何小鶴，翟怡然

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2016級碩士研究生，河南 鄭州 450002)

·名師高徒·

蔡小平教授治療肝癌經(jīng)驗

何小鶴1，翟怡然2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級碩士研究生，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2016級碩士研究生，河南 鄭州 450002)

蔡小平教授，河南省第二屆名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)腫瘤協(xié)會副會長。原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈上升趨勢。蔡小平教授從事腫瘤臨床工作20余載，治療大量的肝癌患者取得了較好效果，并對中醫(yī)治療肝癌的理論進行了探索和總結(jié)。

蔡小平；中醫(yī)師；肝癌；辨證論治；臨床經(jīng)驗

蔡小平教授，河南省第二屆名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)腫瘤協(xié)會副會長，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作20余載，總結(jié)出了治療原發(fā)性肝癌的經(jīng)驗。原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高的惡性腫瘤，死亡率在所有腫瘤中占第4位[1]。肝癌在我國是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均居前列[2]，且80%的患者發(fā)現(xiàn)時已屬中晚期，由于多數(shù)患者合并肝硬化,并伴有肝功能異常，所以無法接受手術(shù)治療。目前肝癌手術(shù)切除療效最優(yōu)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高；介入治療中晚期肝癌的近期療效較好，但存在難以使腫瘤完全壞死，以及側(cè)支供血和肝功能損害等問題，遠期療效不盡人意。因此，中醫(yī)藥治療肝癌越來越受到重視[3-4]。蔡師從事臨床多年，總結(jié)出了中醫(yī)治療肝癌的一系列經(jīng)驗。

1 辨證分期論治

中醫(yī)學(xué)認為：肝癌的發(fā)生多由飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)，致肝脾受損，氣機阻滯，瘀血內(nèi)停，濕熱邪毒蘊結(jié)，日久漸積而成，病位以肝脾為主，晚期可傷及腎陰，病屬虛實夾雜。該病屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”“黃疸”“肝積”等范疇。蔡師根據(jù)患者手術(shù)前后及放、化療的情況給予分期論治，術(shù)前主要以健脾柔肝為主；術(shù)后主要為防復(fù)發(fā),又要以增強體質(zhì)為目的；化療期間多表現(xiàn)氣陰受損，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為要，兼以化瘀解毒。蔡師將肝癌歸納為肝郁脾虛證，方選逍遙散加減；濕熱內(nèi)蘊證，方選茵陳蒿湯加減；瘀毒內(nèi)蘊證，方選調(diào)營飲加減；肝腎陰虛證，方選一貫煎加減。原發(fā)性肝癌大致分為肝細胞癌和膽管細胞癌，其他分型臨床上少見，根據(jù)分類的不同，選用相應(yīng)的治療藥物加減。肝細胞癌加柴胡、白芍、青皮、木香、吳茱萸等；膽管細胞癌加半夏、竹茹、陳皮、黃連等。伴身黃目黃者，加金錢草、茵陳；胸部竄痛者，加薄荷、香櫞、枳殼、醋延胡索、八月札；脾虛納呆者，加雞內(nèi)金、白術(shù)、砂仁；腹脹甚者，加萊菔子、檳榔、大腹皮；有出血傾向者，加牡丹皮、仙鶴草、茜草。

2 健脾疏肝的治療原則

李佩文教授[5-6]認為：肝癌發(fā)病始于肝氣郁結(jié)，終于脾虛、肝腎陰虛，并指出益氣健脾、疏肝理氣在肝癌的治療中至關(guān)重要。于爾辛教授[7]提出：肝癌的“標(biāo)”在肝，而“本”是脾虛的論點，并認為健脾理氣法可以延長患者生存期、提高患者生存質(zhì)量，并能提高機體的免疫功能。于教授指出健脾理氣法為肝癌的防和治的重要治法，并認為“脾虛”是其主要的病因病機所在。蔡師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗和理論研究，認為疏肝健脾為治療肝癌之要，總結(jié)出了治療肝癌疏肝健脾為主的方子，藥物組成：遼沙參15 g，白術(shù)15 g，川楝子15 g，鱉甲15 g，龜板15 g，半枝蓮12 g，生牡蠣30 g ，甘草6 g，澤瀉15 g，麥冬15 g，生地黃15 g 。方中遼沙參為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂沙參主血積，并有鎮(zhèn)戢肝木之功，與臣藥之白術(shù)、川楝子同用，共奏健脾養(yǎng)陰、行氣疏肝之效，君臣相配，標(biāo)本同治，達到功補兼施的目的；而鱉甲、龜板、生牡蠣、半枝蓮共為佐藥，共奏疏肝行氣、軟堅散結(jié)之效；麥冬、生地黃、 砂仁、澤瀉以滋陰健脾，共為使藥。本方具有“疏肝健脾，攻補兼施，標(biāo)本同治，氣陰雙補”之效。

