馮 麗

（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100026）

護理園地

淺析Rh陰性血型孕婦的孕期護理

馮 麗

（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科，北京 100026）

我院2015年1月1日～12月31日共接診Rh陰性血型孕婦15例。針對這些孕婦我們采取了以下護理措施，總結(jié)如下。

1 孕期管理

1.1 血型檢查

圍產(chǎn)保健門診進行產(chǎn)前檢查的孕婦，首次檢查時常規(guī)進行ABO和Rh血型鑒定，對Rh陰性血型孕婦的孕期進行專人管理。孕婦是Rh陰性血型，對其丈夫進行血型鑒定，預(yù)測胎兒的血型類型。如果胎兒可能為Rh陽性血型，做到專人管理，督促產(chǎn)檢，定期篩查孕婦的抗D抗體濃度，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。應(yīng)用Rh陰性血型孕婦外周血檢測胎兒游離DNA，進行Rh血型產(chǎn)前診斷，沒有創(chuàng)傷，準確率94.8℅[1]。

1.2 心理護理

孕婦在產(chǎn)前血型檢查為Rh陰性時，往往表現(xiàn)出極大的恐懼和焦慮，影響母兒的身心健康。針對這些孕婦，我們首先告知她們Rh陰性血已備好，使其心理上具有安全感；其次對她們細心講解分娩過程，消除孕婦的各種疑慮擔憂；還要針對不同的孕婦孕產(chǎn)制定個性化的健康教育計劃，進行一對一的心理疏導；再有對其介紹講解以往Rh陰性血型孕婦分娩的成功事例，鼓勵其樹立信心、爭取自然分娩，減少產(chǎn)時出血。

1.3 產(chǎn)前特殊檢查

（1）Rh血型不存在天然抗體。第一次懷孕的孕婦需在16～20周之間到中心血站，檢測孕婦Rh陰性血型的核型分類及抗D抗體的濃度。孕婦體內(nèi)Rh抗體效價的高低及變化，與胎兒的溶血程度密切相關(guān)?？贵w效價越高，胎兒溶血程度及發(fā)生新生兒溶血癥的概率越大。因此，加強對孕婦抗體效價的監(jiān)測非常重要。如果抗D抗體濃度1：64以上，警惕胎兒溶血，監(jiān)測母體的抗體濃度，如果＞1：128，常常需要專業(yè)的血液科進行母體血漿置換治療，清除抗體。血漿置換治療，每周1次。抗體效價維持在1：64～1：128，于34周左右終止妊娠。

（2）檢測抗體效價的同時定期B超檢查，超聲檢查的頻度與抗體的濃度有關(guān)，必要時每周1次超聲檢查，了解胎兒有無水腫及腹水，必要時在B超下行羊水穿刺或行臍帶穿刺，測定羊水膽紅素及胎兒成熟度，檢測胎兒貧血及溶血程度。以降低新生兒溶血病的發(fā)生率及其危害性。

1.4 糾正貧血，減少產(chǎn)時產(chǎn)后輸血的幾率

為圍產(chǎn)期孕婦開設(shè)孕期營養(yǎng)門診。主要針對孕期貧血的孕婦開展服務(wù)，指導孕婦合理膳食，囑圍產(chǎn)期孕婦日常吃一些富含鐵、鈣元素的食物；補充蛋白質(zhì)，同時還需攝入富含纖維素、維生素及微量元素的健康食物。

2 分娩期孕婦的護理管理

2.1 分娩方式的選擇

如果沒有頭盆不稱、胎位異常、母嬰嚴重并發(fā)癥等需要剖宮產(chǎn)的原因，Rh陰性血型的孕婦仍可以自然分娩。

2.2 備血與輸血

孕婦入院后立即到血庫進行登記，詳細記錄此孕婦既往妊娠史、輸血史等情況；臨產(chǎn)后通知血庫備血；分娩時或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出血需要輸血時，通知血庫及時配血發(fā)出。

為新生兒換血和預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出血做好準備，對維護母嬰健康非常重要。第三產(chǎn)程時必須上級醫(yī)生到場，提前預(yù)防性應(yīng)用縮宮素、長效縮宮素和前列腺素制劑，防止產(chǎn)后出血，15min胎盤沒有自行娩出的，可以人工干預(yù)，避免三程延長及胎盤問題的出血，仔細按照解剖關(guān)系，縫合傷口，盡量避免輸血。

