● 李亞南 許二平 指導:張 磊

張磊從“肝疏泄太過”論治膀胱過度活動癥經(jīng)驗※

● 李亞南1許二平2▲指導:張 磊2

張磊教授根據(jù)膀胱過度活動癥尿急、尿頻的病癥特點以及“肝主疏泄”“肝主小便”理論，認為本病病機為“肝氣疏泄太過、膀胱開闔失度”，可從肝論治，確立了“疏肝抑肝，通利膀胱”的基本治法，并用逍遙散為基礎方加減治療。

膀胱過度活動癥 肝疏泄太過 張磊 肝主疏泄 肝主小便

張磊教授為全國第二批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人指導老師，系國家“十五”攻關(guān)“名老中醫(yī)學術(shù)思想、經(jīng)驗傳承研究”課題研究的名老中醫(yī)之一。張教授學驗俱豐，形成了“動、和、平”的學術(shù)思想，臨床涉及內(nèi)外婦兒各科，尤擅內(nèi)科疑難雜病的診治。筆者有幸侍診數(shù)載，得窺堂奧，現(xiàn)將其治療膀胱過度活動癥的經(jīng)驗介紹如下，以期共饗。

膀胱過度活動癥(Overactive Bladder，OAB)是一種嚴重影響患者生活質(zhì)量的功能障礙性疾病，國際尿控協(xié)會將其定義為尿急伴或不伴急迫性尿失禁，通常有尿頻和夜尿增多而無泌尿系統(tǒng)感染或其他確切病變者［1］。本病是一種發(fā)病率較高且難以根治的泌尿系統(tǒng)疾?。?］，現(xiàn)代醫(yī)學對其病因及發(fā)病機制尚不明確，且缺乏安全有效的治療方法［3］。本病可歸屬中醫(yī)“小便頻數(shù)”“遺尿”“尿失禁”“小便不禁”“淋證”等范疇，歷代醫(yī)家多數(shù)以腎虛濕熱為主要治療依據(jù)［4］。張磊教授運用“肝主疏泄”及“肝主小便”理論，認為該病病機多為“肝疏泄太過”，并應用調(diào)肝法辨證施治，臨床療效顯著。

1 “肝疏泄太過”理論內(nèi)涵

1.1 肝主疏泄 肝主疏泄理論來源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》云:“木曰敷和”，又曰“敷和之紀，木德周行，陽舒陰布，五化宣平”。肝木敷布陽和之氣，使陽氣舒發(fā)而陰氣布散，以舒調(diào)五臟而暢達氣機，可謂肝主疏泄理論的最早依據(jù)［5］。金元時期，朱丹溪始用“疏泄”描述肝的功能，如《格致余論》言:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，并指出“二者皆有相火，而其系上屬于心，……心動則相火亦動，動則精自走”，論述了肝對精液藏泄的重要調(diào)節(jié)作用。明代很多醫(yī)家都提及肝的“疏泄”功能，且多強調(diào)“泄”［6］。清代陳夢雷明確提出“肝主疏泄，故曰散”，并將“疏泄”作為肝的獨立生理功能，而不是與腎或脾進行對舉［7］。新中國成立后，“肝主疏泄”作為肝的基本生理機能被寫進《中醫(yī)基礎理論》教材。其“肝主疏泄”的內(nèi)涵也更加豐富，是指肝氣具有疏通、暢通全身氣機，進而促進精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用［8］，而肝氣調(diào)節(jié)津液的輸布代謝是該理論的一個重要方面。

1.2 肝失疏泄之疏泄太過 肝失疏泄是指肝的疏泄功能失常，包括疏泄太過和疏泄不及。如孫廣仁主編的《中醫(yī)基礎理論》將肝失疏泄概括為兩個方面，一為太過:指肝氣亢逆，臨床表現(xiàn)為急躁易怒、失眠頭痛、面紅目赤，甚則吐血、咯血、昏厥等;二為不及:包括肝氣虛和肝氣郁，前者表現(xiàn)為憂郁膽怯、懈怠乏力、頭暈目眩等，后者表現(xiàn)為悶悶不樂、悲憂欲哭、兩脅脹痛等?？梢?，無論是“疏泄太過”還是“疏泄不及”，都只是強調(diào)氣機紊亂，血氣上逆及情志失常所致的病癥。如此，則會出現(xiàn)“肝主疏泄”生理機能與“肝失疏泄”病理表現(xiàn)的不對應。所以，“肝失疏泄”還應當包含精液藏泄、津液輸布、膽汁分泌排泄和脾胃之氣升降等功能異常。因此，“肝疏泄太過”的具體表現(xiàn)包括兩大方面。一為病機向“上”的癥狀:急躁易怒、失眠頭痛、面紅目赤、昏厥等肝氣逆證，咯血、吐血、鼻衄等血氣逆證，吐酸、嘔吐、呃逆等膽胃氣逆證等;二為病機向“下”的癥狀:遺精、滑精，月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血，腹痛腹瀉、瀉后痛止，尿急尿頻、急迫性尿失禁等。