3 注重解毒散結(jié)

痰毒瘀結(jié)既是肝癌的主要病理表現(xiàn)，又是導(dǎo)致正氣內(nèi)虛的致病因素。關(guān)于肝癌的病因病機，諸多醫(yī)家都有論述。周仲瑛認為：癌毒是導(dǎo)致癌癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)健，癌毒既可直接外來，亦可由臟腑機能失調(diào)而內(nèi)生[8]。癌毒阻滯，病變乖戾，誘生痰濁、瘀血、濕濁、熱毒等多種病理因素[9]，并耗氣傷陰。因此，治療癌癥應(yīng)以“抗癌解毒”為基本大法[10]。蔡師根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗，提出了“瘀陽論、瘀陰論”[11]，認為瘀毒是由于元氣衰敗，不能行血運津，復(fù)因情志、外感、飲食、勞倦等因素，形成頑痰、死血，痰血積久不去，化火成毒所致。并根據(jù)“瘀毒”理論，采用化瘀解毒、軟堅散結(jié)等治法，總結(jié)出了解毒散結(jié)方[12]，藥物組成：全蝎5 g，守宮10 g，三七參10 g，半枝蓮15 g，雞內(nèi)金10 g，廣木香10 g，火硝5 g。方中以全蝎、守宮活血解毒為君；輔以三七、火硝活血化痰，軟堅散結(jié)；佐以半枝蓮、內(nèi)金解毒抗癌，顧護胃氣；使以廣木香理氣和胃，疏暢氣血。諸藥合用，共奏活血解毒、軟堅散結(jié)、扶正抗癌之效。

4 病案舉例

例1 患者，男，59歲，2016年3月31日初診。主訴：脅痛、腹脹1 a，進行性加重6個月?，F(xiàn)癥見：患者神志清，精神差，脅痛，消瘦乏力，腹脹，胸悶氣短，面萎黃，鞏膜輕度黃染，納差，大便干，小便尚可，眠差。經(jīng)某醫(yī)院全面檢查后診斷為“肝癌”，行伽馬刀治療10次，并保肝降酶治療，病灶明顯減少，好轉(zhuǎn)出院。出院后于2016年3月出現(xiàn)咳嗽，給予消炎類藥物運用(具體不詳)，病情好轉(zhuǎn)出院，6個月前患者脅痛加重，咳嗽咳痰甚，黃痰，胸悶氣短，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來門診就診。胸腹部CT檢查：①肝癌伽馬刀術(shù)后；②肝左葉囊腫；③脾臟增大；④少量腹水；⑤右下葉肺感染；⑥右側(cè)胸腔積液；⑦雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌。中醫(yī)診斷：肝積，證屬于肝郁脾虛。治宜疏肝健脾，軟堅散結(jié)。給予中藥湯劑口服，處方：遼沙參15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸12 g，生、熟地黃各15 g，枸杞子15 g，川楝子15 g，鱉甲15 g，甘草6 g，炙紫菀10 g，炙百部10 g，澤瀉20 g，焦三仙各10 g，酸棗仁30 g。10劑，水煎服，1 d 1劑。2016年4月10日二診：精神可，脅痛、乏力、腹脹等癥狀好轉(zhuǎn)，納眠可，二便可。處方：遼沙參15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸12 g，生、熟地黃各15 g，枸杞子15 g，川楝子15 g，鱉甲15 g，甘草6 g，炙紫菀10 g，炙百部10 g，澤瀉20 g，焦三仙各10 g，酸棗仁30 g，全蝎5 g，守宮10 g，三七參10 g，半枝蓮15 g，雞內(nèi)金10 g，廣木香10 g，火硝5 g。20劑，煎服法同上。2016年6月2日三診：上述癥狀消失，繼續(xù)服用湯藥至今，患者未訴不適。

