楊佳楠，殷世鵬，王慶勝，陸 航

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000； 2.嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

從真武、豬苓兩湯治水腫看仲景對舉辨證*

楊佳楠1，殷世鵬1，王慶勝1，陸 航2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000； 2.嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100)

水腫是臨床常見病癥，真武、豬苓兩湯治療水腫療效顯著，臨床運(yùn)用廣泛。從仲景對舉辨證思想出發(fā)，以真武湯、豬苓湯為研究對象，系統(tǒng)分析上述方劑治療水腫的運(yùn)用特點(diǎn)及規(guī)律。

真武湯/治療應(yīng)用；豬苓湯/治療應(yīng)用；水腫/中醫(yī)藥療法；對舉辨證；驗(yàn)案

對舉辨證思維在《傷寒雜病論》中的運(yùn)用非常廣泛，也是仲景最擅運(yùn)用的辨證思維方法。對舉辨證是指通過對同一病證或相似病證對舉比較，抓住關(guān)鍵性的癥狀、體征進(jìn)行分析求證，從而確立診斷。運(yùn)用對舉辨證思維方法能夠發(fā)現(xiàn)相似中的不同、相同中的差異，一些表面相似、實(shí)有區(qū)別的問題一經(jīng)比較便豁然涇渭分明。在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中，仲景設(shè)真武、豬苓湯證對舉，辨治少陰水泛證，對舉辨證思維之精細(xì)、方法之靈巧可窺見一斑。

1 水腫與腎陽、腎陰的關(guān)系

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·水熱穴論》[1]曰：“其本在腎，其末在肺，皆積水也?！敝赋龇?、腎兩臟功能失常，水液不能宣化蒸騰是形成水腫的病機(jī)關(guān)鍵。結(jié)合《素問·至真要大論》[1]中“諸濕腫滿，皆屬于脾”的論斷，可以看出水腫與肺、脾、腎的關(guān)系尤為密切。張介賓[2]言：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾?！比弧爸T水皆生于腎”[1]，水腫雖病出多門，但各臟之中以腎為主。張介賓在《景岳全書·雜證謨》[3]中云：“今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入脾而肌肉水腫，傳入肺則氣急喘息。雖分言之而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎?！蹦I者水臟主津液[1]，腎的主水功能主要依靠腎的氣化作用實(shí)現(xiàn)，腎氣是由腎陽蒸化腎陰而成。若腎陽不足，則腎陰不化，腎氣難以生成；若腎陰不足，則腎陽無物可化，亦有礙腎氣的化生；若腎氣不足，氣不化水，水不化氣，膀胱開合失司，則有病重之虞。《素問·水熱穴論》[2]曰：“帝曰：腎何以能聚水而生?。酷唬耗I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”仲景闡釋病證善寒熱、虛實(shí)對舉，在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中列有真武與豬苓湯證對舉。兩者均為水停，水飲內(nèi)停，變動不居，就會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如：水泛上焦，寒水犯肺則咳；水泛中焦，寒水犯胃則嘔；水停下焦，結(jié)于膀胱則小便不利；水飲偏滲于腸，則下利等。上述癥狀在真武、豬苓湯證中均可見到，但兩者不同在于：一為陽虛水濕不化，故有少陰寒化之證；一為陰虛水熱互結(jié)，故有少陰熱化之證。真武湯功在溫陽祛寒以鎮(zhèn)水，豬苓湯擅于滋陰清熱以利水。兩者均在少陰，分屬陰、陽兩端，可見少陰主水而有寒、熱之分。

2 少陰陽虛水泛——真武湯證

李中梓在《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》[3]中言：“水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎本水臟而元陽寓焉。命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水，故水腫之證多屬火衰也?！蹦I陽不足，命門火衰，則腎臟不能化氣行水，脾土難以運(yùn)化制水，導(dǎo)致膀胱氣化失常，開闔不利，水液內(nèi)停，形成水腫。腎陽虛發(fā)展至腎不主水，即為真武湯證。