張教授認為，肝的疏泄功能既能調(diào)暢肺脾腎三臟氣機，又能通利三焦，從而維持水液代謝的相對平衡。肝失疏泄則小便排泄異常，如肝疏泄不及可出現(xiàn)小便閉癃，若肝疏泄太過可表現(xiàn)為尿急、尿頻甚至尿失禁等。正如《香易塘醫(yī)話》所云:“肝為五臟之長而屬木……約略數(shù)之，則有胸腹脹滿……小便淋閉，大便或硬或溏而瀉?！币虼?，臨床之泌尿系統(tǒng)疾病不僅責之于腎，還當推求于肝。而臨證之尿頻、尿急甚至尿失禁等癥，當考慮是否屬“肝疏泄太過”所致。

2 “肝主小便”理論探析

“腎主小便”是我們所熟知的中醫(yī)藏象理論，而“肝主小便”則鮮為人知。因肝與小便關(guān)系極其密切［9］，古代醫(yī)家亦有“肝主小便”之說。早在《靈樞·經(jīng)脈》就有“是肝所生病者，……飧泄狐疝，遺溺閉癃”的經(jīng)典論述;又《難經(jīng)·十六難》曰:“假令得肝脈，……其病四肢滿，閉淋，溲便難，轉(zhuǎn)筋，有是者肝也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者”，而肝主筋，前陰為宗筋所聚，故肝與膀胱通過筋而相互聯(lián)系［10］，且肝足厥陰之脈“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，前陰亦是厥陰肝經(jīng)循行所過。此外，肝與水液的輸布代謝密切相關(guān)。例如張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》言:“木乃水中之生陽，肝主疏泄水液”“肝氣盛而熱，故遺溺也”;尤在涇亦云:“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之而上下也”;明代醫(yī)家薛己在評注《明醫(yī)雜著》時明確提出“肝主小便”。后孫一奎、黃元御、徐忠可等均對此有詳細闡述。如孫一奎《赤水玄珠》云:“又肝主小便，使毒邪從小便中出”，王肯堂言:“蓋肝主小便，因熱甚而自遺也”。清代醫(yī)家吳達對肝腎二臟與小便關(guān)系的描述則更加合理，其在《醫(yī)學求是》中概括為“腎主二便，其職在肝”。肝腎二臟聯(lián)系緊密，腎閉藏，肝疏泄，二者協(xié)調(diào)，則藏泄有度，水氣不?。?1］。且肝腎同源，腎主水，司二陰，故肝也具有主持小便的功能［12］。

張教授強調(diào)不應忽視肝對小便的重要調(diào)節(jié)功能。肝氣暢達，則膀胱開闔有度;肝失疏泄，則膀胱失約而發(fā)為淋閉等。此外，小便疾病與五臟皆相關(guān)。如肺為水之上源，主治節(jié)而通調(diào)水道;脾主運化水液，脾失健運則水濕內(nèi)生而下注膀胱;心為五臟六腑之大主，心神失養(yǎng)則臟腑功能紊亂而小便異常［13］。臨證當謹守病機，各司其屬，或有或無，或虛或?qū)?，不可拘于一端?/p>

3 從“肝疏泄太過”論治膀胱過度活動癥

3.1 病機與辨證依據(jù) 基于膀胱過度活動癥尿急與尿頻的兩大特征，確立了膀胱失約的基本病機。針對病癥特點，張教授認為:①本病以尿急、尿頻、急迫性尿失禁為主，癥狀核心突出為“急”。而肝為將軍之官，其性剛強躁急，故可從肝論治。②西醫(yī)排除了感染及其它確切病變，中醫(yī)認為“濕熱”邪氣等不是主要矛盾。重點是機體生理功能失調(diào)，而肝主疏泄，又主樞機［14］，若糾其“疏泄”之偏，復其沖和條達之能，則膀胱開闔有度，而“水液隨之上下也”。③大多數(shù)OAB患者可被某一環(huán)境誘因誘發(fā)尿急或尿失禁發(fā)作，這種條件反射與癥狀發(fā)作的相關(guān)性［15］，也為“肝疏泄太過”理論提供依據(jù)。因此，確立了“肝氣疏泄太過、膀胱開闔失度”的病機。

其辨證思路如下:①具有典型“肝疏泄太過”癥狀者，包括尿急、白天尿頻、小便次數(shù)十余次至幾十次不等、夜尿增多或急迫性尿失禁，伴胸脅脹悶、少腹脹痛、煩躁易怒、喜太息、頭暈目弦、口苦咽干、夜寐不寧、舌紅苔薄白、脈弦等;②除小便異常外，無明顯兼癥者;③臨床辨為它證而療效不佳者，如辨證屬膀胱濕熱、肺脾氣虛、脾腎陽虛等，應用相應藥物久治無效者。

