陳偉民 曹德根

浙江中醫(yī)藥大學(xué)義烏復(fù)元教學(xué)醫(yī)院 浙江 義烏 322000

鮑嚴鐘陽痿辨治六法

陳偉民 曹德根#

浙江中醫(yī)藥大學(xué)義烏復(fù)元教學(xué)醫(yī)院 浙江 義烏 322000

陽痿 辨證論治 鮑嚴鐘

第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師鮑嚴鐘主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)泌尿、男科臨床50余年，學(xué)驗俱豐，備受稱道；尤其擅長診治性功能障礙、前列腺炎、不育癥等疑難雜癥。筆者早年曾跟師侍診兩年，受益匪淺?，F(xiàn)將鮑師治療陽痿常用的六法附案介紹如下，以饗同道。

1 溫陽補腎法

腎者，作強之官，藏精，主生殖發(fā)育?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸罢煞蚨?，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！蹦I精是性欲產(chǎn)生與宗筋活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎陰濡養(yǎng)宗筋，腎陽鼓動勃起，性活動方能正常。而縱欲過度、生活過勞、先天不足導(dǎo)致的腎陽虧虛是陽痿的主要原因，中老年患者多見此種情況。巢元方在其《諸病源候論·虛勞陰痿候》記載：“腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！边@也符合歷代醫(yī)家對陽痿病因病機的看法。除了腎陽虧虛外，腎氣虛弱亦很常見。因為在現(xiàn)代社會，人們處于一種緊張的生活、工作狀態(tài)，經(jīng)常熬夜上班、喜食辛辣、久坐，這些不良習(xí)慣都會使患者傷津耗氣，而腎為氣之根，耗氣過多、過長，必導(dǎo)致腎氣不足。在正常狀態(tài)下腎氣充足則可使氣血灌注陰莖的血脈之中使之勃大且堅。若腎氣不足，不能鼓動氣血的流注，容易使氣血發(fā)生瘀滯，影響陰莖的正常勃起，發(fā)為陽痿。而陽痿的發(fā)生隨年齡的增長而發(fā)病機率增加，在《內(nèi)經(jīng)》中有“年過四十，陰氣自半”的說法，也說明腎氣與男性勃起功能關(guān)系密切。所以，鮑老師認為腎虛火衰、腎氣不足為陽痿的主要病機，治療上首當(dāng)溫補腎陽、補益腎氣。

病案舉例：陳某，男，32歲。2013年6月18日初診。自訴婚后4年未育，素患慢性前列腺炎6年，雖經(jīng)多方診治，但仍常復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為尿頻、時有尿末滴白。近半年來，性功能逐漸下降，精液化驗：數(shù)量＜1ml，活動力30%，A級精子15%，B級精子20%，曾自行服用“澤桂癃爽膠囊”、“桂附地黃丸”等治療月余，尿頻癥狀好轉(zhuǎn)，但性功能未見改善。診見：陽事不舉，伴有早泄，腰酸尿頻，精神欠佳，煩悶焦躁，舌淡紅而潤、苔薄白，脈沉弦而尺弱。前列腺液常規(guī)：卵磷脂小體++，白細胞少許。診為陽痿、不育，屬腎陽不足、命門火衰之證。治以溫腎益精，壯陽助育。予自擬“九子生精興陽方”：雄蠶蛾、茺蔚子、車前子各12g，淫羊藿、山萸肉、枸杞子、菟絲子、覆盆子、女貞子各15g，五味子、蜂房、蛇床子各10g，紅景天、熟地黃各20g，韭菜子8g，公丁香6g。服藥1月后，陽事漸興，精神狀況亦明顯改善，囑繼續(xù)鞏固2個月后陽痿獲愈。精液復(fù)查：數(shù)量2ml，活動力58%，A級精子30%，B級精子32%。半年后相遇，告其妻已懷孕。

