為84.2%，高于對照組的8.7%；滑膜內(nèi)血流檢出率為80.7%，亦高于對照組的3.5%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；ず穸染笥趯φ战M；股骨內(nèi)、外側(cè)髁軟骨厚度均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊晫A患者關(guān)節(jié)軟組織病變及關(guān)節(jié)積液的診斷準(zhǔn)確，積液量的多少與病變程度呈正相關(guān)，且敏感性高，具有無創(chuàng)、直觀及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

6.4 關(guān)節(jié)軟骨及骨侵蝕兩者均是RA的常見病理表現(xiàn)，高頻超聲對炎性關(guān)節(jié)病探查的敏感性高，尤其是對骨侵蝕的敏感性明顯高于X線檢查［25］。超聲能準(zhǔn)確反映軟骨及骨實(shí)質(zhì)病變，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨表面毛糙，凹凸不平或連續(xù)性中斷，軟骨下骨局部不光滑，有缺損或呈囊性變。超聲可對軟骨病變進(jìn)行半定量分級［26］：正常軟骨為0級；軟骨表面顯示不清為1級；軟骨部分缺失為2級；軟骨消失、軟骨下骨輪廓正常為3級；軟骨消失，軟骨下骨質(zhì)受累為4級。對不能接受MRI檢查的早期RA患者來說，高頻超聲是較實(shí)用的檢測手段，肌肉骨骼彩色超聲是診斷、判斷治療RA效應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上常用于診斷或評價(jià)關(guān)節(jié)、軟組織的病變程度。

6.5 滑膜內(nèi)動(dòng)脈平均血管RI該參數(shù)與血流信號(hào)呈負(fù)相關(guān)，即RI值越低提示炎癥越重。有研究者［27］將86例RA患者與40例同期健康體檢者行腕關(guān)節(jié)高頻彩色超聲檢查，結(jié)果顯示：滑膜血流RI值與分級呈負(fù)相關(guān)（r=0.81，P＜0.05）。另有研究者［28］發(fā)現(xiàn)RA患者RI值為0.72±0.06，健康對照組為0.86± 0.06，且當(dāng)RI＜0.79作為閾值時(shí)，診斷RA的敏感性為89.6%，特異性為78.8%。

6.6 關(guān)節(jié)周圍軟組織病變超聲表現(xiàn)為受累肌腱增粗，回聲增強(qiáng)或減低，紋理紊亂，肌腱滑膜增生，部分形成滑膜血管翳，伴或不伴腱鞘積液，有時(shí)伴多發(fā)鈣化灶。影像學(xué)檢查可較客觀地反映病變情況，且為RA的臨床診斷、治療及療效觀察提供影像學(xué)依據(jù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，高頻超聲在RA的臨床應(yīng)用中具有敏感性高、準(zhǔn)確性好、特異性強(qiáng)、無電離輻射、實(shí)時(shí)顯像、操作簡便、費(fèi)用低廉、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。但也存在以下問題：①不同超聲儀的圖像清晰度不同，對診斷結(jié)果有影響。②超聲檢查醫(yī)師的探查手法、經(jīng)驗(yàn)與診斷的準(zhǔn)確性有很大關(guān)系，觀測結(jié)果對操作者的技能依賴性較大，不同操作者之間存在差異性。③部分病情較重的患者因不能配合檢查，易出現(xiàn)漏誤診現(xiàn)象。④目前，關(guān)于RA臨床緩解的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［26］過于繁瑣，不便于臨床操作，同時(shí)過于嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致緩解率偏低，不利于指導(dǎo)合理用藥，不能準(zhǔn)確評價(jià)患者真實(shí)疾病活動(dòng)情況。因此，在今后研究中應(yīng)更加注重規(guī)范檢查方案，釆用統(tǒng)一公認(rèn)的超聲分級定量系統(tǒng)進(jìn)行療效評定，以加強(qiáng)對疾病機(jī)制的研究。

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2016-04-21）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.038

國家自然科學(xué)基金（81373738）。

武平，E-mail：wuping_33@163.com。