趙 維

（中日友好醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學科，北京 100029）

護理園地

1例肺減容術后反復出現(xiàn)皮下氣腫患者的護理體會

趙 維

（中日友好醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學科，北京 100029）

肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）是改善氣體交換的臨床手術治療方法，其有效性和安全性得到了普遍認可[1]。LVRS后的主要并發(fā)癥是肺漏氣，易導致肺不張，患者短期內肺功能不能改善可導致肺感染、膿胸甚至死亡，目前，LVRS后肺漏氣仍是臨床亟待解決的難題[2]。我院于2016年4月19日收治了1例LVRS后反復發(fā)作、全身皮下氣腫[3]的患者，現(xiàn)將護理總結如下。

1 臨床資料

患者男性，58歲，因近2年輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、氣促、心慌，藥物控制效果差，CT示雙肺慢支-肺氣腫、多發(fā)肺大泡，考慮患者及家屬意見，于2016年5月6日在全麻下行雙LVRS，術中順利，轉回SICU，5月9日拔除氣管插管。術后訴床上活動后喘憋，胸前、頸部及四肢、陰囊隆起，觸之握雪感，胸腔閉式引流管通暢，可見氣泡溢出。1d后患者出現(xiàn)進行性呼吸困難，指尖血氧飽和度85％左右，心 率 ＞130 次/min， 血 壓 190/95mmHg，pH：7.24，PCO2：90.8mmHg，PO2：60.5mmHg，SaO2：81.6％，予緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)支持，加強氣道及胸腔閉式引流護理。5月19日脫機拔除氣管插管，轉入普通病房。5月21日晨護士查看患者，發(fā)現(xiàn)左側頸部出現(xiàn)皮下氣腫，午后皮下氣腫進行性加重，漸延至顏面及對側胸壁，床旁胸片提示左側包裹性氣胸，立即給予左側左側鎖骨中線第二肋間切開置入胸腔閉式引流管，可見大量氣泡溢出，常規(guī)抗感染、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，按時對皮下氣腫進行評估，手掌按壓皮膚促進血液循環(huán)，加強肢體保暖及皮膚護理，消除患者恐懼心理，通過精心的護理患者病情好轉，皮下氣腫基本消退，5月27日拔除胸引管，經抗感染、糾酸后加入肺功能康復鍛煉。6月23日病情穩(wěn)定，可在家人陪伴下下地活動，出院。

2 護理體會

2.1 皮下氣腫術后護理

（1）術后行床旁心電監(jiān)護時密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧變化，注意咳嗽的性質，有無胸悶、呼吸急促癥狀。（2）留置胸腔閉式引流管，應取半臥位，利于呼吸和引流，保證引流裝置通暢，避免受壓、扭曲。液平面應低于引流管胸腔出口平面60cm，除引流管一般護理外，還應注意LVRS后患者胸引管一般不接負壓，若出現(xiàn)＞30％的氣胸或嚴重皮下氣腫時，遵醫(yī)囑給予5～10cmH2O的負壓。密切觀察插管處周圍皮膚，了解有無管口周圍皮下氣腫、漏氣現(xiàn)象，并更換敷料。（3）密切觀察皮膚的顏色、溫度、氣腫范圍，可用筆將患者皮下氣腫范圍進行標記，每間隔2-4h觀察1次。此外，每日用手掌從患者的肢體遠端向引流口方向擠壓空氣，以減輕皮下氣腫癥狀。皮下氣腫可影響皮膚血液循環(huán)，為加強皮膚護理，可應用氣墊床，血壓袖帶及時松解，防止局部皮膚壞死。（5）指導患者臥床休息，限制不必要的活動及體力活動；咳嗽時可雙手按壓胸壁；保持大便通暢，防止腹壓、胸腔內壓力增高；皮下氣腫嚴重時禁止翻身、拍背，防止氣體外滲加重。（6）有機械通氣時，盡量用小潮氣量快頻率維持足夠的通氣量。

2.2 心理護理

患者因術后出現(xiàn)呼吸急促、全身皮氣腫、情緒波動，恐懼行胸腔閉式引流排氣治療。針對其心理特點責任護士耐心傾聽，及時解答患者各種問題，充分做好胸腔閉式引流術解釋，告知可能出現(xiàn)的各種不適癥狀，使患者理解并較好地配合治療。

2.3 康復鍛煉

病情允許下盡早指導和鼓勵患者每天做肺康復訓練，如膈腹肌式深呼吸訓練、人工阻力呼吸練習改善肺功能。拔除引流管后先進行上肢及上身的運動，逐漸過渡到下地活動，實踐證明，盡早指導患者有限的呼吸鍛煉，不僅可以減少術后肺部并發(fā)癥，還有利于呼吸功能的早日康復。

2.4 飲食指導

術后患者6h即可飲水，逐漸進流食、半流食飲食。鼓勵患者多飲水，進食高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，維持水電解質平衡，增強機體抵抗力，促進傷口愈合。

2.5 出院指導

出院前囑其戒煙、防止受涼、預防感冒；注意口腔衛(wèi)生；保持樂觀穩(wěn)定情緒，注意休息；定期復查肺功能及隨訪。LVRS后肺功能改善率逐漸增加，至術后6個月達到穩(wěn)定水平，故呼吸訓練應持之以恒，可使肺功能達到最大限度的提高[4]。

[1] 宋巍峰，崔有斌，劉廣明.經纖維支氣管鏡肺減容的研究進展[J].中華老年學雜志，2012，32（8）：1760.

[2] 劉德若，趙鳳瑞.肺減容術后肺漏氣的處理 [J].吉林醫(yī)學，2003，24（3）：227-228.

[3] 王寒凝.胸腔鏡術后氣胸及廣泛性皮下氣腫1例的治療和護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30：5.

[4] 王君慧，汪暉，董翠萍，等.呼吸操訓練對COPD行肺減容術后患者肺功能的影響[J].中國康復，2010，25（2）：150-151.

2016-11-10

2017-02-29