2 疏肝解郁法

中醫(yī)學(xué)認為，肝氣條達舒暢，上升適度，氣機舒達，血行流暢，才可保持人體血液貯藏、調(diào)節(jié)的正常功能[1]。宗筋的作用強弱與肝氣的正常疏泄及肝血的旺盛充盈有密切關(guān)系。肝藏血，主疏泄，又主宗筋。肝血在肝氣的疏導(dǎo)下對宗筋的快速充盈是陰莖勃起的物質(zhì)基礎(chǔ)。宗筋的正常功能活動是由肝的正常疏泄和肝的藏血功能共同協(xié)調(diào)下完成的。前陰為宗筋之匯，若情志不遂，郁怒不伸，均可影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝血運行失暢，不能灌注宗筋，即而發(fā)為陽痿。故在臨床上由精神心理因素障礙形成的肝氣郁結(jié)是陽痿發(fā)病的一個重要病機，應(yīng)以疏肝解郁、疏理氣機為主要治法。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來理解，陽痿分為功能性和器質(zhì)性兩大類。隨著人類社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，工作壓力的加大，男性承受著經(jīng)濟、社會、家庭的多重壓力，導(dǎo)致陽痿病人特別是功能性陽痿日漸增多。人類性行為是一種神經(jīng)血管現(xiàn)象，其調(diào)節(jié)部位有以下丘腦為中心的高級中樞，以脊髓交感、副交感神經(jīng)為中心的低級中樞及陰莖局部神經(jīng)調(diào)節(jié)三個途徑。臨床上陽痿除部分由于局部解剖病變，神經(jīng)調(diào)節(jié)通路阻滯外，大多由神經(jīng)功能障礙，即神經(jīng)過程本身功能降低或神經(jīng)活動的過度緊張所透發(fā)的高級中樞病理性失調(diào)或神經(jīng)傳導(dǎo)內(nèi)環(huán)境改變所致。人的精神因素能部分甚至完全抑制性能力，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，引起陽痿。鮑老師認為這些機理均與中醫(yī)肝的疏泄功能有密切關(guān)系，應(yīng)用疏肝解郁法可使患者肝氣條達，氣機暢通，肝血充盈宗筋，從而有效地調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，解除神經(jīng)功能障礙，使陽痿病人恢復(fù)正常性功能。

病案舉例：張某，男，38歲。自訴性欲缺失2年，常有滑精，雖然時能勃起，但不能正常房事，影響雙方感情。平素工作壓力較大，憂郁寡歡，精神不振，神疲乏力，寐差多夢，舌苔薄白，脈弦細。體檢：睪丸體積大小正常，睪丸及附睪無腫塊，無觸痛，無精索靜脈曲張。提睪反射及球海綿體反射存在。前列腺液常規(guī)及細菌培養(yǎng)均正常；性激素六項在正常范圍。中醫(yī)診斷為陽痿，辨證屬憂思過度，肝氣郁結(jié)，宗筋失于條達。治予疏肝解郁，溫養(yǎng)宗筋，益腎通達。予自擬“疏肝解郁振痿方”，藥用：生地、路路通、川牛膝15g，當(dāng)歸、炒白芍、柴胡、炒白術(shù)、川芎、香附、郁金、合歡皮、八月扎各12g，全蝎3g，蜈蚣2條，王不留行10g，同時進行心理疏導(dǎo)。加減服用21劑后，滑精已止。二診時去王不留行，路路通，加用淫羊藿15g，菟絲子12g，紅景天30g，公丁香6g，服藥1個月后性欲已基本正常，再服一月而愈。

3 健脾益氣法

鮑師認為，脾虛氣弱導(dǎo)致陽痿很為常見，治療當(dāng)取陽明太陰。正如《素問·痿論》云“痿疾者，取之陽明”；“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋，陰陽宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長”。陽明多氣多血主潤宗筋，“故陽明虛，則宗筋縱”[2]。元氣根源于先天之精，脾胃為后天之本，脾胃不傷，元氣得以滋養(yǎng)。李東垣獨以脾胃立論，調(diào)脾胃而養(yǎng)精氣。凡虛損勞倦、元氣受損多癥見陽事不用。這是因為，脾主統(tǒng)血，脾統(tǒng)血功能正常，則陰莖血脈灌注充盈。若脾氣虛可致脾不統(tǒng)血，而血溢脈外，停聚陰器，瘀血阻滯，導(dǎo)致陽痿發(fā)生?；蚱⒉唤y(tǒng)血，氣血不足，以致血行無力，瘀血內(nèi)生，阻礙氣血灌注陰莖脈絡(luò)，發(fā)為本病?？梢娖馓搶﹃幥o氣血的流注具有重要意義，所以脾氣虛可致陽痿發(fā)生；而喻小明等臨床實驗也證明，脾氣虛可以降低雄鼠陰莖組織一氧化氮合成酶活性，從而影響其性功能[3]。故曰宗筋以氣血為本，氣血旺盛則宗筋充養(yǎng)，陽事正常；氣血虧虛，筋脈不充，宗筋失潤，發(fā)為筋痿。治療當(dāng)健脾胃、益氣血，從升發(fā)脾胃之陽著手，多能起痿

