馬德聰 宣仙英 王 璐 張文瑜 嚴(yán) 航

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

淺析《陳素庵婦科補(bǔ)解》論治“經(jīng)水不當(dāng)絕而絕”*

馬德聰 宣仙英 王 璐 張文瑜 嚴(yán) 航

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

《陳素庵婦科補(bǔ)解》開創(chuàng)性地提出經(jīng)水不當(dāng)絕而絕這一疾病名稱，并對(duì)該病的病因病機(jī)、理法方藥進(jìn)行論述，從虛實(shí)兩端進(jìn)行辨證論治。證分血虛、血滯，治以養(yǎng)血和氣為主，注意顧護(hù)脾胃，用藥平和，為臨床治療卵巢早衰提供新的思路。

陳素庵婦科補(bǔ)解 經(jīng)水不當(dāng)絕而絕 卵巢早衰 辨治思路

《陳素庵婦科補(bǔ)解》一書，由1983年上?？萍汲霭嫔缯沓霭?，題：“宋·陳素庵著，明·陳文昭補(bǔ)解?！标愐?，字素庵，南宋時(shí)人，杭州府志記載其治康王（高宗）妃危疾，有奇效，得賜御前羅扇，后人刻木扇以傳，故為木扇陳氏之祖。其后代傳其術(shù)，名醫(yī)輩出，多精于婦科，承前啟后，一脈相承[1]。該書由陳氏后裔十九代孫，明人陳文昭補(bǔ)解。全書含調(diào)經(jīng)門、安胎門、胎前雜癥門、臨產(chǎn)門、產(chǎn)后眾疾門五大門類，下屬各級(jí)條目以方論立綱，條理清晰，思路開闊，附以組方用藥，啟迪后世。

本書開篇即談?wù){(diào)經(jīng)，第四十一篇為“經(jīng)水不當(dāng)絕而絕方論”，論述女子月經(jīng)于“四十左右先期斷絕”，既往談?wù)撀殉苍缢サ闹嗅t(yī)證治，大多根據(jù)其臨床表現(xiàn)，參照“閉經(jīng)”“經(jīng)閉”“不孕”“經(jīng)斷前后諸癥”“血枯”“月水不通”[2]等相關(guān)內(nèi)容，并非十分妥帖，該書明確提出“經(jīng)水不當(dāng)絕而絕”的概念，觀其定義，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中卵巢早衰的概念極為相近，值得深究?，F(xiàn)階段女性群體對(duì)自身健康及生活質(zhì)量的要求在不斷地提高，同時(shí)隨著“二孩”政策的開放，高齡女性有再生育要求者的數(shù)量也大幅增長(zhǎng)，卵巢早衰使這部分女性的需求受到挑戰(zhàn)，應(yīng)引起醫(yī)學(xué)工作者重視。探究書中內(nèi)容，從中醫(yī)學(xué)角度思考卵巢早衰的治療，對(duì)于臨床治療該病有借鑒指導(dǎo)意義。

1 首論早衰，承前啟后

《素問·上古天真論》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！逼咂咛旃锝?，經(jīng)水?dāng)嘟^，為女子正常的生理過程?！端貑栮庩枒?yīng)象大論》中記載：“帝曰：調(diào)此二者奈何？岐伯曰：能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也。年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！边@里最早提到了“早衰”之名，同時(shí)提出了四十歲是早衰的時(shí)間界限[3]。自《內(nèi)經(jīng)》后，至宋歷朝之間，醫(yī)家多以月水不通、血枯、絕產(chǎn)立論，未能盡言早衰，《諸病源候論》雖進(jìn)一步提出“月水不通無子”論，認(rèn)為其屬“風(fēng)寒邪氣客于經(jīng)血”，也未能將其與早衰聯(lián)系起來。陳氏書中論述女子月經(jīng)于“四十左右先期斷絕”，絕指天癸竭之意，女子“四十左右先期斷絕”，較七七之?dāng)?shù)為早，本不當(dāng)絕，在某些病因病機(jī)下，提前進(jìn)入太沖脈衰少，天癸竭的階段，故為早絕。陳氏將本病與“經(jīng)水不通”“經(jīng)水后期”分而論之，認(rèn)為其與后兩者具有不同的表現(xiàn)、病機(jī)及治法，具有開創(chuàng)性及實(shí)用價(jià)值。