2.1 方證辨析

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》[4]第316條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”傷寒入少陰之臟，若素體陽虛，或治不得法損傷腎陽，則證候日趨加重，至四五日，邪氣漸深，腎陽日虧，陽虛寒盛，水氣不化，有形之水外則留滯于身體各處，皮膚、肌肉、筋脈失于溫煦，久則經(jīng)氣不暢，出現(xiàn)四肢沉重、疼痛；內(nèi)則陽虛寒滯，臟腑失溫，脾氣不能轉(zhuǎn)輸，出現(xiàn)腹痛；且水飲上干于肺而咳，中干于胃而嘔，內(nèi)漬于腸則下利，停于下焦則小便不利，外而四肢，內(nèi)而臟腑，上、中、下三焦皆受其害。見癥雖多，但總屬腎陽虛衰兼水氣為患。

2.2 方義剖析

真武湯是溫陽利水之代表方。真武又稱“玄武”?！逗鬂h書·王梁傳》[5]曰：“玄武水神之名?！崩钯t注：“玄武，北方之神，龜蛇合體?！饼斏吆闲螌?shí)際上就是水火同體，對機(jī)體而言，水中必有真火方可鼓動其蒸騰氣化，灑陳于五臟六腑，上下相交，不然成一潭死水，生機(jī)全無矣[6]?！夺t(yī)方論·卷三·祛寒之劑》[7]曰：“北方曰幽都，乃陰寒濕濁之地，賴真武之神，運(yùn)用水火以鎮(zhèn)攝之，濁陰方漸得解散……水中之火，是為真火，此火一衰，則腎水泛濫?！币虮痉接袦啬I行水之效，猶如真武之神，可令龍火潛淵，波恬浪息，故而得名。方中附子大熱大辛，為君藥，壯腎中之陽，補(bǔ)命門之火，使水有所主。白術(shù)苦溫，燥濕健脾，使水有所制，與附子同用，還可溫煦以除寒濕；茯苓甘淡性平，健脾利水，擅使水濕從小便而出。此2味同為臣藥，使制水之中有利水之用。生姜宣散，佐附子助陽氣，寓散水于主水之中，合茯苓、白術(shù)以溫中健脾；芍藥活血脈，養(yǎng)陰液，緩攣急，利小便，且溫陽利水藥中佐以酸斂護(hù)陰之品，使水火相濟(jì)，陰陽互根。諸藥合用，溫腎陽以消陰翳，利水道以祛水邪，共奏溫陽利水之效，正如黃元御所言：“附子溫癸水之寒，芍藥清乙木之風(fēng)，生姜降濁而止嘔，苓、術(shù)燥土而泄?jié)褚??！盵8]

2.3 病案舉例

患者，男，35歲，1980年10月13日初診。主訴：身腫伴心慌半年?，F(xiàn)癥：心悸胸悶，周身浮腫，渴欲熱飲，頭暈，泛惡心，舌淡、體大，苔白膩，脈來極緩、一息二至。心電圖檢查示：竇性心動過緩(心率 35次/min)，房室傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷:心源性水腫。中醫(yī)診斷：水腫。中醫(yī)辨證：陽微陰盛，水邪泛濫，痰飲結(jié)聚，痹阻心脈。治宜溫陽利水，宣痹通陽。方用真武湯合枳實(shí)薤白桂枝湯，處方：炮附子8 g，豬苓、茯苓各30 g，炒白芍12 g，焦白術(shù)12 g，全瓜蔞30 g，炒枳實(shí)9 g，薤白頭9 g，桂枝尖8 g，淡干姜6 g，姜半夏9 g，生黃芪30 g。每日1劑，水煎服。服藥3劑，癥狀減輕。繼服5劑，諸癥皆愈，復(fù)查心電圖提示正常心電圖、心率86次/min。[9]

