袁銘悅 李翔 劉紅佶 劉歡 范海梅 周旭宇

·個(gè)案報(bào)道·

李翔教授治療藥物性角膜炎病案報(bào)道

袁銘悅1李翔2劉紅佶1劉歡1范海梅1周旭宇1

本文報(bào)道并分析了1例因長(zhǎng)期頻滴多種眼液眼膏引起的藥物性角膜炎的診治。

李翔; 藥物性角膜炎; Vogt-小柳原田綜合征; 病案報(bào)道

1 病史

患者:李某,男,45歲,四川眉山人。

初診(2016年7月14日):患者“Vogt-小柳原田綜合征”(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH)、“雙眼繼發(fā)性青光眼”7年,自述感冒后常復(fù)發(fā),每次均口服中藥及滴眼液(具體不詳)好轉(zhuǎn)。2016年因“VKH”2次住院,并一直于門(mén)診復(fù)查,頻繁點(diǎn)滴多種眼液。此次因“雙眼視物模糊加重伴紅痛、畏光流淚、13+天”入院。眼科檢查:VOD 0.3-2(矯無(wú)助),VOS 0.25(矯無(wú)助),雙眼角膜霧狀水腫(++),KP窺不清,AR(+),虹膜紋理模糊、色澤變淡,瞳孔區(qū)膜狀增殖、環(huán)狀后粘連,瞳孔不圓,直間接對(duì)光反射消失,晶體、玻璃體及眼底窺不清。右眼混合充血(++++),角膜下方彌漫性點(diǎn)狀染色、聚集成圓唇形張口狀,虹膜7點(diǎn)鐘位激光孔清晰可見(jiàn),瞳孔直徑約2mm;左眼混合充血(+++),角膜下方彌漫性點(diǎn)狀染色,聚集呈長(zhǎng)條形,虹膜5點(diǎn)鐘位激光孔清晰可見(jiàn),瞳孔直徑約2.5mm。眼壓Tn。其他:眼瞼、腋下、手指皮膚色素脫失。輔助檢查:抗FM-Scl抗體(+),T輔助淋巴細(xì)胞25%,(T輔助/T抑制)比值0.66,風(fēng)疹病毒抗體IgG40.5AU/ml,巨細(xì)胞病毒抗體IgG846.5 AU/ml,單純皰疹Ⅰ型抗體IgG798.3 AU/ml;血、尿、肝腎功、心電圖、胸肺拍片(-)。西醫(yī)診斷:(1)雙眼角膜炎(藥物性),(2)雙眼葡萄膜炎(VKH)。中醫(yī)診斷:(1)雙眼聚星障,(2)雙眼瞳神緊小病。四診摘要:雙眼紅痛、畏光流淚,角膜生翳呈點(diǎn)片狀,瞳孔展縮不靈,口干口臭,納眠可,小便可,大便干,舌暗紅苔黃膩,脈弦滑。四診合參,辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,治以清熱除濕、明目退翳,蒿芩化濕口服液10ml口服，每日3次,方選三仁湯加減(薏苡仁20g、 冬瓜子20g、白土苓20g、桑白皮25g、黃芩10g、石決明25g、決明子20g、蟬蛻15g、防風(fēng)20g、趕黃草9g、瓦楞子30g、建曲20g、生蒲黃15g )5劑,每日1劑,水煎服,日3次。停用所有眼液、眼膏,外購(gòu)不含防腐劑的氯化鈉滴眼液(白潤(rùn)潔)滴眼日3次。頭孢呋辛鈉1.5g、地塞米松磷酸鈉注射液15mg(每3天遞減2.5mg)靜滴抗炎;鹽酸雷尼替丁膠囊0.15g、氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日2次,鈣爾奇60mg口服，每日1次保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣;地塞米松磷酸鈉注射液5mg+散瞳合劑(鹽酸利多卡因注射液0.01g+硫酸阿托品注射液0.15mg+鹽酸去氧腎上腺素注射液1mg)右眼球結(jié)膜下注射、第二天注射左眼增強(qiáng)抗炎散瞳力量。

5天后(2016年7月19日):雙眼紅痛、畏光流淚明顯好轉(zhuǎn),口干口臭,納眠可,小便可,大便干,舌暗紅苔黃膩,脈弦滑。?？茩z查:VOD 0.3,VOS 0.4,雙眼角膜霧狀水腫減輕為(+),角膜染色局限縮小。右眼混合充血減輕為(++);左眼混合充血減輕為(+)。余檢查同前。仍辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,繼續(xù)原有方案。