按 患者中年男性，原發(fā)性肝癌肺轉(zhuǎn)移，并伴有消瘦乏力、納差等癥狀，證屬肝郁脾虛，其病機涉及肝、肺、脾、腎等臟腑。方中當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；白術(shù)為后天滋生之要藥，與茯苓通用健脾祛濕，使運化有權(quán)，氣血有源；炙甘草益氣補中，緩肝之急；炙百部、紫菀止咳化痰；澤瀉利水消腫。全方在解毒散結(jié)方的同時重視疏肝健脾，肝氣得舒、胃氣得復(fù)，人之正氣方能抗邪，正氣存內(nèi)，邪不可干。

例2 患者，男，66歲，2016年12月31日初診。主訴：脅痛不適1 a余。癥見：患者神志清，精神差，納差，乏力，睡眠一般，脅區(qū)摯痛不適，口干，大便一般，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯，舌質(zhì)紅或暗紅，時有齒印，舌苔白厚，脈弦數(shù)。2014年3月5日，在醫(yī)院行肝臟腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示：肝細胞癌。隨后在某醫(yī)院行2次介入手術(shù)(術(shù)中用藥不詳)。2014年10月24日，肝臟MRI示：①腰椎脊柱退行性病變，腰椎間盤突出，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟組織腫塊，考慮轉(zhuǎn)移瘤；②左側(cè)肺葉小結(jié)節(jié)影；③肝右葉低密度影；④雙側(cè)頸部多發(fā)扁平淋巴結(jié)；⑤甲狀腺體積增大伴實質(zhì)性彌漫改變，甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，腫瘤標(biāo)志物陰性。2015年1月14日開始出現(xiàn)肝區(qū)隱隱不適，體力下降。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌。中醫(yī)診斷：肝積，證屬瘀毒內(nèi)結(jié)。治宜清肝解毒，祛瘀軟堅。給予調(diào)營飲加減，處方：赤芍18 g，川芎6 g，當(dāng)歸12 g，莪術(shù)15 g，延胡索、檳榔、瞿麥、葶藶子、桑白皮各12 g，丹參20 g，大黃10 g，鱉甲30 g，炮穿山甲6 g。7劑，水煎服，1 d 1劑，分早晚溫服。2015年1月22日二診：患者神志清，精神差，脅區(qū)摯痛不適較前減輕，口干，進食增加，全身乏力，睡眠欠安，大便干，小便量少，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈弦細重取無力。處方：赤芍18 g，川芎6 g，當(dāng)歸12 g，莪術(shù)15 g，延胡索、檳榔、瞿麥、葶藶子、桑白皮各12 g，丹參20 g，大黃10 g，鱉甲30 g，炮穿山甲6 g，焦三仙各10 g，玄參12 g，麥冬15 g。10劑，用法同前。2015年2月10日三診：患者神志清，精神尚可，脅區(qū)摯痛不適較前減輕，進食增加，全身乏力，睡眠欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈弦細。赤芍18 g，川芎6 g，當(dāng)歸12 g，莪術(shù)15 g，延胡索、檳榔、瞿麥、葶藶子、桑白皮各12 g，丹參20 g，大黃10 g，鱉甲30 g，玄參12 g，麥冬15 g，全蝎5 g，壁虎8 g，三七參10 g，廣木香15 g，炮穿山甲6 g，半枝蓮30 g，雞內(nèi)金10 g。20劑，煎服法同前?；颊呖诟伞⒋蟊愀傻劝Y狀好轉(zhuǎn)，正氣漸復(fù)，蔡師在上方基礎(chǔ)上加解毒散結(jié)方以清熱解毒散結(jié)?；颊呖诜兴幹两?，未訴特殊不適。

按 患者老年男性，其病機涉及肝、脾、腎3臟功能失調(diào)，形成氣滯、血瘀、水停腹中。本病的病位在肝脾腎，辨證屬瘀毒內(nèi)結(jié)。方中赤芍、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)活血化瘀，軟堅散結(jié)，延胡索、檳榔、瞿麥、葶藶子、桑白皮淡滲利水，丹參、大黃、鱉甲、炮穿山甲抗癌解毒。全程均以清肝解毒，化瘀軟堅為治療原則，同時顧護正氣。

5 小 結(jié)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，但目前關(guān)于肝癌中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，臨床上多以醫(yī)家的臨證經(jīng)驗劃分證型和處方用藥。蔡師根據(jù)自己多年的經(jīng)驗總結(jié)出了一系列的理論和治療方藥，為中醫(yī)治療原發(fā)性肝癌提供了新的思路。

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(本文承蒙蔡小平教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)08-0039-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.08.18

2017-02-09；

2017-05-18