3.2 遣方用藥經(jīng)驗 根據(jù)上述病機，以疏調(diào)肝氣、通利膀胱為基本治法，張教授常以逍遙散為基礎方，并重視加減及合方。若大便干，則以《傷寒論》脾約證治之，方用逍遙散去白術(shù)加麻子仁丸。原方用白術(shù)者，因“治肝之病，知肝傳脾，當先實脾也”，今大便干，則脾已“實”，故去之;若腹痛大便溏，合痛瀉要方以抑木扶土;如伴小腹拘急者，合用芍藥甘草湯，即加重原方白芍用量，酸以瀉肝而伐其過也;若小腹灼熱刺痛，兼下焦瘀熱，加琥珀、地龍、牛膝、瞿麥以清熱祛瘀通淋;瘀熱不甚者，可取五淋散(當歸、赤芍、赤茯苓、梔子、甘草)之意，加梔子、赤芍等;若伴口瘡、小便赤澀，此為心肝火旺證，合用導赤散清心瀉火，并加桑葉、竹茹、絲瓜絡以清肝通絡;若濕熱蘊結(jié)，輕者合四妙丸，重者合三仁湯，并加車前草、白茅根、赤小豆以清熱利濕;腎陰不足者，用逍遙散合六味地黃丸;腎陽虧虛者，用逍遙散合金匱腎氣丸;若兩脅脹甚、急躁易怒，合四逆散或柴胡疏肝散，并加郁金、青皮等;伴尿失禁者，加桑螵蛸、金櫻子、白果等固精縮尿;若失眠或情志癥狀嚴重者，改用柴胡加龍骨牡蠣湯加減等。張教授臨床用藥靈巧多變，尤擅經(jīng)方時方合用，并強調(diào)醫(yī)者臨證應明了于心，當“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

4 典型病例

李某某，男，23歲，2016年7月18日初診。主訴:尿急、尿頻半年余?，F(xiàn)病史:半年前因吃辣椒過多出現(xiàn)尿急、尿頻，嚴重影響學習、睡眠及日常生活，查尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)、泌尿系彩超以及前列腺檢查等均未發(fā)現(xiàn)異常，西醫(yī)診斷為膀胱過度活動癥，口服托特羅定、奧昔布寧，無明顯療效?？淘\:尿急、尿頻，尿意強烈，無尿痛，白天小便次數(shù)達20余次，夜尿增多，偶有尿失禁現(xiàn)象，伴頭頂刺痛，小腹憋脹，平素性格急躁，學習壓力較大，眠差，納可，大便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細。中醫(yī)診斷:小便頻數(shù)(肝疏泄太過、夾瘀)。治法:抑肝化瘀，通利膀胱。方以逍遙散合芍藥甘草湯加味。藥用:柴胡10g，生白芍15g，當歸10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，薄荷3g(后下)，制香附6g，懷牛膝10g，干地龍10g，琥珀3g (另包沖服)，生甘草6g。10劑，水煎服，每日1劑。

2016年8月17日二診:連續(xù)服上方30劑，小便次數(shù)明顯減少，白天5～7次，夜尿2次，仍睡眠質(zhì)量差，入睡難、多夢，伴頭痛，納可，大便正常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細。治以調(diào)肝安神;方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用:柴胡10g，黃芩10g，清半夏10g，黨參10g，桂枝6g，茯苓10g，大黃2g，郁金10g，膽南星6g，炒神曲10g，生甘草3g。服此方15劑后，睡眠改善，小便基本正常。2個月后隨訪未復發(fā)。

按 患者青年男性，因素性急躁、加之學習緊張，而致肝火偏旺。又因嗜食辛辣，遂成“肝疏泄太過，膀胱失約”之候，癥見尿急、尿頻、小腹憋脹等。病久則瘀血、痰濁內(nèi)生，故見頭頂刺痛、舌暗紅苔白膩等。初診以逍遙散調(diào)肝氣;芍藥甘草湯緩肝急;加香附增強疏肝之功;加懷牛膝活血利水，補益肝腎;地龍味咸性寒，且入肝、膀胱經(jīng)，善清肝熱而利水道;琥珀活血散瘀，利尿通淋，又能“安五臟、定魂魄”。諸藥合用，俾肝之“疏泄”功能正常，則膀胱排泄有度。二診小便次數(shù)已基本正常，仍有失眠頭痛，故遵《內(nèi)經(jīng)》“間者并行”之旨，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，清肝益氣兼以重鎮(zhèn)安神;原方鉛丹現(xiàn)已不用，加郁金活血止痛、行氣解郁，又配伍菖蒲，共奏清心化痰、活血寧神之功;佐以炒神曲顧護胃氣。

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教育部人文社會科學研究規(guī)劃項目(No.12YJAZH171)

▲通訊作者許二平，男，教授，碩士研究生導師。主要從事方劑配伍規(guī)律及臨床應用研究。E－mail:xuerping12281119@126.com

1.河南中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生(450008);2.河南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院(450008)