10天后(2016年7月24日):雙眼紅痛、畏光流淚基本消失。?？茩z查:VOD 0.4,VOS 0.5,雙眼角膜霧狀水腫、混合充血均消失,角膜染色均減輕為散在少許細(xì)塵狀點(diǎn)狀染色,病灶區(qū)淚膜破裂時(shí)間明顯縮短,AR(-),KP、細(xì)胞、房閃減輕為(-),余檢查同前。仍辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,加用珍青明目片1.2g口服1日3次清肝明目退翳。其余方案同前。

出院時(shí)(2016年7月27日):雙眼疼痛完全消失、無(wú)畏光流淚。專科檢查:VOD 0.4,VOS 0.5。雙眼混合充血、角膜霧狀水腫、角膜染色均消失,余檢查同前。繼用原有藥物,加用強(qiáng)的松片25mg每日晨起頓服,每周減量2.5mg,患者白潤(rùn)潔眼液用完,改為海露(不含防腐劑的玻璃酸鈉眼液)滴眼。

隨訪3月:病情穩(wěn)定。VOD 0.4,VOS 0.5,角膜熒光素染色(-),未再出現(xiàn)過(guò)紅痛、畏光流淚。

2 討論

藥物性角膜炎也稱為藥物毒性角膜炎,是多由眼局部不恰當(dāng)用藥引起的角膜組織病理改變的常見(jiàn)疾病。其病理機(jī)制為藥物本身或防腐劑所致的細(xì)胞毒性或變態(tài)反應(yīng)。常見(jiàn)藥物[1]:如氨基糖甙類可能導(dǎo)致角膜炎癥、角膜上皮點(diǎn)狀缺損;喹諾酮類眼液可促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)進(jìn)而增加角膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn),Alejandro等人的研究表明多種喹諾酮類藥物對(duì)角膜上皮和結(jié)膜上皮均有毒性;抗病毒類眼液、眼膏局部用藥后常出現(xiàn)淺層點(diǎn)狀角膜病變和燒灼感;糖皮質(zhì)激素類延遲、抑制角膜上皮再生并可誘發(fā)角膜基質(zhì)鈣化等;非甾體抗炎藥在一定程度上影響角膜上皮愈合;長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻滯劑可導(dǎo)致淚液量減少和淚膜穩(wěn)定性下降;碳酸酐酶抑制劑可導(dǎo)致點(diǎn)狀表層角膜炎和角膜上皮剝脫;臨床上發(fā)現(xiàn)抗真菌類滴眼液常引起眼部刺激和角膜水腫。而常用眼用制劑防腐劑[2]可破壞角膜上皮微絨毛、減少結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度,降低淚膜穩(wěn)定性;對(duì)脂質(zhì)層有類似去污劑作用,使淚液蒸發(fā)加速;降低角膜細(xì)胞的增長(zhǎng)和活力,損害角膜上皮屏障,延緩傷口愈合;導(dǎo)致眼表炎性反應(yīng)、結(jié)膜下纖維化等。藥物性角膜炎常見(jiàn)癥狀體征[3]:刺激感、眼干、畏光、疼痛、流淚、視物模糊。檢查可見(jiàn)下方球結(jié)膜下出血、斑點(diǎn)狀角膜病變、嚴(yán)重者可以引起角膜潰瘍,甚至發(fā)展成長(zhǎng)期不愈合的假性樹(shù)枝狀角膜上皮缺損伴有卷曲的邊緣,還可以形成眼表的角質(zhì)化結(jié)膜瘢痕等。