病案舉例：張某，男，39歲。性功能減退3年，舉而不堅。自訴以前性功能正常，但因原有“胃病”史，3年前發(fā)生過一次胃大出血，住院康復(fù)后便出現(xiàn)性欲明顯減退，伴見納差便溏，消瘦乏力等癥，舌淡、苔少，脈細弱。慕名前來就診，鮑老師辨證診斷為脾虛氣弱型陽痿，治以健脾益氣、興陽啟痿，方用自擬“益氣興陽湯”（即補中益氣湯化裁）：生黃芪30g，熟地20g，黨參、懷山藥各25g，炒白術(shù)、淫羊藿、巴戟天、仙茅、枸杞子、焦山楂、炒麥芽各15g，菟絲子、當(dāng)歸各12g，陳皮、炙升麻各9g，炙甘草6g。上藥連服1月，性功能已有改善，全身虛弱癥狀明顯好轉(zhuǎn)。守方連服3個月，性功能基本恢復(fù)正常。

4 滋陰填精法

對于此類型病人，鮑老師分析：一是由于素體陰虛，腎精不足，或引起相火偏亢；二是患者原先本屬腎陽虧虛，但因久服溫腎壯陽之品，陽盛火妄，煎熬陰液，損傷腎之陰精。他經(jīng)常教導(dǎo)弟子們說，很多陽痿患者在來我處求診之前服用的多是溫陽益腎之品，其中有些患者性功能可以在短時間內(nèi)提高一些，但一旦停藥馬上下降；或長期用藥后，性功能并未能繼續(xù)提高，反而還會下降。因此，在治療過程中應(yīng)遵循“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的原則，在滋陰補腎的基礎(chǔ)上壯陽。不可一見陽痿便投以壯陽之劑。正如《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》所曰：“久而增氣，物化之常也。氣增而久，夭之由也?！闭f明過于溫補，反可耗傷陰精，導(dǎo)致性功能減退。鮑師宗丹溪滋陰學(xué)說，自擬“養(yǎng)陰生精啟痿方”治療陽痿屢能獲效。常用藥物為：生地、熟地、枸杞子、山茱萸、何首烏、五味子、麥冬、黃精、金櫻子、丹皮、丹參、天花粉、龜甲膠、生鱉甲等。臨證靈活加減治療，補益腎精，平衡陰陽，使陽痿得以改善。而對于久治不愈之陽痿，宜先補耗損之陰液，適當(dāng)配伍溫陽之品。對此鮑師重用黃芪以統(tǒng)領(lǐng)諸藥，調(diào)和陰陽；以山茱萸、枸杞子、女貞子、何首烏大補陰液；再配伍溫陽之淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟絲子；用涼血活血之丹參、丹皮，以資陰液、平虛火，使精子勿妄擾精室；加大棗為使藥，緩和諸藥兼入脾經(jīng)。方中雖用補陽之品，但有制約之藥，以致和緩。

病案舉例：陳某，男，45歲。自述無明顯誘因出現(xiàn)勃起困難1年余，無法完成性生活。近半年晨勃次數(shù)逐步減少，現(xiàn)已全無。在當(dāng)?shù)刂委煼脺仃栔缘闹兴?，初治有效，停藥后勃起更加困難，繼續(xù)服用原藥并在各地求治均乏效。來診時目赤顴紅，自述常感口干口燥，乏力易倦，五心煩熱，失眠多夢，偶盜汗，午后有潮熱；食納不佳，大便干，小便黃，舌紅、苔少，脈細數(shù)?；颊咂剿叵彩承晾?，有嗜煙酒習(xí)慣，經(jīng)常熬夜。診斷為陽痿，辨證為肝腎陰虛，治以滋補肝腎、養(yǎng)陰生精，藥用：生黃芪30g，熟地25g，女貞子、枸杞子、車前子、山茱萸、金櫻子各15g，五味子、龜甲膠、菟絲子、淫羊藿各12g，巴戟天、仙茅各9g，大棗6枚?；颊叻?4劑，出現(xiàn)晨勃，繼續(xù)服用20劑，能勃起，能勉強完成性生活。守方3個月，勃起良好，性生活正常。