2.3 血液檢查

新生兒出生時，留臍血查新生兒血型、血常規(guī)和溶血檢查。

2.4 抗D免疫球蛋白的應(yīng)用

胎兒父親血型為Rh陽性時，其母在妊娠28周時常規(guī)肌內(nèi)注射免疫球蛋白300IU，分娩后如新生兒為Rh陽性，于72h內(nèi)再給產(chǎn)婦注射免疫球蛋白300IU。以減少再次妊娠時孕婦體內(nèi)的抗體，降低圍生兒死亡率。如果分娩時忘記注射抗D免疫球蛋白，產(chǎn)后13d之內(nèi)應(yīng)用，仍有一定的保護作用[2]。

2.5 輸血問題

（1）盡量不輸血：只有緊急情況下，如大出血、外傷、身體不耐受且找不到其他替代治療方式的情況下才謹慎考慮輸血。

（2）血液的選擇：輸注紅細胞、粒細胞、洗滌紅細胞等具有血型系統(tǒng)抗原的血液制品時，需嚴格注意同型輸注。對準備懷孕或孕期患者，輸注Rh系統(tǒng)表型（CcDEe抗原）相符的血液是最佳選擇，如果不能完全檢測所有抗原表型，D、E抗原相合是至關(guān)重要的，因為這2類抗原的抗原性是Rh系統(tǒng)中最強的，也極易產(chǎn)生相關(guān)抗體。

（3）輸血前相關(guān)檢測：輸血前需做好抗體篩選及交叉配合試驗，輸血全套等相關(guān)檢測?？贵w篩選陽性的患者一定要避開檢測到的抗原。

3 討論

Rh系統(tǒng)一般不存在天然抗體。孕婦如果Rh陰性血，所孕育的胎兒是Rh陽性血型，胎兒RhD抗原有可能通過胎盤進入母體而發(fā)生免疫反應(yīng)，母體產(chǎn)生抗D抗體，發(fā)生由母兒血型不合引起胎-母出血，許多學者證實，這種胎-母出血的發(fā)生率與孕周越大，妊娠次數(shù)越多正相關(guān)[3]。母體第二次懷孕時，如果胎兒的血型仍為Rh陽性，母血中的記憶淋巴細胞因抗D抗原的刺激，短時產(chǎn)生大量的抗D抗體，通過胎盤，從而引起胎兒或新生兒的免疫性溶血癥，大部分輕度，嚴重者可致胎兒宮內(nèi)嚴重貧血或新生兒核黃疸，因嚴重貧血、心力衰竭而死亡。這種影響胎嬰兒安全的不良發(fā)生率約 9.5％～16％[4，5]。

在我國，雖然Rh陰性率很低，但Rh血型不合導致的新生兒溶血癥是圍產(chǎn)兒死亡的原因之一。孕婦為Rh陰性血型，為高危妊娠，引起各方關(guān)注，建議每個城市建立專門的管理分娩中心，孕婦減少盲目地奔波，減少流產(chǎn)及無效生產(chǎn)次數(shù)，提高妊娠成功率。對所有孕婦及婚前檢查婦女進行常規(guī)的Rh血型鑒定，加強Rh陰性血型孕婦的孕期監(jiān)護及管理。

[1] 邵超鵬，秦建紅，孫國棟，等.RH陽性個體RHD雜合性分析[J].中華醫(yī)學遺傳學雜志，2011，28（1）：29-32.

[2] 林勝謀，陳敏，陳敦金.母胎Rh血型不合所致同種免疫反應(yīng)及妊娠相關(guān)問題[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2012，11：651-655.

[3] 何子毅，劉赴平，胡應(yīng)明，等.RHD陰性孕婦妊娠RHD陽性胎兒與新生兒溶血病的相關(guān)分析 [J].重慶醫(yī)學，2012，41（8）：748-750.

[4] 黃明春.孕婦血漿IgG抗A（B）抗體效價檢測的臨床意義[J].臨床輸血與檢驗，2013，10（6）：709-710.

[5] 徐群，孫昌魁，呂紅娟，等.RhD（-）孕產(chǎn)婦的RhD同種免疫分析及圍產(chǎn)期孕婦新生兒溶血病的監(jiān)測、預(yù)防和治療[J].中國輸血雜志，2010，23：858-860．

2016-12-15

2017-01-09