VKH[4]又名特發(fā)性葡萄膜大腦炎(idopathic uvea encephalitis),是雙眼彌漫性滲出性葡萄膜炎,伴有全身的腦膜刺激征,聽(tīng)力障礙,毛發(fā)變白或脫落等病癥。以前部炎癥為主者稱VK病,以后部炎癥為主者稱H病。VKH常以急性發(fā)作開(kāi)始,繼而病程遷延反復(fù)。由自身免疫反應(yīng)所致,并與免疫遺傳因素有關(guān)。發(fā)病前多有感冒樣癥狀,如頭痛、頭暈、發(fā)熱、耳鳴、聽(tīng)力下降、頸強(qiáng)直等。3～5天后出現(xiàn)葡萄膜炎表現(xiàn),視力突然下降。眼部檢查,VK病可見(jiàn)混合充血、灰白色甚至羊脂狀KP、Tyndall陽(yáng)性、虹膜后粘連、瞳孔縮小等。H病可見(jiàn)玻璃體混濁、視盤(pán)充血、水腫、滲出、邊界不清、靜脈充盈迂曲,甚至出現(xiàn)漿液性視網(wǎng)膜脫離。在疾病的進(jìn)展過(guò)程中,可能會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)、毛發(fā)變白、白癜風(fēng)等。常見(jiàn)并發(fā)癥如并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、滲出性視網(wǎng)膜脫離等。本病反反復(fù)復(fù)、纏綿難愈,常需要長(zhǎng)期局部使用眼液、眼膏,不少臨床醫(yī)生一見(jiàn)患者癥狀加重或反復(fù),即認(rèn)為是用藥不夠;而當(dāng)眼表出現(xiàn)癥狀時(shí),又認(rèn)為需要修復(fù)眼表,繼而增加藥物種類或劑量,最終導(dǎo)致病情日趨復(fù)雜、加重。因此臨床上要重視眼局部用藥對(duì)眼表的毒性,在選擇藥物時(shí),根據(jù)疾病種類、眼部微環(huán)境、藥物特性和毒副作用等綜合考慮[5],在癥狀加重或眼表出現(xiàn)癥狀時(shí),應(yīng)考慮是否由局部用藥引起的眼表?yè)p傷,而不應(yīng)一見(jiàn)眼表出現(xiàn)癥狀或癥狀加重,就一味地增加藥物種類或次數(shù)。出現(xiàn)藥物性角膜炎后,應(yīng)停止眼局部用藥,改為全身應(yīng)用,以減輕眼表刺激。眼局部可不用任何眼液、眼膏或僅予不含防腐劑的眼液滴眼,給眼表自我修復(fù)時(shí)間,一般1～3天后即可見(jiàn)到藥物引起的眼表?yè)p傷開(kāi)始自我修復(fù)。

本例患者7年來(lái)反復(fù)發(fā)作,前部炎癥明顯,且已有并發(fā)癥出現(xiàn)。但藥物對(duì)眼表具有一定的毒性的作用,出現(xiàn)類似于本例患者的藥物性角膜炎并不少見(jiàn),本例患者長(zhǎng)期使用各種眼液,眼表對(duì)藥物的耐受力已經(jīng)極差,故入院后立即改變用藥途徑,停用所有眼液、眼膏,局部?jī)H予不含防腐劑的氯化鈉滴眼液(白潤(rùn)潔)或玻璃酸鈉滴眼液(海露)滴眼減少局部用藥對(duì)眼表的刺激,促進(jìn)角膜上皮自我修復(fù)。用藥重點(diǎn)改為全身用藥:頭孢呋辛鈉、地塞米松磷酸鈉注射液靜滴抗炎,同時(shí)中醫(yī)辨證論治及特色治療等減輕地塞米松副作用。本例患者長(zhǎng)期應(yīng)用多種藥物,最終導(dǎo)致藥物性角膜炎,今于我院采取以上治療取得佳效,特此報(bào)道,以供參考。

[1] 曲利軍,浩遲來(lái).中西醫(yī)結(jié)合藥物的眼表毒性[C].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眼科專業(yè)委員會(huì)第十四屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨海峽兩岸眼科學(xué)術(shù)交流會(huì),2015:13-19.

[2] 陳曦,劉美欣.眼用制劑中防腐劑的研究應(yīng)用進(jìn)展[J].天津藥學(xué),2013.25(5):54-59.

[3] 張世元主編.眼科疑難病90例[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.12:43-44.

[4] 葛堅(jiān),王寧利主編.眼科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:305-306.

[5] 葛堅(jiān),王寧利主編.眼科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:209-210.

Case report of professor Li Xiang on treating Drug-induced Keratitis

YUAN Ming-yue1,LI Xiang2,LIU Hong-ji1,LIU Huan1,FAN Hai-mei1,ZHOU Xu-yu1(1.Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.Department of Ophthalmology,The Teaching Hospital of Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610072)

This paper reported and analyzed a case of Drug Keratitis caused by various eye drops and ointments for a long time.

Li Xiang; Drug Keratitis; Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome; Case report

1.610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué);2.610072,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

李翔,E-mail:jeannelxiang@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.021

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