5 理氣活血法

鮑老師在臨證中常常強調(diào)，人體之陰陽氣血本可相互為用和轉(zhuǎn)化，氣虛日久即見陽虛，陽虛者元氣必傷，臨床上壯陽不兼益氣，則所補之陽猶如浮云不久即失，倘若陽痿治療有效也可能難以持續(xù)，歷代醫(yī)家多用參芪益氣以配伍桂附之品壯陽足見一斑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明：陰莖的勃起程度與陰莖海綿體的充血程度有關(guān)，并證明動脈硬化和血栓形成等因素所致的陰莖部供血不足或受阻是產(chǎn)生陽痿不可忽視的原因，尤其是中老年陽痿患者，多歸屬于血管性陽痿，這與中醫(yī)從氣血入手，理氣活血方法治療陽痿的認識基本一致。鮑師通常采用人參、黃芪大補元氣，當(dāng)歸、丹參、牛膝、雞血藤補血活血行瘀，路路通、橘絡(luò)、地龍理氣活血，疏通宗筋，興陽起痿，諸藥相伍，共奏益氣理氣、補血活血、通絡(luò)治痿之功。同時，他認為興陽起痿應(yīng)以調(diào)治氣血為本，若循規(guī)蹈矩，概予壯陽治腎，專事一味溫補，不僅陽痿難除，反生口干、舌燥等陰傷之變，若不適當(dāng)補益，純以舒肝、活血等法，即便是對癥下藥，痿亦難起。

病案舉例：王某，男，35歲。自述初婚時性生活正常，并育有一子。2年前開始出現(xiàn)早泄，近一年舉而不堅，現(xiàn)已無勃起，常伴頭暈、神疲、心悸等癥，舌稍紫暗，脈沉細澀。首診時陰莖硬度測試為“0”度，血PRL（泌乳素）升高（608min/ml）。診斷為陽痿，辨證為氣血瘀滯，治以益氣補血、活血通絡(luò)。處方：炙黃芪、紅景天、雞血藤各25g，當(dāng)歸、丹參、淫羊藿、路路通各15g，蛇床子、川牛膝各12g，生曬參、地龍各9g，橘絡(luò)、丁香各6g，服藥后1月，夜間陰莖偶有勃起，頭暈、神疲、心悸等癥均減輕。守方再服2月，房事基本正常，血PRL降至正常，陰莖勃起硬度測試為Ⅲ度，3月后隨訪性功能正常。

6 溫化痰濁法

鮑老師對素體脾胃虛弱或縱恣肥膩，嗜酒無度，損傷脾胃，中焦不運，水谷不化的陽痿患者往往從痰濁論治。他認為酒酪傷胃，濕熱中阻，致灼津成痰，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，宗筋失養(yǎng)，日久則陽痿不用。葉天士《臨證指南·陽痿》云：“陽明虛則宗筋縱，蓋胃為水谷之海，納食不佳，精氣必虛，況男子外腎其名為勢。若谷氣不充，欲求其勢之雄壯艱舉，不亦難乎?！敝挝ㄍㄑa陽明而已，故治陽痿痰濁所致者，取陽明化痰濁生精微，先天之精得填，宗筋潤，腎精充足則陽痿可愈[4]。用藥多以二陳湯化痰濁為主，佐以蒼術(shù)、白術(shù)健脾并配以淫羊藿、白芷、公丁香等系溫香通絡(luò)振陽之品，有利于痰濁消除。

病案舉例：施某，男，43歲。患者素嗜煙酒肥膩，半年來陰莖舉而不堅，勉為房事。來診時見；面色萎黃少華，納少便溏，乏力懶言，舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈滑無力。診斷為陽痿，證屬中焦失運、痰濁中阻、宗筋失養(yǎng)所致，治以化痰燥濕健脾。方用自擬“化痰起痿湯”：蒼術(shù)、制半夏各12g，生黃芪、懷山藥、炒苡仁各20g，黨參、炒白術(shù)、淫羊藿各15g，陳皮、白芷各10g，公丁香、砂仁、甘草各6g，服14劑。二診時納少便溏較前明顯好轉(zhuǎn)，陰莖略能勃起，然房事仍不滿意，診脈弦滑，舌淡、苔白膩，繼服上方，加用鹿角霜20g，仙茅12g。前后共服3個月，陽痿及伴隨癥狀消除獲愈。

[1]楊世興．試論《肝生于左》[J]．陜西中醫(yī)，1984，5(3)：2．

[2]清·張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北人民出版社，1974：237

[3]喻小明.脾氣虛對雄性大鼠性功能影響的實驗研究[D].武漢：湖北中醫(yī)學(xué)院,2009.

[4]劉承勇.陽痿當(dāng)從脾胃論治[J].男科醫(yī)學(xué)，2007,11(2)：40.

《百家名醫(yī)臨證經(jīng)驗》出版

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2017-03-14

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