按 本例患者乃心腎陽虛、少陰水氣為患。心陽虛衰，鼓動無力，且水氣上凌于心，痰飲結(jié)聚，痹阻心脈，則心悸胸悶；腎陽虛衰，氣化失司，水液停聚，泛溢肌膚，故周身浮腫；陽虛不能蒸化津液，津不布達(dá)，則渴欲熱飲；清陽不升，則頭暈；痰飲結(jié)聚，則泛惡心；舌淡體大，舌苔白膩，脈來極緩、一息二至為陽微陰盛、水邪泛濫、痰飲結(jié)聚、痹阻心脈之征。給予真武湯溫陽化氣，利水消腫以治本；又合枳實(shí)薤白桂枝湯宣痹通陽，疏鑿脈道以治標(biāo)。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，效果顯著。

3 少陰陰虛水泛——豬苓湯證

沈金鰲在《雜病源流犀燭·腫脹源流》中言:“腎水不足，虛火爍金，小便不生而患腫?！盵10]唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》中言:“腎者水臟，……陰虛不能化水，則小便不利?！盵11]腎陰不足，一方面使腎陽亢而不斂；一方面腎氣化生不足，氣化失職，導(dǎo)致腎主水功能失調(diào)而見水腫。腎陰虛發(fā)展至腎不主水，即為豬苓湯證。

3.1 方證辨析

《傷寒論·少陰病篇》第319條曰：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。[4]”此方證乃腎陰虧虛，陰虛有熱，水熱互結(jié)，膀胱氣化失職，水氣內(nèi)停所致。水氣為患，流動不居，下滲邪熱于大腸則下利，上逆于肺則咳，中犯于胃則嘔，虛火上擾心神則心煩不得眠，正如《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注》所云：“飲熱相摶，上攻則咳，中攻則嘔，下攻則利；熱邪耗津則渴；熱擾于心，故心煩不得眠。”[12]

3.2 方義剖析

方中豬苓氣薄味淡，其性沉降，能直達(dá)少陰而通竅利尿；茯苓健脾滲濕，與豬苓相合為用，是除濕利水之要藥；澤瀉宣泄腎濁；滑石甘寒性滑，善清下焦邪熱而通淋；阿膠滋陰潤燥，既益已傷之陰，又防諸藥滲利重傷陰血。5藥合方，具有利水不傷陰、滋陰不礙邪的作用，可使水去熱清，陰液得復(fù)，自利則止。方有執(zhí)言:“豬苓茯苓，從陽而淡滲。阿膠滑石，滑澤以滋潤。澤瀉咸寒走腎以行水，水行則熱泄，滋潤則渴除?！盵13]

3.3 病案舉例

患者，男，14歲，1973年7月15日初診。主訴：顏面及雙下肢水腫1個月?；颊哂新阅I炎病史。現(xiàn)癥：眼瞼及面部微腫，脛跗俱腫，腰酸體疲，下午兩顴潮紅，小便短少，舌微紅，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)檢查示：清蛋白(++)，紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞(+)。方用豬苓湯，處方：豬苓、茯苓、澤瀉各12 g，滑石24 g，阿膠12 g(烊化)。每日1劑，清水煎服。服藥9劑，癥狀好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)檢查未見異常。停藥7 d后，病又復(fù)發(fā)，尿常規(guī)檢查提示尿蛋白(+)。上方再服6劑，痊愈。隨訪2 a，未有復(fù)發(fā)。[14]

按 本例患者腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生，水熱互結(jié)，水氣內(nèi)停，故見眼瞼及面部微腫、脛跗俱腫；腎陰不足，髓海虧虛，骨骼失養(yǎng)，故腰酸體疲；下午兩顴潮紅、小便短少、舌微紅、脈細(xì)數(shù)均為陰虛水熱互結(jié)之征。豬苓湯方中豬苓為君藥，取其歸腎、膀胱經(jīng)，專以淡滲利水；臣以澤瀉、茯苓之甘淡，益豬苓利水滲濕之力，且澤瀉性寒兼可泄熱，茯苓尚可健脾以助運(yùn)濕；佐入滑石之甘寒，利水、清熱兩彰其功；阿膠甘平，滋陰潤燥。諸藥合用，共奏滋陰清熱利水之效。