2 三因辨證，虛實(shí)為綱

本篇方論中雖未論述病因，但在《調(diào)經(jīng)門》一卷中有詳細(xì)談及。“經(jīng)水不調(diào)，有內(nèi)因，有外因，有內(nèi)外因……風(fēng)寒濕熱乘虛外襲，致成癥瘕痞塊等癥，是為外因。驚恐勞怒，憂郁不解，或恣食生冷炙煿，及一切傷脾之物，以致停痰積飲，浮沫頑痰裹聚瘀血，亦成痞滿積聚諸癥，是屬內(nèi)因。更有始因六淫盛襲，兼受七情郁結(jié)，內(nèi)外交傷?！泵鞔_將病因分為內(nèi)因、外因及內(nèi)外因，強(qiáng)調(diào)了六淫邪氣、飲食起居、情志因素等在發(fā)病中的作用。

陳氏將本病辨為：“若四十左右先期斷絕，非血虛即血滯，不可作血枯，血閉治之?！奔幢静》痔搶?shí)兩端，虛者屬血虛，實(shí)者屬血滯。方論中并未直接言明病機(jī)由來，參貫全書前后，方可一窺端倪。女子一生，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，總不離“氣血”二字。調(diào)經(jīng)總論中提到“女子以血為主”，又言“氣乃為陽，主動(dòng)，血乃為陰，屬靜。陰從陽以升降，血隨氣之流通”，《圣濟(jì)總錄·婦人氣血門》云“婦人純陰，以血為本，以氣為用”。這是對(duì)氣血作用的扼要概述，即血為物質(zhì)基礎(chǔ)，氣乃動(dòng)力之源?！鹅`樞·五音五味》云：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也”。女子自二七之年月經(jīng)來潮后，經(jīng)過數(shù)年消耗，呈血少氣余的狀態(tài)[4]，各經(jīng)之血虧虛到一定程度，沖脈不得灌注，天癸因竭。女子年四十左右經(jīng)水提前斷絕，為本應(yīng)七七之?dāng)?shù)時(shí)出現(xiàn)的“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”提前出現(xiàn)，缺乏血液的灌溉濡養(yǎng)是根本，虛者責(zé)之于血虛，脈道空虛，實(shí)者責(zé)之于氣郁，血行滯澀。虛實(shí)二者常相互錯(cuò)雜，以虛為主。血虛經(jīng)脈隧道不能滑利通暢，因虛致實(shí)，可致氣滯[5]；氣機(jī)不暢，血行滯澀，久結(jié)成瘀，舊血不去，新血不生，因?qū)嵵绿摚芍卵摗?/p>

陳氏講求辨證仔細(xì)，云“其間病之虛實(shí)，脈之浮沉滑澀，飲食之多少，小水之清白黃赤，大便之燥結(jié)溏泄，肌膚肥瘦，尤宜細(xì)查”，本篇中，外癥肌熱，面黃，飲食減少，左寸兩尺澀而細(xì)者為血虛，外癥少腹時(shí)時(shí)微痛，胸脅滿，兩尺沉實(shí)者為血滯。

至于本病不可當(dāng)作血枯、血閉，陳氏提出“飲食日減，肌肉漸消，面黃發(fā)落，甚且潮熱骨蒸，月水經(jīng)年累月不至，名曰血枯”，血枯為經(jīng)水不通的病機(jī)之一，其程度較血虛重，甚至危及生命，“開其郁結(jié)，培其脾胃，使新血漸生，不致有枯閉”“若不急治，便成不救”，屬于因病而致月經(jīng)不調(diào)的范疇，“但治其病，病愈則經(jīng)自來”[6]，經(jīng)水提早斷絕者，可有血虛、血滯的外癥表現(xiàn)，亦有“經(jīng)水早絕而身無病者”，故不可同一而論。

3 通補(bǔ)結(jié)合，養(yǎng)血和氣

陳氏認(rèn)為治療當(dāng)以有余宜通，不足宜補(bǔ)為大法，“通者，去其閉塞滲漬之瘀，使新血不與舊血相搏而致病，補(bǔ)者，開其郁結(jié)，培其脾胃，使新血漸生，不致有枯閉?！币哉{(diào)經(jīng)為主，余者隨癥治之。