4 溫陽、育陰皆可利水

豬苓湯采用育陰利水法，與真武湯之溫陽利水法同屬扶正祛邪之法。水為陰液，得陽而化，火之衰導(dǎo)致水之盛，故臨床上多以溫陽利水為正治之法；相比之下，對育陰利水則存有顧忌，認(rèn)為滋陰有礙濕之弊，利水有傷陰之虞，兩者難以兼顧。因此，在談?wù)撃I主水功能時(shí)，常貴陽而賤陰，忽視腎陰在腎主水中的作用；在治療水腫等水液代謝失常疾病時(shí)亦多用溫陽利水，卻不重視滋陰利水。實(shí)際上，腎陰在維系腎陽和產(chǎn)生腎氣的過程中，作用舉足輕重。腎陰充盛，一來能夠涵養(yǎng)腎陽，使腎陽不亢，從而維系陰陽平衡；二來腎氣化源充足，泉源不竭，能使腎臟更好地發(fā)揮“主水”功能。張錫純在治療水腫病時(shí)善用白芍、阿膠、生地黃、枸杞子等養(yǎng)陰藥，認(rèn)為對于水病、腫脹、二便不利等證，應(yīng)“急急保其真陰為先務(wù)”[15]。

腎陰、腎陽在“腎主水”功能的發(fā)揮中均起著至關(guān)重要的作用，兩者不可偏廢。臨證治療水腫時(shí)，究竟屬于陽虛還是陰虛，當(dāng)求本審因,詳察細(xì)辨，萬不可想當(dāng)然或人云亦云。在《傷寒論·辨少陰病脈證并治》篇中，仲景設(shè)真武湯與豬苓湯證對舉，用意就在于此。

5 對舉辨證

對舉是《傷寒論》寫作體例與辨證方法的重要特征，運(yùn)用廣泛，構(gòu)思精巧。在398段條文中常用陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱、上下、氣血、水火等互相對舉，以闡明、強(qiáng)調(diào)疾病的病機(jī)、證候特征和辨證要點(diǎn)，鑒別疑似，區(qū)別異同，從而明確診斷，掌握各種疾病的證治規(guī)律。由于疾病的范圍廣泛，病機(jī)復(fù)雜，疑似頗多，常難辨真假，類似證中既有一般的，又有難辨的，還有相互關(guān)聯(lián)又相互矛盾的。為了辨真別疑，仲景不但在篇章編排上將外感病歸經(jīng)論治，內(nèi)傷病相疑病證多病合篇，以示區(qū)分；而且通過對舉主證，或脈象變化，或疾病臨床證候表現(xiàn)及發(fā)生先后的比較來明確診斷。劉渡舟老先生言:“作者在寫法上，充分發(fā)揮了虛實(shí)反正，含蓄吐納，參證互明，句深義永的文法和布局，從而把辨證論治方法表達(dá)無遺?！盵16]《傷寒論》中最核心的一個字就是“辨”，對舉辨證論治思維就是這個“辨”的內(nèi)涵之一。對舉辨證思維不僅是中醫(yī)辨證論治體系思維方法的主要組成部分，而且是一種科學(xué)、靈活的思維習(xí)慣與思維方式。這種思維的培養(yǎng)，在每一位中醫(yī)學(xué)者的成長中至關(guān)重要。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)04-0052-03

R222

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.23

殷世鵬，講師，主治醫(yī)師，碩士，358554425@qq.com

2015年度甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中青年科研基金項(xiàng)目(ZQ2015-12)

2016-12-05；

2017-03-20