具體方法上，陳氏提出以下幾個(gè)方面：其一，調(diào)經(jīng)宜和氣。婦人多氣，有余于氣，氣有余則壅滯不行，血隨氣阻，故以行氣為先，氣為血帥，氣行則血行，不致阻塞不通。用藥多以辛溫行氣為主，血得寒則凝，得溫則行，其辛溫之性，可使“舊血散而新血生”，再者婦人胞門子戶，皆在下焦，易受風(fēng)冷寒濕所傷，非辛溫之藥不能驅(qū)散。其善用香附、肉桂、木香、烏藥等行氣藥，言香附行氣開郁，肉桂逐寒祛瘀，木香順三焦，烏藥利腰膝。其二，用藥不宜過用寒涼、辛熱，是以過猶不及。寒涼藥物可除熱結(jié)，過用則先傷經(jīng)脈，復(fù)阻經(jīng)血。同理，辛溫之劑行血，過用大辛大熱之劑反傷陰血，血熱妄行，“上為吐衄，下為奔敗”。陳氏諄諄告誡之，用藥以中正平和為要[7]，中病即止。其三，顧護(hù)脾胃。脾胃為氣血生化之源，為后天之本，胃氣衰敗則百病難治，胃氣充盈則正氣壯盛。陳氏認(rèn)為血生于至陰，至陰者屬脾，脾胃同屬中焦，胃受納水谷，脾為胃行津液，兩者納運(yùn)相助，升降相因，使氣血得生。脾胃健則飲食進(jìn)，谷氣日隆，陰血自然充足。陳氏在《經(jīng)水不當(dāng)絕而絕方論》最末提到，有經(jīng)水早絕但無外癥之人，此乃胃氣充足之人，然至年老之時(shí)必有崩敗之患，但因年老而胃氣漸衰之故。治療中應(yīng)當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，用藥需謹(jǐn)記勿傷胃氣。其四，以養(yǎng)血為本。經(jīng)水通調(diào)，全賴氣盛血和，經(jīng)水早絕者，治以實(shí)通虛補(bǔ)，但無論虛實(shí)，皆以養(yǎng)血為要。血虛者養(yǎng)血自不必贅述，血滯者源以因虛致實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，若只投理氣之品，攻伐太過，陰血愈虛，且理氣藥多辛溫，有耗傷陰血之弊，需于養(yǎng)血藥中配伍理氣之品，方才符合婦人“血少氣余”的生理狀態(tài)。

本篇中陳氏列出了具體遣方用藥，血虛型，“癥屬不足宜補(bǔ)”，使新血漸生，得以灌注血海，用大調(diào)經(jīng)丸益氣養(yǎng)血為主，輔以行氣開郁，藥用香附，當(dāng)歸，川芎，白芍，生地，白術(shù)，人參，烏藥，肉桂，山藥，丹參，川斷。其中人參、白術(shù)、山藥健脾益氣，培補(bǔ)后天脾胃生化之源，四物湯合川斷、丹參養(yǎng)血調(diào)血，香附、烏藥、肉桂行氣開郁，皆為溫通之品。血滯者，“癥屬有余宜通”，氣暢而得以流行全身，充周四體，去其閉塞滲漬之瘀，以防舊血不去，新血誤行，方用延胡索散，行氣活血與養(yǎng)血補(bǔ)血并舉，藥用延胡索，當(dāng)歸，川芎，赤芍，生地，丹參，紅花，香附，烏藥，艾葉，砂仁，蒲黃。延胡索、砂仁、蒲黃、紅花、丹參行氣化瘀，香附、烏藥順三焦之氣，艾葉通利周身血脈，四物湯補(bǔ)血以固其本。

近年來卵巢早衰的發(fā)病率不斷提高，其病因及發(fā)病機(jī)制并非十分明確，治療上也因而掣肘，激素替代療法雖可改善潮熱盜汗、心情煩躁等癥狀，但不能從根本上恢復(fù)卵巢功能。研究傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，為治療本病提供了一個(gè)新的思路與可能。陳氏開創(chuàng)性地提出經(jīng)水不當(dāng)絕而絕這一概念，從病因、病機(jī)、辨證、方藥方面，論述詳細(xì)，辨證仔細(xì)，內(nèi)容前后貫通，探究本病，應(yīng)跳出本篇，通貫《調(diào)經(jīng)門卷》前后，方可一探究竟。

[1]肖永芝.浙江婦科名醫(yī)世家——木扇陳氏[J].浙江中醫(yī)雜志,1998,33(7)：326-328.

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[4]王洪彬,李曉泓,孫志芳，等.古代醫(yī)籍中女性更年期體質(zhì)初探[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2012,23(3)：718-719.

[5]羅湘姣,尤昭玲.《陳素庵婦科補(bǔ)解》辨治“經(jīng)水不通”淺析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(5)：15-16.

[6]楊威,于崢,劉寨華.《陳素庵婦科補(bǔ)解》診療思想述要[J].中醫(yī)雜志,2012,53(11)：978-980.

[7]張正莉,尤昭玲.《陳素庵婦科補(bǔ)解》調(diào)經(jīng)思想特色淺論[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,13(2)：16-17,36.

2017-02-18

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目調(diào)經(jīng)湯治療卵巢早衰的臨床研究，編號(hào)：2016ZA112；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目育卵湯干預(yù)多囊卵巢綜合征高雄激素狀態(tài)的臨床研究，編號(hào):2016ZQ023